Lékaři se mají při preskripci řídit svědomím, nikoli komerčními hledisky

Negativní či pozitivní listy nemocnic mohou mít pro lékaře pouze doporučující charakter, zaměstnavatel jim nemůže v rámci úspor přikázat, jaké léky mají pacientům dávat. Na XVIII. česko‑slovenských dialozích o bolesti to 20. října ve Zlíně uvedl v přednášce na téma Odpovědnost lékaře při poskytování zdravotních služeb Mgr. Igor Pieš z advokátní kanceláře Kastner & Pieš, která se specializuje zejména na právní regulaci farmaceutického průmyslu a zdravotnické právo. Zmínil se také o pravidlech spolupráce lékařů s farmaceutickým průmyslem, kterou zákon umožňuje za dodržení přesně daných pravidel. Také asociace sdružující farmaceutické firmy vymezují pravidla takové spolupráce např. v etických kodexech, etické chování lékařů hlídá i Česká lékařská komora.

Lékaři mají ze zákona odpovědnost za výkon svého povolání, na druhé straně existují subjekty, jako jsou nemocnice, které jim říkají, jak mají léčit, a potenciálně tak zasahují do možné odpovědnosti lékařů, k čemuž by podle Pieše nemělo docházet. Ve své přednášce dal lékařům návod, jak se v takové situaci chovat.

Princip odpovědnosti

Aby lékař byl odpovědný za škodu nebo újmu, musejí být přítomny čtyři aspekty: protiprávní jednání, újma či škoda, příčinná souvislost mezi protiprávním jednáním a škodou a pak zavinění, které spočívá v úmyslu či nedbalosti. Pouze pokud jsou tyto podmínky naplněny, je lékař za škodu odpovědný.

Co se týká protiprávního jednání, pravidla pro jednání po právu stanovují zákony, například zákon o poskytování zdravotních služeb, o veřejném zdravotním pojištění nebo o regulaci reklamy. Další pravidla jsou stanovena odbornými lékařskými společnostmi, které spoludefinují postup lege artis, případně má lékař povinnosti, které stanovuje třetí strana, typicky samosprávná organizace, jako je Česká lékařská komora, která má svá vlastní pravidla, jimiž se lékaři musejí řídit. Pravidla pro plnění povinností v rámci pracovněprávního vztahu může stanovit i zaměstnavatel v rámci svých vnitřních předpisů. Tyto povinnosti by se ovšem neměly týkat léčebných postupů, ale pouze vnitřní organizace práce. „Vnitřní pokyny zaměstnavatele nemohou být v rozporu s tím, co stanovuje zákon, postupy lege artis nebo pravidly ČLK,“ zdůraznil Pieš.

Odpovědnost v českém právu prošla vývojem. Do roku 2014 existoval § 421a, který říkal, že pokud osoba použije nějaký přístroj či jinou věc a škoda nastane v důsledku povahy této věci, nemůže se osoba odpovědnosti zprostit. To se vztahovalo i na poskytování zdravotních služeb. Podle nového občanského zákoníku došlo ke změně a poskytovatel zdravotní péče je odpovědný pouze v případě, že věc je vadná, např. když není správně vyrobena.

Objektivní možnosti poskytování zdravotních služeb

Občanský zákoník stanovuje obecné podmínky a povinnosti – pokud dojde k porušení povinnosti, musí škůdce nahradit újmu tomu, komu škodu způsobil. Kvalifikované osoby, které mají nějakou zvláštní znalost či dovednost, což jsou typicky lékaři, musejí jednat v souladu s tím, jaká je jejich zvláštní schopnost. Lékař tedy musí léčit tak, jaký je standard lékařské praxe. Tento standard je stanoven například v pravidlech lege artis, tzn. pravidlech náležité odborné úrovně. Zákon o zdravotních službách v § 4 odst. 5 říká, že náležitou odbornou úrovní se rozumí poskytování zdravotních služeb podle pravidel vědy a uznávaných medicínských postupů, při respektování individuality pacienta, s ohledem na konkrétní podmínky a objektivní možnosti. Pojem objektivní možnosti je nezbytné interpretovat, přičemž konkrétní výklad tohoto ustanovení se bude lišit v případě akutního zásahu na jedné straně a v případě dlouhodobé léčby na straně druhé. Těžko chtít po lékaři, když mu přivezou pacienta po autonehodě, aby mu podal lék, který zrovna dané zdravotnické zařízení nemá. Pro dlouhodobou léčbu je ale standard jiný, lékař by měl vybírat z těch léků, které jsou v ČR registrovány a jsou na trhu dostupné. Držitelé rozhodnutí o registraci musejí zajistit dostupnost registrovaných léčivých přípravků pro potřeby pacientů v ČR. Lékař může zvolit levnější ze dvou přípravků pouze v případě, že se používají při stejné terapeutické indikaci. To je podle Pieše legitimní praxe, jako zaměstnanci mají lékaři povinnost postupovat hospodárně. „Ale určitě to není v pořádku za situace, kdy lékař má dva léčivé přípravky, z nich jeden je vhodnější, ale lékař by vybral ten méně vhodný, protože je levnější,“ zdůraznil.

Základním principem českého zdravotnictví není léčba nejlevnější, ale nejlepší. V roce 2013 se Ústavní soud zastal pacientů, jimž zdravotnická zařízení odmítla léčbu s odkazem, že jim ji zdravotní pojišťovny neproplatí. „Pokud by zdravotnické zařízení vyčerpalo rozpočet a jedná se o akutní případ, kdy pacient léčbu potřebuje, pak ji musí dostat. Centrem všeho je pacient a nejlepší péče o něj, nikoli to, jestli je vyčerpaný rozpočet nemocnice,“ řekl právník.

Lékařská etika

Důležitý je i etický aspekt poskytování zdravotních služeb. Podle zákona o zdravotních službách je lékař povinen řídit se etickými principy a podle zákona o ČLK má každý člen komory povinnost vykonávat své povolání odborně, v souladu s jeho etikou a způsobem stanoveným zákony. Etická pravidla jsou uvedena např. v etickém kodexu ČLK, který říká, že lékař je povinen být za všech okolností ve svých profesionálních rozhodnutích nezávislý. V rámci své odborné způsobilosti a kompetence má svobodně volit a provádět ty úkony, které pro nemocného považuje za nejvýhodnější.

Pokud lékař doporučuje ve své léčebné praxi léčivé přípravky nebo zdravotnické prostředky, nesmí se řídit komerčními hledisky, ale výhradně svým svědomím a prospěchem pacienta,“ shrnul právník.

Lékaři mají zákonné povinnosti; pokud jim někdo říká, aby je porušili tím, že je jim zakazováno předepisovat to, co je pro pacienta nejlepší, je to elementárně špatně. Pokyny zaměstnavatele, například kdy má být lékař na pracovišti, jsou legitimní. Zaměstnavatel se však nesmí dostat do rozporu s právními předpisy, ani s těmi, které na základě zákona vydává ČLK. „Pokud by vnitřní předpis zasahoval do nějakých jiných zákonem stanovených pravidel, byl by neplatný,“ uvedl I. Pieš.

Ovlivňování preskripce zaměstnavatelem

Nemocnice nemůže lékaři říkat, co má konkrétně předepisovat, protože by se tím mohla dopustit porušení zákona o regulaci reklamy, za což jí hrozí pokuta až v řádech milionů korun. Reklama na léčivé přípravky je široký pojem, zahrnuje veškeré jednání, které směřuje k podpoře preskripce. Pokud někdo lékaři řekne, aby předepisoval určité léčivé přípravky, podporuje preskripci takových přípravků a provádí reklamu léčivých přípravků.

Pokud je nějaký konkrétní léčivý přípravek dostupný a jeho předepsání je pro pacienta žádoucí, má lékař zákonnou povinnost ho předepsat, je-li to v souladu s jeho svědomím. Rozhodně nemůže být nucen nějakou třetí stranou k tomu, aby předepisoval určitý léčivý přípravek jenom proto, že zdravotnické zařízení tím splní svoji povinnost například vůči pojišťovně.

Zdravotnické zařízení má vlastní povinnosti a vlastní odpovědnost. Za jejich plnění je odpovědný statutární orgán, který musí jednat v souladu se zákony a s pravidly, jež má ve statutu, a se zájmy akcionářů, společníků či zřizovatelů. Tato odpovědnost nemůže být přenášena na lékaře, jejich primárním úkolem je léčba pacientů a nikoli zajištění zisku.

Zákon na to myslí a zdravotnickému zařízení výslovně stanoví povinnost, že má vytvořit podmínky a opatření k zajištění uplatňování práv a povinností pacientů a dalších oprávněných osob. Zdravotnické zařízení musí vytvářet lékařům optimální podmínky k tomu, aby mohli vykonávat činnost, pro kterou je zdravotnické zařízení zřízeno, a to je léčení pacientů. Pokud někdo ovlivňuje lékaře v rozporu se zákonnými pravidly, dělá to neoprávněně.

Spolupráce s farmaceutickým průmyslem

K otázce spolupráce s farmaceutickým průmyslem Pieš uvedl, že je v pořádku, pokud se dodržují pravidla daná zákonem a také ta, která si na úrovni samoregulace určí sám farmaceutický průmysl. V ČR je průkopníkem samoregulace a určování etických standardů Asociace inovativního farmaceutického průmyslu.

Podle platné úpravy etických pravidel může inovativní farmaceutický průmysl sponzorovat pouze taková setkání a kongresy, které se konají na „vhodném místě“. Kongresy se mohou konat i jinde, ale bez podpory inovativního průmyslu. Vhodnými místy jsou ta, která nejsou proslulá svými „volnočasovými aktivitami a nejsou extravagantní“, jako pětihvězdičkové hotely, wellness centra, lyžařská střediska v zimě či vinařské oblasti v době vinobraní.

Etický kodex inovativního průmyslu reguluje také sponzoring lékařů na vzdělávacích setkáních. Pohoštění nesmí být nepřiměřené, zakázaný je alkohol na stáncích, není možné v rámci setkání sponzorovat nebo dokonce organizovat zábavu a není možné sponzorovat účast třetích osob, jako jsou například manželky. Jejich pobyt si musí lékař uhradit sám.

Regulovanou oblastí nejen na úrovni kodexu, ale i zákona jsou dary a pobídky. Obecně jsou zakázány, ovšem existuje něco, čemu se říká „předmět pro použití v odborné zdravotnické nebo lékárenské praxi“, ten je možné za specifických podmínek poskytnout. Jsou to např. věci pro zlepšení péče o pacienty a jejich edukaci.

Další oblastí regulace jsou pravidla pro neintervenční studie, upravena jsou v zákoně o léčivech, stanovují je také pokyny Státního ústavu pro kontrolu léčiv a reguluje je i etický kodex AIFP. Neintervenční studie musejí sledovat vědecký účel, rozhodně se nesmí jednat o prostředek reklamy ve smyslu podpory preskripce. Neintervenční studie nesmí spočívat v tom, že lékař položí pacientovi několik otázek, zaškrtne za minutu odpovědi a dostane za každý formulář 1 000 korun. Každá studie musí mít písemný protokol, medicínské oddělení příslušné společnosti bedlivě zkoumá, zda má studie odborný účel. Dvacet procent studií namátkově posuzuje etická komise AIFP, v níž jsou zástupci farmaceutických firem, právníci i lékaři. Zástupci farmaceutických společností posuzují i studie konkurence, což zvyšuje jejich motivaci k tomu, aby případné nedostatky odhalili, a tím se zvyšuje standard takových studií.

Zdroj: