Lékové interakce – hlavním zdrojem informací je stále pacient

Rozšíření generických léků v klinické praxi sice pomáhá snižovat výdaje v lékové oblasti, ale přináší s sebou i negativní důsledek v podobě zvýšeného rizika lékových interakcí. Pohled na tuto problematiku z různých úhlů pohledu přinesl před časem i seminář na půdě Poslanecké sněmovny Parlamentu ČR.

Účastníci z řad poskytovatelů a regulátorů zdravotní péče, zástupců farmaceutického průmyslu i profesní komory lékárníků se shodli na tom, že lékových interakcí či duplicitní preskripce bude s ohledem na množství generických léčiv a množství dostupných informací z klinických studií přibývat, ale čeští zdravotníci nemají v tomto okamžiku v rukou žádný účinný nástroj pro jejich eliminaci. Situaci je však třeba řešit v zájmu ochrany zdraví pacientů i dosažení ekonomických úspor. Většina se také shodla na tom, že nejdůslednějším opatřením při řešení celé této problematiky je povinné zavedení elektronické preskripce. Podchytit interakce a duplicity by umožnil lékový záznam pacienta, do kterého by pak mohli nahlížet praktičtí lékaři i specialisté. Zvolit nějaké překlenovací řešení, nebo čekat až do roku 2018, kdy bude elektronický recept povinný? Hledat vlastní řešení postavená na větší spoluúčasti pacientů, nebo umožnit nahlížení do lékových záznamů alespoň praktickým lékařům? I to byly otázky, jež přednášející a diskutující řešili.

Úvod do problematiky a několik čísel o lékových interakcích

Úvodu semináře se ujal PharmDr. Josef Suchopár ze společnosti Infopharm, který připomněl, že počet publikovaných informací o možných interakcích je tak obrovský, že není v lidských silách je sledovat. „Každý měsíc se objeví více než tisíc publikovaných prací na toto téma. V České republice je více než pět tisíc kombinací, které jsou považovány za kontraindikované, což přímo vylučuje, aby si je člověk pamatoval,“ uvedl dr. Suchopár.

Výsledkem interakce může být zvýšení nebo snížení účinku. Snížení účinku na sobě pacient většinou nepozoruje a projeví se spíše v dlouhodobém horizontu, zatímco zvýšení účinku je často velmi dramatické a může u některých pacientů vyvolat poškození zdraví až smrt. Dalším nebezpečím kombinace léků je změna účinku, kdy se u léčiva objeví efekty, které by se za jiných okolností neprojevily, například provokace epileptického záchvatu. Lékové interakce lze rozdělit podle závažnosti od nezávažných až po život ohrožující, případně rizika klasifikovat na stupnici 1 až 6, kdy stupeň šest je považován za nejzávažnější interakci. Kromě interakcí negativních musíme zmínit i interakce žádoucí, využitelné v kombinované terapii, kdy stejného (například analgetického) efektu můžeme dosáhnout i s nižší dávkou léčivých přípravků v kombinaci.

Dr. Suchopár se zabýval i způsobem vzniku lékových interakcí. „Přibližně u dvou promile za všech preskripcí dochází k předepsání nebo vydání jiného léku, než bylo zamýšleno. Za touto chybou jednoznačně stojí lidský faktor. Dalších téměř 15 procent jsou preskripce s problémem. Hlavní skupinou těchto preskripcí jsou lékové interakce, tvořící celkem 46 procent, u čtyř procent se jedná o duplicity a multiplicity, k ostatním chybám přispívá například nevhodné dávkování, kontraindikace podání nebo předepsání nevhodného léku v těhotenství či během kojení.“ Příčinou vzniku interakcí a duplicit je buď izolovaná preskripce přípravku několika lékaři ve stejné či jiné odbornosti, nebo koupě volně prodejného léku v lékárně samotným pacientem.

Dr. Suchopár odhaduje, že v České republice by mohlo být téměř 40 000 pacientů hospitalizováno na základě lékových interakcí; nelze vyloučit ani případná úmrtí, což je daň za používání účinných léčiv. „Existují databázové preskripční, dispenzační a expertní systémy, které data o interakcích zpracovávají, ale bohužel v odhalování vážných interakcí nejsou vždy stoprocentní a také se od sebe velmi významně liší,“ řekl na závěr své prezentace PharmDr. Josef Suchopár.

Řešení lékových interakcí na základě podnětu pacienta

Mgr. Jakub Dvořáček, ředitel AIFP, zhodnotil data z poradny Znám své léky, která by mohla fungovat jako jeden z možných nástrojů při odhalování lékových interakcí. Anonymní a bezplatná poradna na stránkách Asociace inovativního farmaceutického průmyslu vznikla podle slov Mgr. Dvořáčka na základě poptávky veřejnosti a pacientských organizací a svoji činnost zahájila jako pilotní projekt v červnu roku 2014. Do konce roku 2014 přišlo do poradny 19 680 dotazů, z nichž 35 procent obsahovalo lékové interakce. Zásadních interakcí stupně 4 až 6 bylo mezi dotazy deset procent. Duplicity se vyskytovaly také v deseti procentech položených dotazů. Systém využívá databázi společnosti Infopharm a kromě informace o kombinaci léků obdrží pacient i varování ohledně některých potravin, nápojů a koření. Ke spolupráci s poradnou byli přizváni i studenti FaF UK v Hradci Králové, kteří mají nad elektronickým výstupem ze systému odborný dohled. Zvlášť závažné interakce jsou ještě konzultovány s odborníkem.

MUDr. Michal Prokeš ze společnost Infopharm pak na základě dat získaných půlročním provozem poradny Znám své léky detailně rozebral počty interakcí a duplicit v jednotlivých skupinách léčiv. Nejvíce interakcí vzniklo ve skupině léčiv kardiovaskulárního systému, celkem 6 123, z toho v šesti případech se jednalo o interakci 6. stupně. Tato léčiva interagovala hlavně s dalšími léčivými přípravky ze stejné skupiny, dále s léčivy ovlivňujícími trávicí trakt a metabolismus a léky ovlivňujícími krev a krvetvorné orgány. Ve skupině léčiv kardiovaskulárního systému bylo i nejvíce duplicit, celkem 837. Duplicity se nejčastěji objevovaly v ATC skupině C09, tedy látek ovlivňujících renin‑angiotensinový systém, a to proto, jak uvedl dr. Prokeš, že v této skupině existuje pod různými názvy nejvíce léčivých přípravků se stejnou účinnou látkou. Co se týká největšího výskytu interakcí 6. stupně, ten byl zaznamenán ve skupině léčiv muskuloskeletárního systému. Varování před potravinami, nápoji a rostlinnými přípravky se týkalo 33 752 případů, na prvním místě figurovala třezalka před alkoholem a grapefruitovou šťávou.

Připomeňme, že podle kvalifikovaného odhadu odborníků užívá průměrný český pacient najednou 4–6 léků předepsaných ošetřujícím lékařem. Stejný pacient si pak podle vlastního uvážení kupuje v lékárně i několik volně prodejných léků, popřípadě potravních doplňků, a vůbec nezvažuje další možné interakce s potravinami, nápoji apod. Z dat zdravotních pojišťoven však vyplývá, že výjimkami nejsou ani pacienti užívající najednou až 15 léků.

Lékové interakce mohou mít vliv i na výši stanovené úhrady léku

PharmDr. Alena Tomášková, ředitelka Odboru farmacie Ministerstva zdravotnictví, připomněla, že při stanovování výše úhrady po uvedení nového léku na trh se kromě celé řady dalších kritérií posuzují i možné závažné nežádoucí lékové interakce ovlivňující bezpečnost terapie. „Léčivé přípravky, které prokáží nižší riziko výskytu závažných nežádoucích lékových interakcí, mohou být ve správním řízení označeny jako přípravky s vyšší bezpečností a může jim být přiznána bonifikace za bezpečnost, to znamená zvýšení základní úhrady, případně status vysoce inovativního léčivého přípravku. V praxi však není tato možnost příliš využívána,“ řekla dr. Tomášková.

Dr. Tomášková zmínila i nadužívání léků, a to jak v ambulantní, tak i v lůžkové sféře. Z informací pracovišť klinické farmacie vyplývá, že třicet až čtyřicet procent hospitalizovaných pacientů vyžaduje během hospitalizace kontrolu nebo přehodnocení medikace klinickým farmaceutem. Dohled nad farmakoterapií spadá plně do kompetence klinických farmaceutů a je to další způsob, jak lékovým interakcím v nemocničních zařízeních předcházet. V terénu je pak nutné, aby lékaři důsledně zjišťovali lékovou anamnézu a informovali se i o užívaných potravních doplňcích, a to především u rizikových pacientů, tedy u seniorů, polymorbidních nemocných a pacientů užívajících riziková léčiva.

Elektronická preskripce funguje, ale zapojení lékařů je malé

PharmDr. Blahuta, ředitel SÚKL, připomněl, že elektronická preskripce je v ČR legislativně zakotvena od 1. 1. 2009, tedy více než šest let. „K dnešnímu dni bylo elektronicky vystaveno přibližně 2 200 000 eReceptů, což je vzhledem k množství listinných receptů malé číslo.“ Od začátku fungování alespoň jednou elektronický recept předepsalo 1 502 lékařů, alespoň jeden výdej proběhl v 1 490 lékárnách. Zapojení lékařů je průřezové, předpisy chodí jak z malých praxí praktických lékařů, tak z ambulancí specialistů i velkých nemocnic.

Využívání elektronického receptu svazuje platná legislativa, aktuální podoba elektronického receptu ji kopíruje. Chybějí však komponenty, které by přinášely pacientům, zdravotníkům a pojišťovnám větší míru komfortu. Za klíčový považuje dr. Blahuta lékový záznam pacienta, umožňující předepisujícím a vydávajícím zdravotníkům nahlížet do lékové historie pacienta. Další nadstavbou by mělo být například doručení elektronické průvodky přímo pacientovi pomocí e‑mailu, SMS zprávou nebo aplikací do jeho mobilního zařízení, pro ambulantní lékaře možnost nahlédnout do lékových záznamů bez ohledu na jejich software a lékárníkům možnost dávkového exportu receptů zdravotní pojišťovně. Významný je i potenciál úspor. „Aby bylo možné realizovat nadstavbové funkce, je třeba silné politické a veřejné podpory elektronického zdravotnictví,“ poznamenal na závěr dr. Blahuta.

Zdroj: Medical Tribune