Lékaře z porodnic vyhání vyčerpanost a soudní spory
Lůžková gynekologicko‑porodnická oddělení čelí personální krizi. Chybějící lékaři se zde začínají počítat na stovky. Sdružení nemocničních gynekologů a porodníků provedlo výzkum mezi přednosty a primáři těchto pracovišť. Získalo data z 66 zařízení – a jen zde chybí k zajištění plného provozu 208 lékařů. O příčinách a důsledcích tohoto stavu Medical Tribune hovořila s předsedou sdružení prof. MUDr. Davidem Cibulou, CSc.
„V našem oboru je velký počet ambulantních specialistů, k tomu se přidává obrovský a rychlý rozvoj center asistované reprodukce, která se mnohdy orientují i na zahraniční klientelu, takže objem jejich péče tu v podstatě není limitován velikostí naší populace. Tato situace na pracovním trhu odsává lékaře od lůžka a logicky odchází střední generace, která již má po atestaci, ale ještě chce budovat něco vlastního. Tomu současné nemocnice nedokáží konkurovat,“ říká prof. Cibula a zdůrazňuje další specifikum práce na gynekologicko‑porodnickém oddělení: „Jsme nejnebezpečnější obor medicíny z forenzního hlediska. Říká nám to každý právník, každý soudní znalec, i když bohužel neexistuje žádná celostátní statistika.
Odhaduje se, že více než padesát procent žalob ve zdravotnictví je na obor gynekologie a porodnictví – a zejména na porodnictví. Prakticky neexistuje česká porodnice, která by neřešila nějaký soudní spor. To má na zdravotníky obrovský dopad. Je jasné, že se porodníci brzy vyčerpají, jsou jich desítky, maximálně stovky, a žalob rychle přibývá. Soudní spor – nebo i jen jeho hrozba – nerozhodí jen jednotlivce, ale rozloží celý kolektiv. Vazby v týmu to vždy poruší, v takovou chvíli je asi logické, že každý chrání především sám sebe,“ dodává prof. Cibula.
| Kolik lékařů vašeho oboru v nemocnicích chybí?
Přesná čísla samozřejmě nikdo nemá. Hodně ale lze usuzovat z výzkumu, který jsme dělali mezi kolegy v rámci Sdružení nemocničních gynekologů a porodníků. Oslovili jsme 95 primářů nebo přednostů lůžkových gynekologicko‑porodnických zařízení. Odpovědělo jich 66, což je podle mého názoru slušná návratnost. Jen na těchto 66 pracovištích chybí pro zajištění plného provozu 208 lékařů. To je obrovské číslo.
| Kde je tento problém nejpalčivější?
Vzrůstající frustraci cítím zejména mezi kolegy z menších nemocnic. Velká fakultní pracoviště se ještě dokáží personálně držet nad vodou, mohou nabídnout mladým lékařům kompletní postgraduální vzdělání až do atestační zkoušky a po ní návaznost na další subspecializace, mohou zkombinovat pracovní náplň tak, aby se lékař mohl realizovat podle svých představ. Ale jde o padající domino, je jen otázka času, kdy tato personální krize s plnou vahou dolehne i na velká centra. Ona už je patrná i tam. Dříve byla větší centra zvyklá si vybírat, na volné místo se jim hlásilo patnáct dvacet zájemců, z toho polovina byli muži. Dnes je přihlášek jen pár a většina je od žen. Rozhodně nepovažuji ženy za méněcenné, je ale vždy dobré a zdravé, když jsou na pracovišti mezi lékaři zastoupena obě pohlaví, což se v našem oboru ztrácí. Některé subspecializace jsou hodně založené na operativě, jako třeba onkogynekologie, kde jde někdy o mnohahodinové fyzicky vyčerpávající výkony. Pak je zatížení kolegyň, které pochopitelně chtějí mít nějaký rodinný život, extrémní.
| Ptali jste se ve zmíněném výzkumu, co je podle respondentů příčinou této personální krize?
Ptali. Více než polovina primářů a přednostů říká, že jsou to odchody lékařů do privátní praxe. V našem oboru je velký počet ambulantních specialistů, k tomu se přidává obrovský a rychlý rozvoj center asistované reprodukce, která se mnohdy orientují i na zahraniční klientelu, takže objem jejich péče tu v podstatě není limitován velikostí naší populace. Tato situace na pracovním trhu odsává lékaře od lůžka a logicky odchází střední generace, která již má po atestaci, ale ještě chce budovat něco vlastního. Tomu současné nemocnice nedokáží konkurovat. Typický obrázek vypadá tak, že malé zařízení zaměstná mladého lékaře, investuje do něj spoustu času a energie, aby ho naučili rodit, operovat a dělat ultrazvukovou diagnostiku, vyšlou ho na mnohaměsíční stáže do nemocnic vyššího typu. Tento kolega si pak udělá atestaci a v této chvíli přichází za primářem, že odchází do privátu, v lepším případě s tím, že je ochoten nechat si některé služby v nemocnici. Tento scénář se opakuje znovu a znovu a je to stále horší. Není divu, že primáři jsou z toho unavení a jejich motivace někoho něco učit klesá.
| A není to charakterem našeho vzdělávání – v zemích se skutečným rezidenčním programem se počítá s tím, že lékař poté, co získá licenci, odchází z nemocnice, kde se školil, a nastupuje nový absolvent?
Ano, ale i tam je několik stálých plně kvalifikovaných kmenových lékařů, kteří tvoří jádro týmu. U nás je stále častěji primář jediným dvouatestovaným lékařem na plný úvazek, pak tam má dva externisty na pár služeb měsíčně a kromě toho jsou na oddělení už jen lékaři v přípravě.
| Není to nefér vůči pacientkám? Za tohoto nastavení postgraduálního vzdělávání mnohem více výkonů provádí lékař na začátku své učící křivky.
Tady se můj osobní názor asi nekryje s názorem dalších kolegů v naší specializaci. Podle mě je to nefér nejen vůči pacientkám, ale požadavek na to, aby všichni lékaři v přípravě na atestaci dosáhli stejného počtu výkonů, bez ohledu na jejich směřování, je nefér i vůči kolegům, kteří skutečně chtějí zůstat, chtějí být lepšími chirurgy, ale nedostávají dost příležitostí. Je to trochu paradox našeho vzdělávání, které je zaměřeno na počty výkonů. Pět let se lékaři učí rodit a operovat, aby pak velká část z nich těsně po atestaci odešla do ambulancí a do konce života se věnovala medicíně, která je velmi odlišná. Podle mého názoru bude v budoucnosti nutné rozštěpit systém vzdělávání už dříve, nejspíše po kmeni. Kdo bude schopen už v této chvíli říci, že směřuje do ambulance, bude mít jiné nároky na atestaci. Pokud si to rozmyslí později, bude muset určité spektrum výkonů dodělat. V současné době to ale není průchodné.
| Proč by to nešlo?
Většinou se jako námitka říká, že musíme býti harmonizovaní s Evropskou unií, ale není to pravda, žádná jednotná pravidla pro evropskou atestaci v tuto chvíli neexistují, existují pouze doporučení evropské společnosti EBCOG, která však nemají žádnou právní závaznost.
| Odchody do privátu jsou pochopitelnou volbou pro lékaře i v jiných oborech. Proč je tak vyhrocená personální situace zrovna v gynekologii a porodnictví?
Protože je tu další naše specifikum – z forenzního hlediska jsme nejnebezpečnější obor medicíny. Říká nám to každý právník, každý soudní znalec, i když bohužel neexistuje žádná celostátní statistika. Odhaduje se, že více než padesát procent žalob ve zdravotnictví je na obor gynekologie a porodnictví – a zejména na porodnictví. Prakticky neexistuje česká porodnice, která by neřešila nějaký soudní spor. To má na zdravotníky obrovský dopad. Jsou odborné práce, které ukazují, jak se mění chování lékařů, na které byla podána stížnost nebo dokonce žaloba. Zhorší se u nich vnímání stresu, mají deprese, trpí poruchami spánku, odcházejí z lůžkových zařízení nebo úplně z oboru. Samozřejmě, když tím lékař jednou projde a uvědomí si, jaký jeho obor přináší reálná rizika pro jeho kariéru, pro jeho rodinu, tak už se nikdy nebude rozhodovat stejně. Když neodejde z oboru, bude praktikovat defenzivní medicínu. Je jasné, že se porodníci brzy vyčerpají, jsou jich desítky, maximálně stovky, a žalob rychle přibývá. Soudní spor – nebo i jen jeho hrozba – nerozhodí jen jednotlivce, ale rozloží celý kolektiv. Vazby v týmu to vždy poruší, v takovou chvíli je asi logické, že každý chrání především sám sebe.
| Je to u nás horší než jinde v Evropě?
Podle mého názoru a podle toho, jak jsem o tom hovořil s kolegy v zahraničí, u nás neexistuje ochrana zdravotníků, respektive je zcela nedostatečná. Nejsou zastropovány finanční náhrady, což je obrovský stimul. Zdravotníci nejsou chráněni, nijak nejsou limitovány trestněprávní žaloby, každý může zdarma žalovat jakéhokoli lékaře pro cokoli. Není pak divu, že pacienti žalují, a čím dál více. Nic netratí a občas to vyjde a mohou vysoudit poměrně velkou částku.
| Máte pocit, že zde vzniká specifický trh právnických služeb jako v USA, kde se právníci o možnost zastupovat pacienty ve sporu s nemocnicí perou?
Nezaznamenal jsem to, nemyslím, že bychom byli tak daleko. V USA je to určitě trh sám o sobě. Na druhou stranu je tam pro pacienty drahé se soudit – k soudu se pak dostanou jednoznačné spory, mnoho se toho vyřeší mimosoudním vyrovnáním.
| Co by se tedy mělo stát, aby se odchod lékařů od gynekologicko‑porodnických lůžek zastavil?
Já na to nemám jednoduchý recept, a asi žádné jednoduché řešení není. V tuto chvíli nevidím na obzoru žádnou změnu. Ono tady ani nejde o peníze, respektive nejde o ně v první řadě, nemocnice nikdy nebude moci soutěžit s finančními nabídkami IVF center. Když ale vidím lékaře, kteří odcházejí od nás z kliniky, tak hlavním faktorem nebývá plat, ale vyčerpanost. Jsou vyčerpaní z toho, že pořád slouží, mají obrovské penzum práce, pro které tady zůstávají mimo pracovní dobu. Mimo nemocnici mají minimálně stejný výdělek, ale s mnohem menším stresem a mnohem lepší kvalitou života. Náš obor je spojen s velmi aktivními nočními službami. V noci se nespí, v noci se rodí. Z našeho výzkumu vyplývá, že osmdesát procent kolegů má pět a více služeb měsíčně. Já sám jsem ve věku, kdy se do důchodu ještě zdaleka nechystám. Přesto noční služba na porodnici ovlivní moji výkonnost na polovinu týdne. Pokud budu sloužit pět takových služeb měsíčně, je můj osobní život v troskách. Podle našeho průzkumu dvacet osm procent lékařů slouží více než sedmkrát měsíčně. To se potom do nemocnice víceméně nastěhují. Určitě je nutné pracovat na tom, aby se zvýšila atraktivita našeho oboru, aby občas někdo také chtěl dělat porodnictví. Jestliže už máme tolik ambulantních specialistů, a pokud se jedná o jeden vzdělávací obor s jedním vzdělávacím programem, měli bychom oba dva tyto světy více propojovat. Do té atraktivity patří vyřešení důstojné právní ochrany lékařů, kteří takto rizikový obor dělají. Znám tolik primářů, kteří se soudí, a tolik porodníků, kteří se soudí, že mám o náš obor strach. Je zcela zřejmé, že návrat nebude rychlý. I kdyby se se změnami začalo hned, obrat k lepšímu přijde až za řadu let. Jsem ale přesvědčen, že změny jsou nezbytné. Když se neudělají, bude porodnic dramaticky ubývat. Ne z důvodu, že by je zřizovatelé zrušili nebo pojišťovny neplatily, ale protože nebude personál.
| Nestane se tak něco, o čem stejně odborná společnost mluvila, tedy že by měly být zachovány jen ty porodnice, které vykazují určitý počet porodů, např. pět set ročně?
Částečně to k tomu povede. Není to ale zdravý způsob tvorby sítě. Ta pracoviště nezaniknou, protože je jich třeba v dané oblasti příliš, ale na základě živelného nedostatku lékařů. Zcela jistě hrozí zhoršení péče o pacientky.
| Nemůže tento problém alespoň do určité míry řešit posílení kompetencí porodních asistentek?
Minimálně některé by o to stály… Je to jedna z cest, ale také není jednoduchá. Znamená to vyprodukovat více porodních pacientek, které jsou schopné a ochotné doopravdy převzít větší díl zodpovědnosti. A stejně je nutné vytvořit systém právní ochrany i pro tyto asistentky. Ohodnocení jejich práce v současné době naprosto neodpovídá rizikovosti činnosti, kterou by měly dělat.
| Když vás poslouchám, nezní tedy otázka naopak opačně: proč by si někdo vůbec měl zvolit kariéru nemocničního gynekologa, respektive porodníka?
Ten obor je pořád velmi zajímavý, zejména tím, jak je pestrý. Já jsem do něj vstoupil, protože jsem po skončení studia nebyl jednoznačně rozhodnutý, jestli chci dělat internu, nebo chirurgii. V gynekologii a porodnictví jsem viděl medicínu, kde se nebudu muset tak ostře vymezovat. A to, co dělám, mé představy naplnilo. Náš obor zahrnuje porodnici, endokrinologii, endoskopickou i otevřenou operativu, jednodenní chirurgii i náročnou onkogynekologickou operativu, onkologii. Každý lékař si zde může najít kombinaci zájmů, která mu vyhovuje.
| Slyší na to studenti?
Když se ptáme mediků, co budou dělat, tak nevidíme nějaké nadšení pro obory s velkou fyzickou zátěží a intenzivní prací v nočních a víkendových službách, jako je gynekologie a porodnictví nebo všeobecná chirurgie. Není to překvapivé, mladá generace klade mnohem větší důraz na kvalitu života.
Lucie Ondřichová
Medical Tribune
Zdroj: Medical Tribune