Léčba závislosti na tabáku v ordinaci praktického lékaře

Každý druhý muž, jemuž je v ČR letos 35 let, se nedožije sedmdesátky; příčinou smrti jsou především kardiovaskulární a onkologická onemocnění, přičemž kouření je na prvním místě v úmrtích z tzv. preventabilních příčin. Závislost na tabáku jako diagnóza F. 17 v Mezinárodní klasifikaci nemocí WHO (MKN‑10) je chronické, recidivující a letální onemocnění, které v ČR zkracuje život polovině kuřáků v průměru o 15 let. Kouří u nás přibližně dva miliony osob, tedy asi 26 % dospělé populace.

Poslední studie přitom ukazují, že až 60 až 70 % z nich (obdobně jako v EU) chce přestat. Pro většinu je obtížné uspět, protože užívání tabáku je silnou závislostí (ne tedy pouze zlozvykem, za nějž je běžnou populací kouření tabáku často označováno), v mnoha aspektech srovnatelné se závislostmi na heroinu, kokainu či alkoholu.

Naprostá většina kuřáků zkouší přestat bez cizí pomoci a úspěšnost těchto pokusů bez odborné asistence je jen cca 3 až 5 procent.

Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP si plně uvědomuje závažnost této problematiky pro primární péči a zdraví populace, proto se odvykání kouření tabáku věnuje intenzivně již od roku 2005. Vychází ze zjištění, že většina kuřáků (zhruba 70 %) navštíví během roku svého lékaře. SVL ČLS JEP připravila široké vzdělávání všeobecných praktických lékařů formou vydání Doporučeného postupu pro léčbu závislosti na tabáku v ordinaci praktického lékaře s následnou implementací tématu do praxe formou seminářů v jednotlivých regionech ČR.

Pro hlubší zájemce o problematiku závislosti na tabáku pořádá certifikované kursy, po nichž jsou praktičtí lékaři vyškoleni k vedení odborné poradny pro odvykání kouření tabáku. Tyto poradny při ambulancích praktiků fungují ve většině okresů ČR. Jejich seznam lze najít na adrese www.odvykanikoureni.cz, kde jsou i velice užitečné rady pro pacienty i lékaře a funguje tam i internetová poradna.

Kouření jako biopsychosociální problém

Závislost na tabáku zahrnuje jednak psychosociální a behaviorální závislost (spojení kouření s určitými podněty) a jednak biologickou závislost na nikotinu, která se vyskytuje u cca 70 % kuřáků tabáku. Neexistuje však přesná hranice oddělující tyto dvě složky závislosti. Psychosociální a behaviorální složka se v různé míře projevuje prakticky u všech kuřáků.

Pro rychlou diagnostiku biologické závislosti na nikotinu může sloužit Fagerströmův test závislosti na nikotinu nebo postačit i klíčová otázka: „Jak brzo po probuzení máte potřebu si cigaretu zapálit?“ V případě, že do hodiny, je kuřák nepochybně na nikotinu závislý. Nikotin má totiž poločas rozpadu přibližně dvě hodiny, takže kuřák závislý na nikotinu kouří denně většinou 10 a více cigaret a při abstinenci pociťuje následující abstinenční příznaky: lačnění/touha kouřit, špatná nálada/deprese, poruchy spánku, úzkost, nesoustředěnost, neschopnost koncentrace, zvýšená chuť k jídlu. To jsou i hlavní důvody selhávání kuřáků při odvykání kouření bez odborné pomoci.

Psychobehaviorální intervence spočívá ve snaze vést kuřáka tak, aby si předem připravil pro jednotlivé situace náhradní řešení. Nejčastější doba relapsů totiž bývá v průběhu prvních tří měsíců, kdy by se měl vyhnout problematickým situacím, např. nepít kávu, nechodit do zakouřené restaurace, výrazně omezit alkohol…

Na situace, jimž se vyhnout nemůže, by se měl také připravit, např. naučit se relaxovat jinak než s cigaretou, vypít sklenici vody nebo sníst ovoce, nosit s sebou kartáček na zuby a vyčistit si zuby po jídle místo cigarety…

Důležitým se ukazuje i to, jak kuřák na kouření vzpomíná: jestliže převažuje sebelítost a nostalgie, bude si dělat starosti dlouho a intenzivně a ke kouření se s vyšší pravděpodobností vrátí. Pokud však dokáže mít radost, že už nekouří, nebude se trápit dlouho ani příliš a spíše bude úspěšný. Kuřák by měl pochopit, že aktivní změna životního stylu či prožívání dne je to, co každý do léčby musí vložit sám.

Farmakoterapie nikotinismu

Farmakoterapie především zabrání abstinenčním příznakům, ale nemůže nikoho odradit, aby sáhl po cigaretě – to bude vždy záležet na člověkově vůli. Nejefektivnější způsob léčby vzhledem k vynaloženému času a nákladům je strukturovaná krátká intervence – „metoda 5P“(podle začátečních písmen). Je možné ji provádět v rámci 3 až 5 minut podle pěti bodů: a) Ptát se – na kuřácký návyk při každé návštěvě, b) Poradit – jasně doporučit přestat kouřit tabák, c) Posoudit – ochotu přestat, d) Pomoci – s odvykáním kouření, e) Plánovat kontroly – ke zvyšování motivace či monitoring odvykání.

Zahájení farmakoterapie by mělo předcházet vysvětlení principu působení nikotinu – vyplavení dopaminu v centru „libosti“ (nucleus accumbens) v mozku, díky němuž si kuřák uvědomí, že s každým potažením z cigarety, jichž za život absolvoval někdy i několik milionů, svůj mozek masivně ovlivňoval. To následně vede k porozumění vhodnosti nasazení účinné farmakoterapie. V současnosti máme k dispozici léky první linie – nikotin, bupropion a vareniklin (viz rámeček 1 a 2).

Techniky posilování motivací

Techniky posilování motivace (z anglického 5R) vznikly právě při léčbě závislosti na tabáku a rozšířily se i jinam (v současnosti se používají i při léčbě jiných závislostí a patologického hráčství, léčbě poruch přijmu potravy a léčbě chronické bolesti). Je možné je využít i při kontrolách v průběhu odvykání kouření:

A) Důležitost (Relevance)

Vyzvěte pacienta, aby řekl, v čem konkrétně je pro něj nekouření důležité. To vám pomůže využívat jeho specifických motivací v rodinné, zdravotní i pracovní oblasti.

B) Rizika (Risks)

Lékař může vyzvat pacienta, aby uvedl možné negativní následky kouření. Cigarety s nízkým obsahem dehtu, dýmky apod. tato rizika neodstraňují. Příklady rizik zahrnují:

\\ Akutní rizika: Dušnost, zhoršení astmatu, impotence, neplodnost, zvýšená koncentrace kysličníku uhelnatého v krvi.

\\ Dlouhodobá rizika: Srdeční infarkty a mozkové mrtvice, rakovina plic i jiných orgánů, chronická bronchitida a emfyzém, vyšší nemocnost.

\\ Rizika pro okolí: Zvýšené riziko rakoviny plic a srdečního infarktu u partnera a dětí, vyšší výskyt kuřáctví u dětí, nízká porodní váha dětí kuřaček, zvýšení rizika náhlé smrti u novorozence, záněty středního ucha a dýchacích cest i astma u dětí kuřáků.

C) Odměny (Rewards)

Vyzvěte pacienta, aby si vybavil možné výhody nekouření. Lékař může navrhnout např. následující: lepší zdraví, lepší vnímání chuti jídla, lepší čich, finanční úspory, větší spokojenost se sebou samým, pracoviště i domov jsou čistší, dobrý příklad dětem, děti budou zdravější, ohleduplnost k okolí, lepší tělesný pocit, větší tělesná výkonnost, méně vrásek…

D) Překážky (Roadblocks)

Lékař by se měl ptát na překážky abstinence a zmínit prvky léčby, které dokáží tyto překážky překonat (řešení problémů, farmakoterapie, relaxace apod.). Typické překážky zahrnují odvykací stavy, strach z neúspěchu, obavy ze zvýšení hmotnosti, nepochopení okolí nebo deprese.

E) Opakování (Repetition)

Motivační rozhovor se má opakovat při každé vhodné příležitosti. Lidem, kteří se vícekrát neúspěšně pokoušeli překonat závislost na tabáku, je třeba zdůraznit, že většina abstinujících bývalých kuřáků přestala kouřit až po opakovaných pokusech.

Závěr

Závislost na tabáku je chronická nemoc, která zasluhuje léčbu. Patří mezi ovlivnitelné rizikové faktory nejen KVO, ale i nádorových onemocnění. Krátká intervence a léčba dokáží snížit nemocnost i úmrtnost a zvýšit kvalitu života mnoha lidí. Přinášejí nejen výrazný zdravotní, ale v konečném důsledku i finanční benefit pro pacienta i pro celý zdravotní systém. Při započtení ceny léků a lékařova času se jedná o intervenci celkově efektivní i z ekonomického hlediska. Proto je již v řadě států v zahraničí tato péče plně hrazena pacientům a lékařům ze zdravotního pojištění, což současně významně zvyšuje i adherenci k léčbě.

Zdroj: Medical Tribune