Léčbou k cíli je u více než poloviny pacientů s psoriázou dosahováno PASI 100

Léčba psoriázy doznala v posledních letech, zejména díky objevu biologické terapie cílící na interleukin 23, zásadních změn. Jestliže dřívější guidelines doporučovaly skóre PASI 50–75, v současných odborných doporučeních České dermatovenerologické společnosti ČLS JEP je již cílem léčby, stejně jako jinde ve světě, PASI 90, resp. PASI 100. O tom, jak v našich podmínkách léčba k cíli u psoriázy probíhá, jsme si povídali s doc. MUDr. Spyridonem Gkalpakiotisem, Ph.D., primářem Dermatovenerologické kliniky Fakultní nemocnice Královské Vinohrady v Praze.

V čem zásadním se změnila moderní léčba psoriázy v České republice ve srovnání s minulostí?

Pokrok v terapii psoriázy je za poslední roky obrovský. Pomocí biologické léčby jsme dnes schopni u pacienta dosáhnout až kompletní remise, což znamená, že nemá žádné projevy lupénky. Toto sice uměly i některé starší přípravky, jako je např. cyklosporin, ale za cenu výrazně větších nežádoucích účinků a vyšších rizik do budoucnosti. Biologická terapie je v tuto chvíli natolik šetrná, že ji lze v řadě případů považovat za léčbu na celý život. Navíc není toxická, nezatěžuje tělo, a tím pádem ji pacienti mohou užívat dlouhodobě, což u starších léků nebylo možné.

Co u psoriázy konkrétně znamená léčba k cíli a co od ní lze očekávat?

Dnes je moderní nastavovat cíle a nejde jen o léčbu psoriázy v dermatologii. Celkově bychom při léčbě jakékoli nemoci měli mít určitý cíl, kterého chceme dosáhnout. U psoriázy by tímto cílem mělo být kompletní zhojení pacienta, a pokud ne kompletní, projevy by měly být jen opravdu minimální. V dermatologii u psoriázy používáme tzv. index PASI (Psoriasis Area and Severity Index), který ukazuje na závažnost onemocnění. Když pacienta vyšetříme poprvé, vypočítáme vstupní PASI, a pokud se toto číslo sníží o 90–100 procent, dosáhli jsme cíle léčby, kterým je v současné době PASI 90–100. Naším cílem tedy je, abychom pacientovi pomohli tak, aby se minimálně o 90 procent snížily projevy lupénky na kůži.

Do jaké míry se tyto principy daří v praxi realizovat?

Při použití biologické terapie, konkrétně u novějších přípravků, jsme schopni tento cíl nabídnout poměrně velké části pacientů. Zlepšení minimálně o 90 procent jsou moderní biologické léky schopny zajistit u 70–80 procent pacientů. Kompletního zhojení může dosáhnout 50 procent léčených, některé studie dokonce ukazují kompletní zhojení u 55–60 procent pacientů.

Změnilo se něco na poli léčby psoriázy od vydání posledních odborných guidelines v roce 2019?

V podstatě se toho příliš nezměnilo. Již v doporučených postupech z roku 2019 se mluvilo o nových cílech léčby, kterými bylo zlepšení PASI o 90 nebo 100 procent. Tehdy byl však tento cíl teprve v začátcích, dnes si myslím, že panuje konsenzus a jak guidelines Evropské dermatovenerologické společnosti, tak i většina národních guidelines již doporučují jako cíl PASI 90 a PASI 100. Změnilo se jen to, že přicházejí nové léky, které v roce 2019 ještě nebyly. Tyto nové léky nabízejí zlepšení o 90–100 procent u ještě více pacientů než léky popisované v odborných doporučeních z roku 2019.

Nakolik kopírují tato odborná doporučení České dermatovenerologické společnosti ČLS JEP ta nejnovější zahraniční?

Shodují se hodně. V nových evropských guidelines jsou uvedeny právě cíle PASI 90 a PASI 100. Samozřejmě kdybychom se podívali na odborná doporučení ve Spojených státech amerických, zjistíme, že tam figuruje biologická léčba jako terapie první volby, to ale proto, že je tam možná i úhrada. V Evropě sice jsou nová doporučení, která uvádějí první i druhou linii biologické terapie, ale je to na podkladě toho, který přípravek má ve svém souhrnu údajů o přípravku (SPC) první a druhá linie. V našich guidelines v ČR je to samozřejmě přizpůsobeno i úhradovým kritériím. Je však možné, že ve chvíli, kdy budou nové doporučené postupy, i my se asi přizpůsobíme a budeme deklarovat některé starší biologické léky, jako je tumor nekrotizující faktor alfa (TNFα), které jsou dnes výrazně levnější, do první linie léčby. I když by to bylo medicínské doporučení, podstatná budou úhradová kritéria.

Jaké léky jsou tedy u nás nyní v první linii léčby?

V tuto chvíli v ČR nemáme úhradová kritéria v první linii pro žádné biologikum. Všechny biologické léky se nasazují až poté, kdy selžou dvě systémové terapie nebo je kontraindikace těchto terapií. Jednou z nich může být fototerapie. Pacient tedy např. absolvuje fototerapii, poté léčbu tabletovou formou (metotrexát, cyklosporin nebo acitretin). Až pak má nárok na léčbu biologiky. Přitom kdybychom to vzali čistě medicínsky, dnes již máme léky, v jejichž SPC je uvedeno, že jsou indikovány pro pacienty se středně těžkou a těžkou formou psoriázy a nemusí předtím selhat jiná systémová léčba.

Přelomem bylo zavedení biologické léčby, obzvláště biologik zacílených na IL‑23, který je významným cytokinem v patogenezi psoriázy. Jak tyto léky fungují a jak to vypadá s dostupností této léčby v ČR?

Tyto léky dostupné v ČR jsou. I v případě IL‑23 je potřeba splnit úhradová kritéria, která jsou stejná jako u všech ostatních biologik. Biologika cílená na interleukin 23 je možné označit za revoluční terapii. Interleukin 23 se totiž považuje za tzv. regulační cytokin, který reguluje změny v imunitním systému, jež mají za následek vznik psoriázy. IL‑23 v podstatě posílá informace organismu o tom, co se bude dít dál. Pokud jej tedy zablokujeme, regulujeme chybnou odpověď různých lymfocytů, např. Th17. Hlavním přínosem anti‑IL‑23 terapie je to, že kromě velmi vysoké účinnosti se jedná o velmi bezpečné léky a lze je bez problémů použít i u pacientů, kteří zároveň mají např. roztroušenou sklerózu, idiopatický střevní zánět, jako je Crohnova choroba nebo ulcerózní kolitida. U těchto léků zároveň nevidíme vyšší výskyt infekcí, jako jsou např. kandidové infekce u anti‑IL‑17 terapie. Velkou výhodou anti‑IL‑23 přípravků je tedy jejich vysoká účinnost a zároveň i jejich bezpečnost.

Nová biologická léčba umožňuje dosažení PASI 90, resp. PASI 100, a jak jste řekl, má i minimum nežádoucích účinků. V čem konkrétně spočívá výhoda risankizumabu, v čem se liší od jiných nejmodernějších biologik?

I mezi jednotlivými inhibitory IL‑23 existují rozdíly, např. v afinitě, poločasu rozpadu i účinnosti. Risankizumab je humanizovaná monoklonální protilátka proti IL‑23 a jeho velkou výhodou je dlouhý biologický poločas rozpadu. Proto má velmi příjemné aplikační schéma, což ocení jak pacient, tak lékař. Lék se podá subkutánně v den 0, kdy se zahájí biologická terapie, druhá dávka se aplikuje po měsíci a pak již jen jednou za tři měsíce. Pacient v podstatě musí přijít do ordinace čtyřikrát za rok, což je velmi příjemné. Další výhodou je vysoká účinnost, a to i v takovémto schématu, kde je velmi nízký počet aplikací. U tohoto léku, jak jsem již zmínil, nevidíme vyšší riziko kandidových infekcí, které se objevují při léčbě antagonisty IL‑17. Také víme, že např. u anti‑IL‑17 přípravků musíme být opatrní, pokud pacient zároveň trpí Crohnovou chorobou nebo ulcerózní kolitidou, což u risankizumabu odpadá. Na druhou stranu léky blokující IL‑23 nejsou indikovány u všech forem psoriatické artritidy (PsA), např. v axiální formě PsA, na což jsou indikována zase jiná biologika. Důležité je, že dnes již máme široké portfolio léků, z něhož můžeme opravdu vybírat konkrétní biologikum pro konkrétního pacienta.

Jak léčba k cíli mění kvalitu života pacientů s psoriázou?

Velké studie jasně dokazují, že psoriáza má obrovský dopad na kvalitu života pacienta. A čím větší je zmírnění nemoci, tím větší je zlepšení kvality života. Dokonce dnes studie ukazují, že i když nastane zlepšení na PASI 90, což znamená téměř kompletní zhojení, stále je mezi skóre PASI 90 a PASI 100 rozdíl v kvalitě života. Pokud je pacient kompletně vyhojený a dosahuje PASI 100, jeho kvalita života je ještě lepší než u pacienta, u něhož zbyla 1–2 procenta povrchu těla s lupénkou. Proto by naším cílem mělo být dosáhnout u pacienta kompletní remise, tedy aby neměl vůbec žádné projevy lupénky. Ne vždy se to podaří, ale měli bychom se o to snažit.

Kolik procent pacientů dokážete dnes s pomocí této moderní léčby zcela vyléčit?

Jak vychází ve studiích, 55–60 procent pacientů určitě. Navíc v klinických studiích se biologická léčba zkouší v monoterapii, tedy bez lokální léčby. Troufnu si tedy říci, že v reálné klinické praxi jsou čísla ještě vyšší, protože biologickou léčbu můžeme kombinovat i s lokální terapií. Pokud tedy zůstávají projevy, které biologická léčba nezvládla, máme moderní lokální přípravky a v kombinaci s nimi jsme schopni minimálně u 60 procent pacientů docílit kompletní remise.

Jaká byla realita před 10 nebo 20 lety?

Dříve byly cíli léčby PASI 50 až PASI 75, před 20 lety se nikdo příliš nezaměřoval na kompletní zhojení. Víme, že např. metotrexát dosahuje zlepšení o 75 procent u zhruba 30 procent pacientů. Před deseti lety už byla situace lepší, protože první biologikum k léčbě psoriázy máme z roku 2005, ale i tak zlepšení o 75 procent dosahovalo 35–40 procent pacientů s psoriázou. S příchodem nových biologik se čísla bezesporu zvýšila.

Kde je v léčbě psoriázy ještě prostor pro zlepšení?

V tuto chvíli bych budoucnost léčby psoriázy viděl v individualizaci léčby a v personalizované medicíně. Dnes již máme k dispozici 11 biologických přípravků, ale nemáme žádný jasný marker, abychom věděli, který lék použít u kterého konkrétního pacienta. Vycházíme z informací z klinických studií, kde sledujeme komorbidity a kontraindikace. Pokud ale máme mladého, jinak zdravého pacienta, je volba v podstatě na nás. Kdyby existoval nějaký marker, bylo by to ideální.

Další prostor pro zlepšení v tuto chvíli vidím v léku v tabletové formě, protože někteří pacienti nechtějí podstupovat injekční aplikaci. Ve fázi III klinického hodnocení jsou tablety, které se jeví relativně slibně. I když jejich účinnost nebude tak úplně srovnatelná s biologickou léčbou, pro určitou skupinu pacientů bude mít tabletová forma jistě velký význam.

A bylo by to zajímavé i v případě, že se v blízké budoucnosti podaří objevit další cytokin, o kterém dnes ještě nevíme a který bude pro organismus ještě šetrnější. Rozhodně si nemyslím, že jsme skončili výzkumem patofyziologie psoriázy, protože i dnes můžeme najít pacienty, kteří na konkrétní léky zareagují jen v určitou dobu a může pro ně být důležitý např. objev jiného klíčového cytokinu, o kterém zatím nevíme.

Co vy sám v souvislosti s léčbou psoriázy považujete za důležité?

Velmi důležité je připomenout, že psoriáza je systémové onemocnění, které vyžaduje systémovou léčbu. Není důvod se jejího nasazení nijak obávat. I kdyby to byla konvenční léčba, tedy metotrexát, cyklosporin a acitretin, tak kromě toho, že představuje vstup do možnosti zahájení biologické terapie, jedná se navíc o systémovou terapii tlumící systémový zánět, kterým psoriáza je, a proto potřebuje vnitřní léčbu.

I dnes bohužel stále bojujeme s tím, že spousta pacientů je podléčených. Ať jsou sledováni praktickým lékařem, nebo dermatologem, pacienti se zasažením třeba osmi procent těla jsou léčeni jen lokálními kortikoidy. Přitom pokrok v této léčbě je obrovský. Pamatuji si, že když jsem před 15 lety nastupoval na kliniku, mluvilo se o metotrexátu, cyklosporinu a acitretinu jako o potenciálně nebezpečných lécích, což samozřejmě vůbec není pravda. I tuto konvenční léčbu pacienti snášejí relativně dobře, ale platí, že není vhodná pro dlouhodobé používání a v žádném případě nemá stejnou účinnost jako biologická léčba. I když konvenční léky mají určitá omezení, nejsou to léky, které by mohly pacienta poškodit. Zvláště když nemáme biologickou léčbu v první linii, neměli bychom se bát systémovou léčbu pacientům nabídnout. A v případě, když nebude vyhovovat, otvírá se možnost přejít na léčbu biologickou. Pro úhradu biologické léčby je pro pacienta důležité, aby splnil úhradová kritéria, tedy dvě systémové léčby, které buď nefungují, nebo vznikly nežádoucí účinky nebo jsou kontraindikovány. Biologickou léčbu nemůže sice nabídnout běžný dermatolog, ale terapie je poskytována v centrech biologické léčby, která mají smlouvy se zdravotními pojišťovnami. Počet center biologické léčby se rozšiřuje, přičemž vznikají i soukromá centra a smlouvy mají již i někteří obvodní dermatologové. Síť zařízení poskytujících biologickou léčbu je u nás dobrá.