Linagliptin – nový lék v léčbě diabetu 2. typu

Symposium Boehringer Ingelheim a Eli Lilly na 48. diabetologických dnech v Luhačovicích s názvem „Trajenta – nový DPP4 inhibitor“ se uskutečnilo v pátek 20. dubna 2012 v hlavním sále kongresu. O akci projevilo zájem svou účastí velmi mnoho diabetologů, kteří se chtěli seznámit s novým lékem, rozšiřujícím naše léčebné možnosti. Na první pohled by se mohlo zdát, že linagliptin nepřináší nic mimořádného a že je to jen čtvrtý lék ze skupiny DPP4 inhibitorů, gliptinů, vstupujících do české medicíny. Je tomu však jinak: linagliptin přináší do léčby diabetu skutečně mnoho nového.

Za předsedání prof. MUDr. Terezie Pelikánové, DrSc., a autora tohoto sdělení zazněly na symposiu čtyři přednášky, z nichž jedna byla koncipována jako dvojpřednáška prof. MUDr. Martina Haluzíka, CSc., a prof. MUDr. Zdeňka Rušavého, Ph.D., se vzájemným kladením otázek a společnou diskusí problémů současné diabetologie.

V úvodní přednášce prof. MUDr. Hana Rosolová, DrSc., z Centra preventivní kardiologie II. interní kliniky LF UK v Plzni připomněla, jak komplexní problém léčba diabetu je. Zmínila vysoké kardiovaskulární riziko diabetiků a potřebu toto riziko monitorovat vyšetřováním pacientů, zejména měřením krevního tlaku a vyšetřováním mikroalbuminurie. Mezi nemocnými s DM je tak třeba pravidelně identifikovat nemocné s vysokým rizikem pro aterosklerózu a kardiovaskulární onemocnění. Hovoříme o tzv. kardiovaskulárním a renovaskulárním kontinuu. U konkrétních nemocných pak je možné oddálit selhání ledvin a snížit kardiovaskulární mortalitu a morbiditu.

Prof. Haluzík s prof. Rušavým si ve svém expozé položili několik otázek:

Existuje ideální management pacientů s diabetem 2. typu? Je ochrana beta‑buněk klíčem k léčbě DM2? Je vývoj onemocnění v čase determinován ztrátou inzulinové sekrece? Jak snížit apoptózu beta‑buněk? Může časná léčba inzulinem obnovit funkci beta‑buněk? A může tato léčba ovlivnit inzulinorezistenci?

S položenými otázkami souvisí i rizikovost hypoglykémie u konkrétních pacientů a také určení, jaké mají být bezpečné cílové hodnoty léčby např. u glykovaného hemoglobinu. S výskytem hypoglykémií souvisí i výskyt kardiovaskulárních příhod. Těsná kompenzace je výhodná u podskupiny pacientů s krátkým trváním diabetu, s koncentrací HbA1c do 5,3 % (IFCC), kteří neprodělali infarkt myokardu. Léčbu ovlivňují i další fenomény jako glykemická paměť (tedy důsledná léčba na počátku onemocnění), dále cílový HbA1c a také předpokládaná doba života, věk a přítomnost kardiovaskulárních onemocnění. Pacienty je třeba k léčbě motivovat, edukovat a individualizovat jejich léčbu. Léčit všechny složky metabolického syndromu se vyplatí.

Úvodní přednášky tak upozornily na skutečnost, že léčba diabetiků je v individuálním případě složitá. Vyžaduje přihlížet ke komorbiditám, zejména kardiovaskulárním a renálním. Vždy je pak třeba zvažovat riziko hypoglykémie. Skupina DPP4 inhibitorů se tak jeví jako ideální léčba.

V další přednášce prof. Pelikánová přednesla podrobné informace o linagliptinu. Linagliptin je DPP4 inhibitor s unikátní xantinovou strukturou, vysokou selektivitou a pomalou disociací vazby s DPP4. Většina linagliptinu je vylučována bez metabolizace žlučí a střevem.

Vliv poruchy jaterních funkcí na farmakokinetiku a koncentrace linagliptinu je minimální.

Linagliptin prokázal dlouhodobé snížení HbA1c po dobu 102 týdnů, co se týče bezpečnostního profilu, má srovnatelný výskyt nežádoucích účinků s placebem. Prospektivní, pre‑specifikovaná metaanalýza ukázala, že linagliptin nebyl spojen se zvýšením kardiovaskulárního rizika.

Linagliptin je indikován jako monoterapie u pacientů s nedostatečnou kompenzací diabetu samotnou dietou a tělesným cvičením, u nichž je nevhodný metformin z důvodu nesnášenlivosti či kontraindikace kvůli poruše funkce ledvin. Dále je indikován jako kombinovaná terapie: 1. v kombinaci s metforminem, jestliže samotná dieta a tělesné cvičení spolu s metforminem nepostačují k přiměřené kontrole glykémie; 2. v kombinaci se sulfonylureou a metforminem, jestliže dieta a tělesné cvičení spolu s kombinovanou terapií těmito léčivými přípravky nepostačují k přiměřené kontrole glykémie. Kontraindikace linagliptinu jsou minimální – hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku. Přípravek nesmí také být podáván u pacientů s diabetem 1. typu nebo při léčbě diabetické ketoacidózy.

Na závěr symposia autor tohoto sdělení v přednášce Další krok k cíli (závěry pro praxi) shrnul, v čem je hlavní výhoda linagliptinu. Mohli bychom říci, že jen ve hmotnostní neutralitě a minimálním riziku hypoglykémií, ale hlavní výhodou je možnost podat linagliptin univerzálnímu diabetikovi 2. typu, tedy pacientovi, o němž víme minimum. Nevadí totiž, kdyby byl v renální insuficienci či měl kardiovaskulární postižení, nevadí, pokud má jaterní onemocnění včetně cirhózy, nevadí, je‑li starší či mladší, nevadí, i pokud má vysoké riziko hypoglykémií. Prakticky bez rizika, které přinášejí jiná antidiabetika, lze linagliptin podat prakticky komukoli, tedy i neznámému a laboratorně nevyšetřenému pacientovi, jenž byl v přednášce znázorněn jen siluetou.

Jaké jsou tedy hlavní výhody linagliptinu oproti dalším DPP4?

\\ jednoduché dávkování jednou denně

\\ nevylučuje se ledvinami, dávkování je bez nutnosti úpravy ve vztahu k ledvinným funkcím

\\ vysoká selektivita k DPP4 vs. DPP8 a DPP9

\\ nízké riziko možných interakcí, metabolizuje se v játrech pouze z 10 %

\\ je bez nutnosti monitorace jaterních testů \\ prokázaně nezvyšuje kardiovaskulární riziko

\\ je bez omezení u pacientů s poruchou jaterní funkce

\\ je bez toxicity (kožní léze) v preklinických studiích

\\ možnost indikace trojkombinace metformin + sulfonylurea

\\ dlouhý biologický poločas

Zajímavý výsledek v podobě snížení mikroalbuminurie přinesly preklinické studie. Žádná head‑to‑head studie liangliptinu s jiným DPP4 inhibitorem nebyla provedena. Většina literárních zdrojů hodnotí účinnost DPP4 inhibitorů jako srovnatelnou. U linagliptinu byl pozorován pokles HbA1c 0,5 až 0,8 %, při vyšším výchozím HbA1c až 1,2 procenta.

Připomeňme tedy závěrem tajemnou siluetu diabetika z přednášky, o kterém prakticky nic klinicky a laboratorně nevíme, a přesto máme jistotu, že jeho diabetes je možno bezpečně léčit linagliptinem.

Medical Tribune     Prof. MUDr. Štěpán Svačina, DrSc.,
III. interní klinika 1. LF UK a VFN, Praha

Zdroj: Medical Tribune