Londýn hlavním městem evropské kardiologie
Výroční kongres Evropské kardiologické společnosti si vydobyl pozici nejvýznamnější světové kardiologické akce a ani letos toto jeho postavení nic neohrozilo. Do Londýna na něj na přelomu srpna a září přijelo 35 000 účastníků.
Je asi přirozené, že větší pozornost na sebe poutají studie, které přinášejí pozitivní výsledky. Z hlediska medicíny založené na důkazech jsou ale neméně důležité (a někdy i důležitější) studie, které „nevyšly“. Nejen protože vytyčují slepé cesty, ale především kvůli tomu, že chrání pacienty před léčbou, která by je zbytečně zatěžovala. Klinická hodnocení, ve kterých nebyl naplněn primární cílový ukazatel, letos na ESC dominovala těm nejprestižnějším částem programu – a platilo to i pro hned první Hot Line sekci. Ta byla zaměřena na otázku, jak dále zlepšit osud pacientů s infarktem myokardu, respektive s akutním koronárním syndromem.
Studie PRomPT (Pacing Remodeling Prevention Therapy) hodnotila efekt stimulace elektrodou zavedenou přímo do místa ischemické léze v levé komoře. Jejím závěrem je, že tento postup nebrzdí remodelaci levé komory a nezlepšuje funkční parametry myokardu 18 měsíců od příhody.
Podobně se nepotvrdil předpoklad, že by pacienti s infarktem s ST‑elevací profitovali z podávání imunosupresiva cyklosporinu. Ve studii třetí fáze CIRCUS s 800 pacienty byl polovině nemocných před rekanalizací podán cyklosporin intravenózně jako bolus v dávce 2,5 mg/kg, polovina dostala placebo. Aplikace imunosupresiva neměla žádný vliv na složený cílový ukazatel zahrnující celkovou mortalitu, zhoršení srdečního selhání a parametry popisující remodelaci levé komory. V této práci se tak nepodařilo zopakovat dřívější nadějné výsledky menší studie druhé fáze.
Podle studie ALBATROSS pacienti s infarktem myokardu bez srdečního selhání nemají prospěch z přidání antagonistů aldosteronu ke standardní terapii.
Pozitivní zprávy ale zazněly například v sekci věnované aktualizovaným poznatkům z významných studií a registrů. Zde byla zveřejněna například subanalýza již dříve publikované studie IMPROVE‑IT. Ta se týkala jedné z předdefinových podskupin zařazených pacientů – a sice diabetiků. Těch bylo ve studii IMPROVE‑IT 4 933 (27 procent z celkového počtu). Podle recentní subanalýzy z podání ezetimibu profitovali ještě více než nediabetici. V této kohortě ezetimib přidaný ke statinu snížil koncentraci LDL cholesterolu po jednom roce sledování o 1,1 mmol/l, zatímco u nemocných léčených pouze statinem došlo k poklesu o 0,6 mmol/l. Při léčbě ezetimibem pacienti s diabetem vykazovali čtrnáctiprocentní snížení relativního rizika vzniku některé z příhod zahrnutých v primárním cílovém ukazateli. Největší redukce byla zaznamenána u ischemické cévní mozkové příhody (o 39 procent) a infarktu myokardu (o 24 procent). Aby se zabránilo jedné nežádoucí události, je třeba ezetimibem léčit 18 diabetiků (NNT = 18).
Po zasedání ESC se rovněž upevnilo postavení ticagreloru. Studie ATLANTIC‑H24 prokázala, že ticagrelor podaný v rámci přednemocniční péče redukuje výskyt ischemických příhod v období 24 hodin po perkutánní koronární intervenci. „Pracovali jsme s hypotézou, že takto časně podaný ticagrelor nemůže při průměrném času transferu do nemocnice 31 minut zlepšit koronární perfuzi před PCI. Jeho efekt se ale může projevit po PCI,“ řekl hlavní investigátor prof. Gilles Montalescot. Do této randomizované, dvojitě zaslepené studie vstoupilo 1 862 pacientů se STEMI. Složený primární cílový ukazatel sestával z úmrtí, infarktu myokardu, CMP, trombózy ve stentu a nutnosti akutní revaskularizace. Některá z těchto příhod byla 24 hodin po PCI dokumentována u 10,4 % pacientů léčených ticagrelorem a u 13,7 % nemocných v kontrolní skupině. Nebyl přitom zaznamenán rozdíl ve výskytu krvácení.
Podobně jako u akutního koronárního syndromu se také v arytmologii do centra zájmu dostaly i studie, které nepotvrdily přínos hodnocené intervence.
Ke snížení výskytu pozdní rekurence fibrilace síní nevede podání adenosin trifosfátu při izolaci plicních žil – alespoň tak vyzněla studie UNDER‑ATP. Stejně tak po radiofrekvenční ablaci fibrilace síní nebyl prokázán efekt tříměsíčního podávání antiarytmik po výkonu (studie EAST‑ ‑AF – Efficacy of Antiarrhythmic Drugs Short‑Term Use after Catheter Ablation for Atrial Fibrillation) – na výskyt rekurence fibrilace tato terapie neměla vliv.
I v této oblasti ale kongres ESC přinesl dobré zprávy. Patří mezi ně například výsledky studie LEADLESS II, simultánně publikované v časopise New England Journal of Medicine. Ta hodnotila první bezelektrodový kardiostimulátor Nanostim u 526 pacientů. Z českého pohledu je zajímavé, že u vývoje tohoto systému stáli lékaři z Nemocnice Na Homolce a také jej jako první na světě implantovali člověku. Studie LEADLESS II v půlročním sledování prokázala, že Nanostim je „bezpečný a spolehlivý a může sloužit jako alternativa ke standardní stimulaci“, jak řekl hlavní investigátor Vivek Reddy. Ten také zdůraznil snadnost implantace z pohledu intervenčního kardiologa.
Zdroj: Medical Tribune