Léčíme antibiotiky racionálně?

Souhrn

Narůstání antimikrobiální rezistence se stává globálním zdravotnickým problémem. Racionální používání antibiotik je nezbytným předpokladem zachování účinné antibakteriální léčby pro budoucí generace. Významnou skutečností je dosažený konsensus o mezinárodní spolupráci v této oblasti. Existuje již řada dokumentů vydaných Světovou zdravotnickou organizací, americkými společnostmi IDSA a SHEA i domácími institucemi.

Nezbytné předpoklady úspěchu ve snaze alespoň zpomalit antimikrobiální rezistenci jsou známy, ne vždy však dosaženy a respektovány, především pokud jde o existenci kvalifikovaného týmu mikrobiologů, biochemiků, farmaceutů a infektologů, uvážlivé indikování antibiotické léčby jen při důvodném podezření z bakteriální etiologie a adekvátní informování veřejnosti o používání antibiotik.

Klíčová slova: antimikrobiální rezistence / racionální preskripce antibiotik / edukace / strategie

Summary

The growing antibiotics resistance is becoming a global medical problem. Rational use of antibiotics was shown as a prerequisite to preserve effective antibiotic therapy for future generations. A significant achievement has been reached in the consensus about international co‑operation. Several documents on antimicrobial resistance have been published by the World Health Organization, the Infectious Diseases Society of America, the Society for Healthcare Epidemiology of America and various national institutions.

Necessary steps to slow down the progress of antibiotics resistance are well known, however not always respected and achieved. Qualified teams of infectious disease specialists, microbiologists, biochemists, and pharmacist are needed to ensure prudent indications of antibiotics in cases of proved or highly suspected bacterial infections, as well as adequate informations about the principles of antibiotics therapy in the general public.

Key words: antibiotic resistance / rational antibiotic prescription / education / strategy

Antibiotika se používají ve standardní léčbě infekčních nemocí již desítky let a nikdo nepochybuje o tom, že jde o jeden z největších pokroků v medicíně. Cílem racionální antibiotické léčby v terénu i na nemocničních odděleních je příznivý efekt pro nemocného, zároveň však zachování dlouhodobé prospěšnosti, tj. účinnosti látek s antibakteriálním působením. Toto tvrzení má obecnější dosah a vztahuje se obdobně i na antivirotika a další antiinfekční přípravky. Neuvážené nebo nevhodné používání těchto látek je velice rychle trestáno stoupající rezistencí infekčních agens. Rozvoj rezistence vůči antibiotickým přípravkům a narůstání nákladů v souvislosti s jejich zbytečným používáním se stává globálním zdravotnickým problémem nejen v rozvojových, ale i v rozvinutých zemích. Existuje řada skutečností, které nám brání konstatovat, že antibiotická léčba je v terénu i lůžkových zařízeních vždy racionální. Je nezbytné vynaložit všechny síly na využívání antibiotik zodpovědným způsobem, abychom v dohledné době nepřišli o prospěch, který nám antibiotická léčba dává. Situaci názorně vystihuje následující citace: „Antibiotika bychom neměli nadužívat, aby se bakterie díky tomu ‚neotužily‘, nestaly se vůči nim rezistentní, a aby nám tyto léky účinně dokázaly pomáhat, když je budeme potřebovat opravdu nutně.“ (Jindrák V. Audio: Nadužívání antibiotik se nevyplácí, 2008).

Snaha o racionální antibiotickou léčbu zatím selhává

Narůstající mikrobiální rezistence se týká nemocničních i komunitních patogenů, a stejně tak systémových i topických antibiotik. Problém se týká prakticky všech odborností. Nevhodně doporučená antibiotická léčba s sebou dále nese zjevnou i skrytou daň ve formě lékové toxicity i jiných komplikací léčby, mnohdy i zamlžení odpovídající diagnózy. Je však třeba brát v úvahu i další okolnosti. Kortikosteroidy, antirevmatika a antipyretika mohou tlumit, ale obvykle ne zcela zakrýt známky zánětu. Výsledkem mohou být pouze diskrétní projevy infekce u nemocných užívajících tyto léky. Existenci byť potenciálního zdroje infekce, např. i.v. kanyly, je rovněž nutno vzít na zřetel.

Diskuse o racionální antibiotické léčbě provázejí infekční medicínu, a nejen ji, desítky let. Údaje o nevhodné preskripci se sice rozcházejí dle různých pramenů, v každém případě však dosahují závratných čísel – od 23,5 % až do 60 % nevhodně indikovaných antibiotik. Výsledek nejrůznějších aktivit v řešení této problematiky je zatím naprosto neuspokojivý. Svědčí o tom i narůstající rezistence některých bakterií, především v posledních desetiletích.

Lokální rozdíly v preskripci antibiotik i rozdíly v mezinárodním měřítku svědčí o variabilitě zvyků a praktik v antibakteriální léčbě. Nekritické užívání antibiotik v podstatě přispívá k narůstajícímu empirismu, který charakterizuje mnohé léčebné postupy. Nevhodné užívání antibiotik je často označováno za hnací kolo zvyšující ceny terapie a výskyt nepříznivých účinků a léčebných selhání. Příznivější je konstatování existence až překvapivých rozdílů v procentu rezistentních kmenů při srovnání údajů z různých zemí. Tato skutečnost totiž zřejmě signalizuje rozdílný, a tedy i rozumnější přístup k antibiotické léčby v některých regionech. Otázku optimální antibiotické léčby nelze zužovat na problém ambulantní nebo nemocniční praxe. Tyto dvě složky jsou spolu nerozlučně provázány. Tak jako z nemocnice pronikne občas rezistentní nosokomiální kmen do komunity, tak i opačně může oslabeného jedince v nemocnici ohrozit komunitní kmen. Velké rozpaky způsobuje například rozhodování o indikaci antibiotik u akutních respiračních infekcí včetně tonzilofaryngitid. Podobná situace nastává i u nemocných s febrilním stavem při chudém fyzikálním nálezu. Mnohdy lékaři reagují na horečku, aniž se pokusí určit její etiologii a význam, jindy jsou přes nepříznivé důsledky vystaveni velkému tlaku „léčit“ horečku. Tak se často stávají širokospektrá systémová antibiotika „specifickou“ léčbou febrilního stavu. Jestliže antibiotickou léčbu u febrilního stabilizovaného imunokompetentního pacienta bez identifikované infekce promptně nezahájíme, většinou se nedopustíme závažného omylu ani v případě okultní bakteriální infekce. Nikdy však nesmíme zapomenout na to, že při rozhodování o zamítnutí indikace či vysazení antibiotika je nezbytné provést rozsáhlé a pečlivé fyzikální vyšetření spolu s individuálním rozborem přínosných laboratorních dat rovnající se téměř „posedlosti“. Rozhodnutí nezahájit antibiotickou léčbu není nikdy konečné a mělo by být kontinuálně přehodnocováno. Stranou nezůstávají ani močové infekce nebo „jen“ pozitivní kultivační nálezy v moči. Nejméně kontroverzní jsou asi akutní průjmová onemocnění, kde, až na malé výjimky, není antibakteriální léčba indikována. A většina lékařů asi toto konsensuální doporučení respektuje.

Preskripce antibiotik

Preskripci antibiotik ovlivňuje řada faktorů. Z těch, které souvisejí s medicínským problémem, možno jmenovat povahu a intenzitu symptomů nehledě na etiologii, např. charakter nosního sekretu či sputa, intenzitu bolestí hlavy, obavy lékaře z možných následků akutního onemocnění (při podezření ze streptokokové etiologie) i interpretaci potíží nemocného. Rozpaky se týkají hlavně rozhodování o bakteriální či virové etiologii, volbě nejvhodnějšího antibiotika, délce léčby. Existují však i faktory mimo oblast odbornosti – etické a společenské. Inadekvátní dostupnost lékařské služby a antimikrobiálních léků se týká především rozvojových zemí, ale také chudší sociální vrstvy v rozvinutých zemích, např. nezanedbatelné části populace bez zdravotního pojištění v USA. Uvádějí se také obavy z možného pochybení, tlak pacientů a rodičů na předepisování antibiotik, falešné představy o neškodnosti antibiotik. Nelze vynechat ani vliv reklamy farmaceutických firem. Stejně jako je známo tzv. individuální utváření nemoci pacientem, tak značnou roli v diagnostickém i terapeutickém postupu hrají i osobní vlastnosti lékaře.

Rozhodování o preskripci antibiotik se dá zjednodušeně definovat jako balancování mezi očekávaným prospěchem a rizikem. Jak se tedy zachovat? Jednoduché řešení není. Cesta z tohoto začarovaného kruhu vede především přes kontinuální vzdělávání lékařů v terénu i v nemocnici, rutinně a správně prováděná mikrobiologická vyšetření a v neposlední řadě i přiměřené informování laické veřejnosti. Účelná antibiotická léčba je asi tou hlavní zbraní proti sice zákonitému, ale zároveň korigovatelnému nepříznivému vývoji antimikrobiální rezistence. Za hlavní kroky racionální antibakteriální léčby lze považovat správnou indikaci antibiotik při prokázaném či vysoce suspektním onemocnění bakteriální etiologie, dodržení jen nezbytně nutné délky léčby, dodržení dostatečné dávky antibiotika, maximální využití starších „jednodušších“ antibiotik před moderními přípravky s velmi širokým spektrem a správné posouzení ukazatelů zánětlivé odpovědi hostitele, která může přetrvávat mnohem déle než vlastní působení infekčního agens. V řadě případů, především u akutních respiračních onemocnění, by bylo možno využít s přiměřeným vysvětlením léčbu symptomatickou – antipyretika, analgetika, bronchodilatancia. Prospěch může přinést i adekvátní komunikace s nemocným, případně s rodiči nemocného dítěte. Nezbytným předpokladem „dohody“ s nemocným o racionální léčbě je vysoká odbornost lékaře a jeho velmi dobré komunikační schopnosti, které zaručují důvěru nemocného a zároveň eliminují nevhodný tlak na lékaře.

Jestliže dojde k rozvoji zjevného infekčního procesu u nemocného, jemuž byla odepřena či přerušena antibiotická léčba, příslušný lékař bývá viněn z omylu, dokonce i v případě, že postup nemá negativní dopad na nemocného. Podobná odpovědnost však neexistuje za zbytečné použití antibiotik a s ním spojené problémy. „Toxický vzhled“ ve spojení s horečkou a třesavkou je často udáván jako indikace k antibiotické léčbě. Tento příznak je ovšem nespecifický a je velmi obtížné jej definovat (může doprovázet např. i chřipku). Současná přítomnost leukocytózy s posunem doleva, případně ještě s toxickým zrněním neutrofilů, však budí velké podezření z bakteriálního původu infekce a usnadňuje indikaci k antibiotické léčbě.

Ne všechny bakteriální infekce vyžadují celkové podávání antibiotik. Např. u konstantně přítomné tracheitidy u intubovaných nemocných, která obvykle nevyvolává sama o sobě febrilní stav, je vhodnější léčbou pečlivá toaleta dýchacích cest než systémově podávaná antibiotika, pokud nedojde ke zhoršení respiračních funkcí. Podobně nejlepší léčbou infikovaných povrchových ran a dekubitů je lokální léčba a ošetřovatelská péče. Infekce intravenózní kanyly u stabilizovaného nemocného, pokud není spojena s bakteriémií Staphylococcus aureus, se dá zvládnout vynětím kanyly bez antibiotické léčby.

Záludnost infekcí

Nejčastější problémy při léčbě závažných infekcí lze shrnout takto:

// (primární) ložisko infekce není známo,

// kauzální agens není známo (nejsou známa),

// kultivace z nesterilních míst jsou rutinně nesprávně interpretovány,

// mikroorganismy bývají bez klinického kontextu chybně identifikovány jako patogenní,

// etiologické agens má sníženou citlivost vůči podávanému antibiotiku,

// vyšší riziko u jedinců s poruchou celkové nebo lokální imunity,

// antibiotika hůře penetrují do infekčního ložiska,

// problémy s drenáží infekčního ložiska.

Detekce ložiska může být zásadní pro izolaci a identifikaci kauzálního patogenu. Tudíž užití empirické širokospektré antibiotické léčby naslepo nikdy nezprošťuje lékaře povinnosti pátrat po infekčním ložisku. Po předchozí léčbě naslepo může být diagnostický přínos vyšetření malý nebo dokonce nulový. Proto má časná identifikace kauzálního agens a určení jeho citlivosti maximální význam pro správnou indikaci či případnou úpravu již podávané antibiotické léčby.

Co může tedy usnadnit rozhodování o podání či odepření antibiotika? První orientace lékaře při posuzování nemocného s podezřením z infekční choroby je založena kromě anamnézy a fyzikálního vyšetření na hodnocení nejrychleji získaných laboratorních výsledků – krevního obrazu s diferenciálním rozpočtem, sedimentace erytrocytů a biochemického vyšetření. Bílá složka krevního obrazu reaguje nejrychleji, přinejmenším změnami v diferenciálním rozpočtu – posunem doleva, event. jen toxickým zrněním granulocytů při bakteriální infekci, většinou spolu s méně či více vyjádřenou leukocytózou.

Bohužel, i virová infekce může občas na začátku onemocnění prezentovat „bakteriální“ leukogram. Naproti tomu významněji zvýšená hodnota CRP může mít určitou prodlevu od začátku onemocnění i změn v krevním obraze – až desítky hodin. Dynamika hodnot leukogramu a CRP při úspěšně léčeném bakteriálním onemocnění, především sepsi a purulentní meningitidě, bývá však většinou opačná – dříve se snižuje patologická hodnota CRP než se upravují změny v bílé složce krevního obrazu. Sedimentace erytrocytů reaguje nejpomaleji, co do nástupu i regrese – prodleva bývá obvykle vícedenní (obr. 1).

Co může naopak zmařit snahu o racionální používání antibiotik? Zbytečné užívání antibiotik bez průkazu infekční (bakteriální) etiologie, nepřiměřená spolupráce nemocného, nedodržení dávkovacího režimu, přenechání části léku jinému nemocnému, ponechání si části dávky „napříště“, zakoupení a použití antibiotika z vlastního rozhodnutí bez ohledu na účelnost a účinnost.

Nové trendy v antiinfekční léčbě vyžadují více pozornosti možným interakcím mezi antimikrobiálními přípravky a přirozeným obranným systémem. Zatím však nelze spolehlivě posoudit význam výsledků pro klinickou praxi.

Boj proti antimikrobiální rezistenci

V racionální antibiotické léčbě, která vyžaduje dodržování všeobecně známých zásad, zastává významné místo tým odborníků zabývajících se mikrobiologickou diagnostikou, farmakologií antiinfekčních látek a klinikou infekčních chorob. Ten přináší cenné informace i rady ošetřujícímu lékaři, který má rozhodující úlohu při terapeutické i profylaktické indikaci antibiotik u nemocného. Zde vystupuje do popředí postavení infektologa, který je trvale přítomen na pracovišti a může být kdykoli přizván k vyšetření nemocného a k dohodě o aktuálním terapeutickém postupu.

Velkým nebezpečím, které hrozí antibiotické éře, je kombinace nepříznivých okolností – vysoká rezistence významných patogenů, nerovnoměrný přístup k novým antibiotikům a dramatický pokles počtu farmaceutických firem zabývajících se vývojem antiinfekčních přípravků.

V září 2001 zahájila Světová zdravotnická organizace první globální strategii boje proti šíření antimikrobiální rezistence (WHO Global strategy for containment of antimicrobial resistance), tj. strategii označující antimikrobiální rezistenci za globální problém, která musí být realizována všemi zeměmi. Žádný národ se nemůže sám ubránit importu rezistentních patogenů vzhledem k cestování a obchodu, ať již je jakkoli úspěšný v boji proti rezistenci v rámci svých hranic.

Závažnost situace dokládá i uspořádání ministerské konference o „Bakteriálním ohrožení bezpečnosti pacientů v Evropě“, která se konala 15.–16. 4. 2009 v Praze v rámci českého předsednictví Evropské unii. Zahraniční i domácí experti se zaměřili na nemocniční antimikrobiální programy, které by měly vést ke snížení rizik souvisejících s antimikrobiální rezistencí a nosokomiální infekcí. Vznikl tak mezinárodní tým expertů v oblasti nemocničních antibiotických programů, kteří budou dlouhodobě spolupracovat v oblasti antibiotické politiky.

Soustavná prevence a kontrola antimikrobiální rezistence je nezbytná k dlouhodobé účinnosti antibakteriálních přípravků v léčbě i profylaxi infekcí. Současné projekty Evropské unie, např. ABS International (mezinárodní antibiotické strategie) z iniciativy Rakouska v letech 2006–2008, definují principy nemocniční taktiky kontroly antibiotické léčby jako východiska k diskusi o příslušných standardech a měřitelných prvcích, které by vedly ke zlepšení praxe ve zdravotnických zařízeních v Evropě.

Tyto standardy by byly zahrnuty mezi hodnotící kritéria pro akreditace nemocnic. Česká republika se tohoto projektu zúčastnila spolu s dalšími osmi zeměmi, původními i novými členy Evropské unie. Koordinátorem aktivity v ČR se stala Nemocnice Na Homolce (primář MUDr. Vlastimil Jindrák). Cílem projektu je omezení vývoje mikrobiální rezistence. Prostředkem k dosažení tohoto cíle je vytváření a ověřování metod a nástrojů pro hodnocení a zlepšování kvality antibiotické léčby v nemocnicích. Významnou součástí projektu byla i příprava edukačního programu pro zkušené lékaře v oblasti antibiotické léčby, kteří by pak poznatky předávali dále nejen v nemocnicích, ale komunikovali by i s ambulantními kolegy.

Program je koordinován interdisciplinárním antibiotickým týmem, jehož kompetence zajistí nemocniční management. Antibiotický tým vytvoří a následně obnovuje lokální doporučení antibiotické léčby na základě místních dat o antimikrobiální rezistenci. Při své činnosti spolupracuje s příslušnými klinickými i diagnostickými odděleními. Jeho úkolem je i stanovení a pravidelná obnova „pozitivního generického listu antibiotik“.

Nemocnice zajišťuje prostřednictvím antibiotického týmu pravidelnou edukaci lékařů v diagnostice, léčbě a profylaxi infekcí. Programy jednotlivých zdravotnických zařízení navazují na příslušné národní mechanismy a stávají se součástí mezinárodní kooperace na poli antibiotické léčby a využití dat o antimikrobiální rezistenci. Jde o zdánlivě banální doporučení. V řadě našich nemocnic se tato praxe uplatňuje již desítky let. Ale zdaleka ne ve všech – někde dominují mikrobiologové bez odpovídající vazby na klinické problémy nemocného, jinde, spíše ale výjimečně, infektologové.

Projekt neformálně pokračuje aktivitou spolupracujících nemocnic, které dále pracují na zlepšování svých antibiotických programů s předpokladem postupného rozšiřování této sítě o další nemocnice v dané zemi. Po stránce organizační byla další strategie postupu dána ustanovením Národního antibiotického programu (NAP) Ministerstvem zdravotnictví ČR na základě Usnesení vlády ČR ze dne 4. května 2009 č. 595. Cílem programu je zajištění dlouhodobě dostupné, účinné, bezpečné a nákladově efektivní antibiotické léčby pacientů s infekčními onemocněními.

V rámci organizačního uspořádání Národního antibiotického programu hrají bezesporu významnou roli antibiotická střediska a Subkomise pro antibiotickou politiku České lékařské společnosti (ČLS) JEP (vznikla již v roce 1997), která formuluje zásady národní antibiotické politiky předkládané odborným společnostem k oponování. Od počátku jsou v této komisi zastoupeni též odborníci veterinární medicíny. Fakticky tedy plní úlohu národní koordinační skupiny tak, jak je doporučována Světovou zdravotnickou organizací a Evropskou unií.

Novější antibiotika

Každé nové antibiotikum se širokým spektrem a účinností proti rezistentním patogenům je v klinické praxi vítáno.

Důvodem k hledání nových antibiotik nejsou jen narůstající rezistence, ale také diskrepance mezi velmi dobrou in vitro aktivitou některých antibiotik a významně nižší klinickou účinností. Názorným příkladem je nedostatečný účinek vancomycinu při infekcích dolních cest dýchacích, vyvolaných kmeny Staphylococcus aureus, kontrastující s vysokou in vitro aktivitou glykopeptidů vůči stafylokokům.

Vývoj nových antibakteriálních látek byl v posledních letech zaměřen hlavně proti infekcím vyvolaných gram‑pozitivními bakteriemi. Riziko rezistence se jich však zřejmě rovněž nevyhne. Již tři roky používání linezolidu stačily k identifikaci časné rezistence.

Budoucí antibiotická strategie

Je všeobecně známo, že rezistence vůči antibiotikům nepříznivě ovlivňuje osud nemocných a že neúčelné podávání antibiotik napomáhá problému narůstající rezistence. Varující jsou studie prokazující, že asi v polovině případů antibiotické léčby v nemocnicích jde o léčbu zbytečnou nebo nevhodnou. Studie však zároveň ukazují, že zlepšení antibiotické léčby může snížit rezistenci, snížit infekce vyvolané Clostridium difficile a zlepšit výsledky léčby, přičemž se ještě ušetří náklady na zdravotní péči. Stačí tři jednoduše proveditelné kroky ke zlepšení antibiotické léčby ve zdravotnických zařízeních:

1. Všechny preskripce antibiotik by měly mít následující informace: dávku, předpokládanou délku trvání léčby a důvod indikace, aby byly dány předpoklady adekvátní kontinuální péče. Úplnost informací zabrání rozpakům při úvahách o zastavení léčby či změně antibiotika, zvláště při předání nemocného jinému lékaři.

2. Provedení bakteriologického vyšetření je součástí předepsání antibiotika – nález může ovlivnit šíři spektra antibiotické léčby, změnu antibiotika, event. jeho vysazení.

3. Průběžná revize účelnosti a účinnosti léčby s využitím laboratorních nálezů, především výsledků bakteriologického vyšetření. Teprve pak je možno léčbu případně „doladit“ a event. určit její délku. Je nutno vzít v úvahu, že většina indikací antibiotické léčby je empirická, rozhodnuta před znalostí etiologické diagnózy.

Celosvětová situace nutí experty k zamyšlení nad zhoršující se situací v účinnosti antimikrobiální léčby a k vytváření validních postupů, které by měly alespoň zpomalit nežádoucí vývoj. Příkladem může být aktivita společností Infectious Diseases Society of America a Society for Healthcare Epidemiology of America. Z jejich konsensu vyplývá, že dosud neexistuje dostatečný počet randomizovaných klinických studií zaměřených na kontrolu antimikrobiální strategie a že z tohoto důvodu je i řada doporučení v jejich zprávě na úrovni důkazu III. Proto doporučují určité okruhy, které by se měly stát předmětem dalšího výzkumu a hodnocení, z nichž je možno vyjmout:

// cyklické podávání antimikrobiálních látek na úrovni pacienta, oddělení i zdravotnického zařízení s cílem zjistit, zda je toto opatření efektivní;

// dlouhodobý dopad restrikční antimikrobiální politiky na proces předběžného schvalování požadované antibiotické léčby i na vývoj rezistence;

// zhodnocení dosavadních nejúčinnějších doporučovaných postupů.

Americká infektologická společnost jde dokonce ještě dále – navrhuje nový cíl – vývoj deseti nových bezpečných a účinných antibiotik do roku 2020. Někteří experti však varují před zjednodušením problému rezistence. Jde o komplexní problém vyžadující řešení většího počtu otázek. Je třeba vytvářet antimikrobiální strategii, která by zajišťovala adekvátní používání nových přípravků, jinak by opět docházelo k rychlému rozvoji rezistence. K těmto dobrým úmyslům a slibným cílům je asi na místě poznamenat, že v našich skromných poměrech financování zdravotnictví je nutno rozumně využívat i „stará“ antibiotika s dosud velmi dobrou účinností včetně optimalizace jejich využití.28 Jiným příkladem může být použití doxycyklinu nebo amoxicilinu u dospělých při méně závažných bakteriálních infekcích dýchacích cest (vlastní zkušenosti).

Konsensus odborných společností

Pro praktické použití je v současné době na webových stránkách ČLS JEP dostupný konsensus používání penicilinových a makrolidových antibiotik i chinolonů; dále jsou zde doporučené postupy pro antibiotickou léčbu komunitních respiračních infekcí v primární péči, léčbu komunitních infekcí ledvin a močových cest v primární péči, pro infekční endokarditidu, plynatou sněť a invazivní meningokoková onemocnění v přednemocniční neodkladné péči, doporučený postup pro kontrolu výskytu kmenů Staphylococcus aureus rezistentních k oxacilinu (MRSA) a s jinou nebezpečnou antimikrobiální rezistencí ve zdravotnických zařízeních a doporučený postup při diagnostice a léčbě kolonizace streptokoky skupiny B v těhotenství a za porodu.

Za pozornost stojí i konsensus primářů infekčních pracovišť k bohatě diskutovanému problému léčby chlamydiových infekcí ze setkání přednostů a primářů infekčních oddělení v Černém Dole v roce 201030: „V terapii infekce Chlamydophila pneumoniae se podávají makrolidy nebo doxycyklin po dobu 7–14 dní. V případě přetrvávání příznaků nemoci podepřené adekvátními laboratorními výsledky (přetrvávající vysoké titry specifických protilátek IgM a/nebo IgA) lze výjimečně terapii opakovat, opět po dobu 7–14 dní. V tomto případě se k léčbě pokud možno použije antibiotikum jiné skupiny než při první kúře. Existence chronických infekcí Chlamydophila pneumoniae nebyla prokázána, a proto není doporučena další antibiotická léčba pro riziko poškození pacienta.“

Vnitřní připomínkové řízení probíhá v současné době k další „problémové“ infekční nemoci – lymeské borrelióze.

Hrozba ztráty účinnosti antibakteriální léčby trvá. Racionálním používáním antibiotik lze docílit alespoň částečného účinku. Nezbytné předpoklady úspěchu jsou známy, ne vždy však dosaženy a respektovány: existence kvalifikovaného týmu, především mikrobiologů, biochemiků, farmaceutů a infektologů; databáze potřebných informací a kontinuální edukace lékařů i ostatního zdravotnického personálu. A konkrétní požadavky se již týkají jednotlivých lékařů indikujících antibiotickou léčbu: dostatečné znalosti a zkušenosti v léčbě infekčních chorob; zbavení se zbytečného alibismu, který je nutno nahradit pečlivým zhodnocením dat nemocného člověka a dalším sledováním jeho stavu, zvláště když po prvním vyšetření nejsou antibiotika podána; uvážlivá indikace antibiotické léčby při důvodném podezření z bakteriální etiologie onemocnění; zamezení ztráty důvěry nemocného nebo doprovodu adekvátní informací o nutnosti či zbytnosti antibiotické léčby; věnování mimořádné pozornosti při podezření z „urgentní“ diagnózy, kdy terapeutická rozvaha nesmí překročit několik desítek minut před nasazením antibiotika, především invazivního meningokokového onemocnění, purulentní meningitidy, perakutně probíhající sepse (obr. 2), z hlediska profylaxe pak např. penetrujícího poranění oka; zvolení vhodného antibiotika nejlépe cíleně, empiricky jen v nezbytných případech; určení vhodné dávky a délky podávání (jednou z nejčastějších chyb je zbytečné prodlužování léčby); včasná změna antibiotika při absenci očekávaného účinku, obvykle do 72 hodin, změně stavu nemocného nebo obdržení nových laboratorních dat; včasný přesmyk z parenterálního podávání na perorální při úspěšné léčbě.

 Univerzální řešení problémů rezistentních bakterií neexistuje, protože tyto problémy jsou spjaty s přirozenými vlastnostmi mikroorganismů. Přesto lze uvážlivým přístupem zmenšit nepříznivý dopad tohoto jevu na možnosti léčby infekčních chorob.

Literatura

1. Tunger O, et al. Rational antibiotic use. J Infect Developing Countries 2009;3:88–93.

2. Vashishtha VMV. Growing antibiotics resistance and the need for new antibiotics. Indian Pediatrics 2010;47:505–506.

3. Rittenhouse S, et al. Selection of retapamulin, a novel pleuromutilin for topical use. Antimicrob Agents Chemother 2006;50:3882–3885.

4. Quek CL. A retrospective study evaluating the use of imipenem & meropenem in a tertiary referral hospital in Singapore. SGH 16th Annual Scientific Meeting; 2007 Apr 27–28.

5. Buke C, et al. Irrational use of antibiotics among university students. J Infect 2005;51:135– 139.

6. Shaban L, et al. Prevalence and antimicrobial resistance pattern of bacterial meningitis in Egypt. Ann Clin Microbiol Antimicrob 2009;8:26.

7. Borg MA. Antibiotic resistance surveillance and control in the Mediterranean region: report of the ARMed Consensus Conference. J Infect Dev Ctries 2009;3:654–659.

8. Amabile‑Cuevas CF. Antibiotic resistance in Mexico: a brief overview of the current status and its cause. J Infect Dev Ctries 2010;4:126–131.

9. Boucher HW. Challenges in anti‑infective development in the era of bad bugs, no drugs: a regulatory perspective using the example of bloodstream infection as an indication. Clin Infect Dis 2010;50:S4–S9.

10. Dostál V. Racionální antibiotická terapie. In: Dostál V, et al. (eds.). Infektologie. Praha: Karolinum 2004:47–62.

11. Oberlander J. The partisan divide – the McCain and Obama plans for U.S. health care reform. N Engl J Med 2008;359: 781–784.

12. Dostál V. Antibiotika. In: Beneš J (ed.). Infekční lékařství. Praha: Galén 2009:45–64.

13. Kohanski MA, Dwyer DJ, Collins JJ. How antibiotics kill bacteria: from targets to network. Nat Rev Microbiol 2010;8:423–435.

14. Wright JA and Nair SP: Interaction of staphylococci with bone. Int J Med Microbiol 2010;300:193–204.

15. Tillotson GS. Antibiotic development: a victim of market forces? IDrugs 2008;11:340–346.

16. www.who.int/mediacentre/factsheets/fs194/en/.

17. http://czpres.mzcr.cz/Categories/483‑Konference.html.

18. http://www.abs‑international.eu.

19. http://ecdc.europa.eu/en/healthtopics/antimicrobial_resistance/ Pages/index.aspx.

20. Věstník MZČR, 2009, částka 9.

21. Nathwani D. Tigecycline: clinical evidence and formulary positioning. Int J Antimicrob Agents 2005;25:185–192.

22. Esposito S, Leone S. Antimicrobial treatment for Intensive Care Unit (ICU) infections including the role of the infectious disease specialist. Int J Antimicrob Agents 2007; 29:494–500.

23. Meka VG, Pillai SK, Sakoulas G, et al. Linezolid resistance in sequential Staphylococcus aureus isolates associated with a T2500A mutation in the 23S rRNA gene and loss of a single copy of rRNA. J Infect Dis 2004;190:311–317.

24. Srinivasan A. Three Steps to Antibiotic Stewardship 11/15/ 2010, www.medscape.com/viewarticle/731784.

25. Dellit TH. Antimicrobial Stewardship Guidelines. Clin Infect Dis 2007;44:159–177.

26. Hitt E. ID Society calls for 10 new antimicrobials by 2020. Medscape Medical News, March 18, 2010.

27. Infectious Diseases Society of America. The 10 x ‘20 Initiative: pursuing a global commitment to develop 10 new antibacterial drugs by 2020. Clin Infect Dis 2010; 50:1081–1083.

28. Nation RL, Li J. Colistin in the 21st century. Curr Opin Infect Dis 2009;22:535–543.

29. www.cls.cz/cls‑jep. Léčebné standardy/Další odborné projekty.

30. www.infekce.cz. Terapie chlamydiových infekcí. Konsenzus primářů infekčních pracovišť k problému terapie chlamydiových infekcí. Setkání přednostů a primářů infekčních oddělení v Černém Dole, 30. 4. 2010.

Zdroj: Medicína po promoci