Léky navozená toxická onemocnění jater

Přibývá polymorbidních pacientů, kteří současně užívají různé léčivé přípravky. Jsou‑li zvýšené hodnoty jaterních testů nejasného původu, je nutno vždy myslet na poškození jater, které bylo způsobeno léky.

Medikamentózně‑toxická onemocnění jater

  MUDr. Jan Šperl, CSc.

Hepatotoxicita léčiv představuje velký problém odborný i právní. Dnes všechny doprovodné texty obsahují upozornění na možné poškození jater, za tím ale stojí spíše právní ochrana výrobce než reálné riziko. Výsledkem je stav, kdy pacienti neužívají léky, které nutně potřebují, z obavy z poškození jater. Všichni lékaři předepisující jakékoli léky se tak denně musejí rozhodovat, který přípravek skutečně představuje pro pacienta riziko. Předložený článek je poměrně stručný pro proniknutí do problematiky poškození jater léky a ve čtenářích se snaží spíše vyvolat obavy z hepatotoxicity léčiv, než jim dát praktický návod, který by jim pomohl se v té problematice více zorientovat.

Orientovat se v problematice hepatotoxicity léčiv vyžaduje vstřebat velké množství informací, neboť u každého léku je situace odlišná, alespoň z hlediska četnosti výskytu toxického poškození jater. Dnes rozeznáváme léky obligatorně hepatotoxické, které mohou poškodit játra každému v závislosti na podané dávce, u zdravých jedinců se tak ale stane po překročení maximálních bezpečných dávek a doby podávání. Mezi obligatorně (přímo) hepatotoxické léky patří z antibiotik např. tetracykliny, dále pak paracetamol nebo metotrexát. Druhou skupinou jsou léky fakultativně hepatotoxické, které vyvolají tzv. idiosynkratickou reakci jen u senzitivních jedinců. Stále častěji se však ukazuje, že idiosynkratická reakce je obvykle podmíněna přítomností varianty genu (autor používá starší výraz polymorfismus), která je odpovědná buď za eliminaci daného léčiva alternativní drahou se vznikem toxických produktů, nebo za spuštění imunitní reakce proti příslušnému léku. Projevy hepatotoxicity se objevují rychle po zahájení léčby, aniž by byly překročeny maximální doporučené dávky příslušného léku. Mezi fakultativně hepatotoxické léky patří např. amoxicilin nebo diklofenak. Četnost výskytu toxické reakce po podání fakultativně hepatotoxického léku odpovídá frekvenci výskytu zmíněného variantního genu v populaci. Genetická vyšetření, jejichž výsledek může predikovat nežádoucí účinky, jsou zatím k dispozici jen pro několik léků.

Autor v článku varuje před hepatotoxicitou antibiotik. Zde je potřeba opět specifikovat, tetracyklinům je nutno se u pacientů s jaterními chorobami, je‑li to možné, vyhnout, ale antibiotika penicilinová, cefalosporiny nebo fluorochinolony lze podávat i pacientům s pokročilou cirhózou jater. Zmíněné zjednodušování může mít pro pacienta negativní důsledky, někteří pacienti s nezávažnou chorobou jater jezdí k hepatologovi i pro antibiotikum na angínu, neboť žádný jiný lékař jim ho nepředepíše. Ještě závažnější je situace, kdy se lékaři zdráhají předepsat antibiotika pokročilým cirhotikům. Závažné bakteriální infekce představují druhou nejčastější příčinou úmrtí pacientů s pokročilou jaterní cirhózou a včasné zahájení antibiotické léčby je u cirhotiků nutné. Profylaxe norfloxacinem snižuje u pacientů s ascitem riziko rozvoje spontánní bakteriální peritonitidy a zlepšuje jejich přežití. Na druhou stranu autor nezmínil závažnou komplikaci, kdy dekompenzaci jaterní cirhózy prohlubují i léky ovlivňující krevní oběh nevyvolávající toxické poškození jater. Podávání diuretik či antihypertenziv se musí u cirhotika včas redukovat nebo vysadit, jinak tyto léky dále snižují cirkulující volum a prohlubují hyperkinetickou cirkulaci, zhoršují prokrvení jater i ledvin, což rezultuje v rozvoj hepatorenálního syndromu, či dokonce v rozvoj akutního selhání jater nasedajícího na selhání chronické.

V otázce transplantací jater pro akutní selhání na podkladě lékové toxicity je situace v České republice odlišná oproti Německu nebo Spojeným státům americkým, kde intoxikace paracetamolem je na předním místě mezi indikacemi transplantace pro akutní selhání jater. V naší zemi převažují nad intoxikací paracetamolem jako indikací k transplantaci jater fulminantně probíhající virové hepatitidy. Zásadní změna nenastala ani po uvolnění paracetamolu do volného prodeje. Důvodem je podle mého názoru skutečnost, že dostupná jsou pouze malá balení mající vzhled léku, což u laiků budí respekt. Například v USA si lze zakoupit i balení obsahující stovky barevných kapslí paracetamolu přitahujících svým vzhledem. Více pozornosti autora by si jistě zasloužila problematika léků, které patří mezi nejvíce předepisované, jako jsou statiny, antihypertenziva, nesteroidní antirevmatika či metotrexát.

Závěrem je nutno zdůraznit, že každý lékař předepisující léky na sebe bere určité riziko, že podání léků povede k toxickému poškození jater, a toto riziko lze pro lékaře snížit na nulu pouze nepředepsáním léku. To ovšem není postup, který by pomohl pacientovi. Racionálním řešením je pouze dobrá informovanost a spolupráce. Každý lékař by měl být podrobně seznámen s možnými nežádoucími účinky léčiv často předepisovaných v jeho oboru včetně rizika poškození jater. Neobvyklé a vysoce rizikové situace je pak namístě konzultovat s hepatologem nebo klinickým farmakologem.

LITERATURA

1. Červinková Z, Šperl J. Toxické poškození jater. Ehrmann J, Hůlek P. Hepatologie. 1. vyd. Praha: Grada, 2010; 365–372.

2. Trunečka P, Froněk J, Janoušek L, et al. Prvních 1 000 transplantací jater v IKEM. Gastroent Hepatol 2013; 67: 399–406.

3. Kullak‑Ublick GA, Andrade RJ, Merz M, et al. Drug‑induced liver injury: recent advances in diagnosis and risk assessment. Gut 2017 Mar 23. pii: gutjnl‑2016‑313369. doi: 10.1136/gutjnl‑2016‑313369. [Epub ahead of print].

4. Roth AD, Lee MY. Idiosyncratic Drug‑Induced Liver Injury (IDILI): Potential Mechanisms and Predictive Assays. Biomed Res Int 2017; 2017: 9176937. doi: 10.1155/2017/9176937. Epub 2017 Jan 4.

5. Ortega‑Alonso A, Stephens C, Lucena MI, et al. Case Characterization, Clinical Features and Risk Factors in Drug‑Induced Liver Injury. Int J Mol Sci 2016; 17(5). pii: E714. doi: 10.3390/ijms17050714.

Zdroj: MT