Lepší dva v jednom, než jeden a sám

Arteriální hypertenze svou vysokou prevalencí v dospělé populaci v průmyslově vyspělých zemích (20 až 50 %) představuje závažný zdravotní problém. Spolu s kouřením, diabetem, dyslipidémií a obezitou (zejména abdominální) je i jedním z nejzávažnějších rizikových faktorů cévních mozkových příhod, ischemické choroby srdeční a ischemické choroby tepen dolních končetin. Arteriální hypertenze s TK nad 130/85 mm Hg patří současně k diagnostickým kritériím jedné z nejdiskutovanějších civilizačních nemocí, metabolického syndromu, postihujícího více než 30 procent české dospělé populace. Samotná hypertenze v ČR v dospělé populaci ve věku 25 až 64 let se pohybuje okolo 35 %, se zřetelným nárůstem prevalence ve vyšších věkových skupinách.

Optimální krevní tlak jsou hodnoty pod 120/80 mm Hg, normální do 129/84 mm Hg. Za arteriální hypertenzi se označuje opakované zvýšení TK . 140/90 mm Hg naměřené minimálně při dvou různých návštěvách. Vedle této systolicko-diastolické hypertenze je nutno diagnostickou a léčebnou pozornost věnovat i tzv. systolické hypertenzi, definované jako systolický TK . 140 mm Hg a současně diastolický TK < 90 mm Hg. Podle výše TK při prvním měření (bez medikace) rozlišujeme hypertenzi 1. stupně (mírnou) s hodnotami TK 140-159/90-99 mm Hg, hypertenzi 2. stupně (středně závažnou) s TK 160-179/100-109 mm Hg a hypertenzi 3. stupně (závažnou) s hodnotami TK . 180/110 mm Hg. K měření TK se jako zlatý standard stále užívá konvenční rtuťový tonometr s přiměřeně širokou a dlouhou manžetou (při obvodu paže do 33 cm obvyklá manžeta šíře 12 cm, u paže s obvodem 33 až 41 cm manžeta šíře 15 cm a u paže nad 41 cm manžeta šíře 18 cm). Krevní tlak se měří s přesností na 2 mm rtuťového sloupce. Měření se provádějí tři, výsledná hodnota je průměrem z druhého a třetího měření.

Ambulantní monitorování krevního tlaku (AMTK) po dobu 24 nebo 48 hodin je vhodné provádět při zvýšené variabilitě TK, diskrepanci mezi TK v domácích podmínkách a ve zdravotnickém zařízení (fenomén bílého pláště a maskovaná hypertenze - vyšší TK v domácích podmínkách a normální hodnoty TK u lékaře), rezistenci hypertenze k léčbě, podezření na epizody hypotenze (zejména u starších a diabetiků), zvýšení TK v těhotenství a podezření na eklampsii. Nejčastěji se jako normální TK při AMTK udává 24hodinový průměr . 130/80 mm Hg, denní průměr . 135/85 mm Hg a noční průměrný TK . 120/70 mm Hg.

Pravidelné kontrolní vyšetření u stabilizovaných hypertoniků stačí provádět jednou za tři měsíce. U˙komplikovaných nebo nevyrovnaných stavů - na počátku léčby a při změně antihypertenziva - kontrolujeme nemocné častěji (za čtyři až šest týdnů). Naopak u pacientů s nízkým celkovým kardiovaskulárním rizikem, u nichž stačí ke kontrole TK monoterapie, lze stanovit interval mezi jednotlivými návštěvami u lékaře až na šest měsíců.

Terapie hypertoniků

V léčbě hypertenze se používají postupy farmakologické i nefarmakologické v podobě zanechání kouření, snížení BMI, nepožívání alkoholických nápojů apod. Algoritmus zahajování farmakologické léčby u hypertenze ukazuje tabulka.

Léčba hypertoniků spadá hned pod pět lékařských odborností, v zásadě záleží na tom, o jakou hypertenzi jde. Velkou část hypertoniků léčí praktičtí lékaři, ze specialistů pak nefrolog, endokrinolog se zaměřením především na sekundární hypertenzi (ta tvoří zhruba 10 % z celkového počtu hypertenzí), kardiolog cílící na pacienty s hypertenzí a současně jejími komplikacemi a v neposlední řadě internista, který se s ní nejvíce setkává v rámci nosologické jednotky metabolický syndrom. Při léčbě hypertonika je důležité přihlédnout k jeho kardiovaskulárnímu riziku odhadnutém na základě SCORE.

Výběr antihypertenziv se řídí cílem snížit krevní tlak, ale současně i snahou o pozitivní ovlivnění dalších přidružených onemocnění způsobených zvýšeným tlakem s konečnou vizí sníženého kardiovaskulárního rizika jako celku. U˙starších

Dokončení na str. B6
Dokončení ze str. B5

hypertoniků je třeba zahajovat léčbu nižšími dávkami s tím, že není omluvitelné neléčit hypertoniky ve věku nad 80 let, cílem léčby v tomto případě jsou hodnoty TK nižší než 130/80 mm Hg.
Dříve doporučované zahájení léčby hypertenze monoterapií dnes již neplatí. Výsledky studií ukazují, že pouze 10 až 25 % pacientů dosáhne jejím prostřednictvím uspokojivé kontroly hypertenze. Pokud jsou iniciální hodnoty TKS . 160 mm Hg anebo TKD . 100 mm Hg, je dnes standardem, vycházejícím z evropských a národních doporučení pro léčbu hypertenze, léčba kombinační, a to kombinace volná, ale ještě lépe fixní dvou antihypertenziv. Důvodem je skutečnost, že hypertenze s sebou zpravidla nese často subklinická multiorgánová postižení, která kombinace dvou léčiv lépe pokryje. Fixní kombinace antihypertenziv má výhody ve formě nižšího výskytu nežádoucích účinků, a tím zvýšení compliance pacienta. Antihypertenziva zamýšlená pro fixní dvojkombinaci musejí obsahovat přípravky se stejnou dobou účinnosti, tedy nejlépe dlouhodobou tak, aby bylo možné je podávat pouze jedenkrát denně.
Při výběru vhodných antihypertenziv do dvojkombinace je třeba se řídit jejich dobrou tolerancí, musí být prokázáno, že kombinace je účinnější než monoterapie, obě komponenty musejí mít aditivní nebo potenciační účinek, který trvá déle něž 24 hodin, a musejí vykazovat nižší výskyt nežádoucích účinků ve srovnání s monoterapií. Tím jsou jasně předurčeny očekávané výhody kombinační léčby, tedy jednodušší titrace dávky, pohodlnější užívání léku, potenciace nebo synergie účinku, lepší účinek u vybraných subpopulací nemocných a lepší compliance pacienta. Je známo, že u jedné tablety denně je compliance pacientů 65%, se zvyšováním počtu tablet se výrazně snižuje na 50 % u dvou tablet a 45 % u tří tablet denně.
Z výsledků nedávno proběhlých studií, jako byly ACC OMPLISH a A SCOT, vyplynulo, že z možného výčtu antihypertenzních dvojkombinací má nejlepší výsledky kombinace inhibitoru ACE a blokátoru kalciového kanálu, která patří v současné době k nejužívanější kombinaci vůbec. Kromě výborné kontroly krevního tlaku nabízí navíc snižování kardiovaskulární morbidity a mortality. Kombinace inhibitoru ACE a blokátoru kalciových kanálů je vhodná především pro skupiny nemocných s hypertenzí a současně s hypertrofií levé komory, asymptomatickou aterosklerózou, mikroalbuminurií, metabolickým syndromem a diabetes mellitus.
Jednou z možných variant je kombinace amlodipinu a lisinoprilu, u níž kromě výše uvedených byly prokázány i organoprotektivní účinky. Studie HAMLET (Hypertension therapy: Amlodipine and Lisinopril Evaluation Trial) ověřovala účinek monoterapie a současně kombinační léčbu amlodipinu a lisinoprilu.
Studie patřila mezi multicentrické, dvojitě zaslepené, randomizované a probíhala v 17 nemocnicích nebo praxích rodinných lékařů. Zahrnula 195 nemocných s primární hypertenzí, z toho 63 pacientů dostávalo 5 mg amlodipinu, 68 pacientů 10 mg lisinoprilu a 64 pacientů kombinaci obou. Ověřovala účinek na systolický a diastolický krevní tlak, compliance pacientů a bezpečnost a snášenlivost. Z výsledků vyplynula vyšší účinnost kombinační léčby (změna hodnot systolického/ diastolického krevního tlaku na vrcholu dávkovacího schématu dosáhla u amlodipinu 17,9/11,9 mm Hg, u lisinoprilu 20,2/12,2 mm Hg a u kombinace 23,4/13,1 mm Hg; pro sTK p < 0,1), současně i její větší snášenlivost.
Druhou studií zabývající se fixní kombinací těchto dvou přípravků je studie ALFESS (Amlodipin with Lisinopril eFfEcts on blood preSSure). Byla nezaslepená, prospektivní a multicentrická a proběhla v rámci deseti maďarských center. Účastnilo se jí 121 pacientů starších 55 let s primární hypertenzí 1. a 2. stupně, léčených neúspěšně blokátory kalciových kanálů a/nebo inhibitorem ACE . Krevní tlak byl pacientům měřen rtuťovým manometrem a pomocí 24hodinové monitorace, pacienti byli léčeni fixní kombinací lisinopril a amlodipin. Hodnoceny byly účinnost a bezpečnost fixní kombinace. K normalizaci hodnot krevního tlaku došlo u většiny nemocných (během třetí návštěvy se hodnoty TK pohybovaly na 129/80 mm Hg), současně se pacientům i klinicky významně zlepšila kvalita života.
Význam této studie spočívá v tom, že jde o jednu z mála studií hodnotících bezpečnost fixní kombinace. Obě složky mají prokázanou účinnost při prevenci hypertrofie levé komory, renálního poškození a remodelace cévní stěny, jež jsou způsobeny hypertenzí. Působí nejen zmírnění již vzniklého poškození, ale také inhibuje další progresi. Účinnost obou přípravků se potencuje, navíc lisinopril snižuje výskyt amlodipinem indukovaného edému (díky vasodilataci jak na arteriální straně, tak i na straně venózní) a tachykardie a ve většině případů amlodipin pomáhá snižovat výskyt hyperkalémie i suchého kašle, indukovaných lisinoprilem. Kombinanční léčba přináší své nesporné výhody, její užití nastává v případě, že není možné korigovat hodnoty krevního tlaku monoterapií a iniciálně u vysoce rizikových hypertoniků, kde je potřeba dosáhnou cílových hodnot krevního tlaku co nejdříve.

Tabulka:

TK ≥ 180/110 mm Hg opakovaně při jednom vyšetření:
léčba ihned

TK 150-179/95-109 mm Hg opakovaně:
léčbu zahájit do 1 měsíce, při subklinickém orgánovém poškození, manifestním kardiovaskulárním či renálním onemocnění, diabetes mellitus, metabolickém syndromu či SCORE ≥ 5 % ihned

TK 140-149/90-94 mm Hg opakovaně:
s farmakoterapií lze vyčkat 3 měsíce, v případě přetrvávajícího TK ≥ 140/90 mm Hg farmakologická léčba; v případě přítomnosti subklinického orgánového poškození, manifestního kardiovaskulárního anebo renálního onemocnění, SCORE ≥ 5 %, diabetes mellitus nebo metabolického syndromu farmakologickou léčbu zahájit do jednoho měsíce

TK 130-139/85-89 mm Hg opakovaně:
zahájit léčbu do jednoho měsíce v případě přítomnosti subklinického orgánového poškození, manifestního kardiovaskulárního nebo renálního onemocnění, diabetes mellitus, metabolického syndromu a SCORE ≥ 5 %

Zdroj: MEDICAL TRIBUNE