Léčba rány na privátním pracovišti v Bostonu
Malá klinika v rámci dětské nemocnice má své zvučné jméno a stále více spokojených pacientů. Ředitelkou a spolumajitelkou tohoto zařízení je paní Suzanne Leaphart, RN, BSN, Ba, CWS, zdravotní sestra, která se již téměř dvacet let zabývá problematikou chronických defektů kůže a edukací zdravotníků v této oblasti. Medicínskou stránku zaštiťuje doktor Ikram Farooqi, CWS, který je odborností internista a geriatr a kromě práce na klinice ještě v odpoledních hodinách ošetřuje své interně nemocné pacienty. Tým advanced Wound Recovery dále tvoří tři zdravotní sestry, zdravotní asistentky, lymfoterapeutka a ekonomka. Specializací kliniky jsou bércové vředy různé etiologie, ale i lymfedém, celulitida a abscesy.
Pacient je předem informován o financování léčby
Velký rozdíl zejména ve finančních možnostech amerického pracoviště se projevil především v kulturnosti prostředí, ale terapeutické přístupy se od situace v ČR překvapivě příliš nelišily. Každý nový návštěvník centra pro léčbu rány je mile přivítán. Ze všeho nejdříve ekonomka probere s pacientem financování léčby ze zdravotního pojištění a eventuální nezbytné doplatky.
Klient i zdravotní personál tuto skutečnost vnímají bez emocí, protože si všichni uvědomují, že se jedná o dobrou službu ve prospěch pacienta. Neodmyslitelný je informovaný souhlas pacienta s léčbou, který je na naše poměry velmi podrobný.
Nejen v advanced Wound Recovery, ale i na jiných pracovištích se specializací na chronické rány jsem si všimla přesně defi‑ nované práce lékaře a středního zdravotnického personálu. anamnézu na základě předtištěných formulářů odebírá zdravotní sestra, lékař si jen na základě jejího záznamu doplňuje důležitá fakta. Při každé návštěvě pak sestřička zkontroluje medikaci pacienta, přičemž se pravidelně dotazuje na bolest. Léčba nemocného, který má silné bolesti, je považována za špatnou.
Rozdělení úloh v týmu
Před vlastním ošetřením rány zdravotní asistentka změří tlak, puls a tělesnou teplotu pacienta. Ošetřovanou oblast omyje, osuší a promastí emolientem, defekt změří a obvykle i vyfotografuje. Poté ránu kryje gázou vlhčenou fyziologickým roztokem, aby nevysychala. Lékař ošetřuje takto připravené pacienty postupně ve čtyřech vyšetřovnách.
Ošetření rány smí provádět pouze certifikovaný specialista na léčbu rány. Neobejde se bez debridementu, který je prováděn vždy v lokální povrchové anestezii (gáza vlhčená lidocainem). Jen velmi zřídka jsem viděla použití enzymatického čištění rány nebo larvoterapii. Lokální léčba ran se příliš neliší od tuzemské praxe. S výhodou se používají veškeré dostupné moderní krycí materiály, preferenčně pak hydrofibery a pěny s obsahem stříbra. Překvapivým poznáním bylo, že velmi často do rány aplikují lokální antibiotika (nejčastěji mupirocin, a to i na MRSa, bez větších zábran také rezervní antibiotika jako vankomycin), dále antiseptika včetně jodpovidonu, místní antimykotika a z pohledu dermatologa neindikovaně experimentálně kortikosteroidy, a to přímo do defektu. Ve větší míře než u nás se využívají faktory stimulující novotvorbu tkáně jako kolagen či kapsicin, byť jen jako první vrstva pod moderní krycí materiál.
Pacienti se špatně se hojícími defekty mají ještě naději v transplantaci semisyntetických graftů z acelulární matrix submukózy prasečího tenkého střeva nebo bilayeru z purifikovaného bovinního kolagenu ukotveného na silikonové mřížce. aplikace je ambulantní, za přísně sterilních kautel. Léčba je to finančně velmi náročná a ne každá zdravotní pojišťovna ji hradí.
Využití novinek i „klasiky“
Zajímavou novinkou je vacuum assisted closure – léčba podtlakem. V bostonském centru využívají ambulantní přístroje, které pacient jeden až dva týdny nosí v 1,5 kg těžké příruční tašce. Přes pěnu je sekret odsáván do kontejneru pomocí plastikových hadiček vedených pod prádlem. Léčba spočívá ve využití negativního tlaku v ráně (kolem 125 až 150 mm Hg) v kontinuálním či intermitentním režimu, čímž dochází ke stabilizaci rány, stažení okrajů k sobě, k mechanickému dráždění spodiny, snížení sekrece matrix metaloproteáz a zvýšení syntézy růstových faktorů. Díky cytoskeletární přeměně buněk při jejich protažení v důsledku podtlaku mají buňky i větší tendenci k dělení.
I přes všechny moderní možnosti je pýchou kliniky dobře naložená krátkotažná, pravidelně i mnohovrstevná elastická bandáž. Vzhledem k časté frekvenci kontrol pacientů (jednou za dva až tři dny) si ji dovolují přikládat i u pacientů se syndromem diabetické nohy a s ischemickými defekty. Komplexní lymfoterapie je poskytována plně edukovanou lymfoterapeutkou. Na péči v centru pak navazuje protetik s výrobou vhodné obuvi a laboratorní složka včetně histopatologie.
Z experimentů možná časem do praxe
Měla jsem možnost nahlédnout i do kuchyně univerzitního pracoviště Tuffs University of Boston. Zajímavým přístrojem je arterial assist Device, pumpa vydávající dva krátké pulsy o 100 mm Hg nad kotník a na lýtko. V důsledku rychlého vyprázdnění žilního řečiště dochází k podtlaku v kapilárním a arteriálním řečišti a u pacientů s ischemickou chorobou dolních končetin k podpoře neoangiogeneze. Jinou možností je experimentální injekce kmenových buněk podél obliterovaných tepen dolních končetin.
Z ameriky si, kromě vzpomínek na barevné akáty, odnáším také jednu podstatnou zkušenost. Každý pacient je osobnost, každý v životě mnoho zažil a dokázal. Má své zájmy a potřeby a je naší povinností mu pomoci na cestě životem komplikovaným chronickou ránou. a to ve advanced Wound Recovery of Boston dělají velmi úspěšně.
Plnou verzi článku najdete v: Medical Tribune 3/2007, strana C31
Zdroj: