Léčba ran připomíná detektivní pátrání

Co podle vás brání tomu, aby se sestry více oficiálně profilovaly jako specialistky v hojení chronických ran?

Dostali jsme se do situace, kdy se stále naléhavěji hovoří o potřebě standardizace v oblasti léčby chronických ran a stanovení kompetencí pro jednotlivé členy multidisciplinárního týmu, který se o pacienty s chronickými defekty stará. Obecně lze říci, že většina sester má zájem o problematiku hojení ran, sbírají vědomosti a znají dobře účinnosti jednotlivých krycích materiálů. Jejich uplatnění v procesu hojení ran je široké, mnoho výkonů např. souvisejících s odběrem anamnézy, vlastním ošetřením rány či tišením bolesti sestra zvládne i bez přítomnosti lékaře, jemuž tím může ušetřit práci a čas. Navíc tím, že sestra stráví s pacientem více času, je mnohdy první, kdo upozorní na nějaký problém, ať už se týká lokální situace v místě rány nebo dalších psychosociálních souvislostí. Lékař by se naopak do budoucna měl stále více soustřeďovat na vlastní diagnostiku systémových poruch či predispozic vedoucích ke vzniku chronických ran a jejich léčbu, stejně jako na případnou terapii následných komplikací. Myslím, že této situaci je nutno přizpůsobit proces vzdělávání a také legislativu s vymezením příslušných kompetencí.

Podle vás sestry mnohdy nemají v rámci tradičního organizačního schématu prostor pro větší uplatnění svých znalostí a dovedností coby specialistek na rány. Není to ale tak, že pro některé sestry je pohodlnější "jet ve starých kolejích", což nevyžaduje učení novým dovednostem a informacím o nových krycích materiálech? Ty, jež by zájem o svůj profesní růst měly, pak mají o to složitější novou organizaci péče prosadit ...

To může být problém, ale proč všechny sestry automaticky považovat za "ranhojičky"? Myslím, že právě ty, které mají aktivní zájem o tuto problematiku a mají díky absolvování různých kursů znalosti, dovednosti a patřičné nadšení, by měly dostat prostor k větší seberealizaci. Nedisponují-li však potřebnými kompetencemi, protože organizace péče na jejich oddělení s větší samostatností sester nepočítá, těžko se samy prosadí. Výsledkem je rezignace sester a nevyužití jejich potenciálu ve prospěch pacienta.

Určitě mezi jednotlivými obory existují rozdíly v přístupu k problematice hojení ran. Dá se říci, které obory jsou konzervativnější, a které se naopak snaží pružně zavádět principy vlhkého hojení do praxe?

Jedním z prvních oborů, jež začaly terapeutická krytí v praxi používat, byla intenzivní medicína a geriatrie. Poté se postupně přidaly interní obory a v poslední době se principy vlhkého hojení postupně začínají prosazovat i na chirurgii. Důvodem tohoto zpoždění bude pravděpodobně také skutečnost, že historicky měl tento obor k péči o rány velmi blízko, a tak se chirurgové hůře vzdávali svých tradičních léčebných i organizačních postupů. Na internách je mnohdy naopak vidět modelový příklad multidisciplinární spolupráce mezi lékařem, sestrou a specialistou na léčbu rány, popř. jiným odborníkem. Mezi jednotlivými členy tohoto týmu probíhá diskuse nad postupem, který by mohl být u daného pacienta nejefektivnější. Lékař ostatní členy týmu informuje např. o komorbiditách a prognóze pacienta, popř. o medikaci nemocného, jež by mohla nějakým způsobem proces hojení rány ovlivnit, a zároveň určuje cíle léčby, včetně lokální terapie rány.

Dalo by se předpokládat, že k léčbě ran bude mít velmi blízko také dermatovenerologie, ale tu jste kupodivu nezmínila.

Máte pravdu, dermatologové patří také k odborníkům, kteří mají k problematice hojení ran tradičně velmi blízko, nicméně, pečují nejen o ni. Chorobných stavů, s nimiž se dermatovenerologové setkávají, je celá řada, přičemž k nim patří i velká skupina infekčních a nádorových onemocnění.

Výsledkem je profilace odborníků na některé užší oblasti dermatologie. Určitou roli sehrává také zájem či nezájem o léčbu chronických ran. Pro léčbu ran musí člověk disponovat určitým druhem nadšení, protože mnohé nálezy objektivně příliš atraktivně nevypadají. Mohou být spojeny se sekrecí a zápachem. Je proto přirozené, že jak mezi dermatology, tak zástupci ostatních oborů jsou tací, kteří se věnují této oblasti více a jiní méně. Často se stává, že péče o ránu a tišení bolesti bývají v pořadí důležitosti řešení pacientových potíží odsouvány až na konec, což se také odráží v celkovém zájmu o tuto problematiku.

Mohla byste tedy zmínit, co člověka vede k tomu, že se rozhodne věnovat problematice léčby ran?

Péči o chronické rány člověk musí vnímat jako jistý druh výzvy. Někdo to může považovat i za "detektivku", kdy k vám přijde pacient s defektem a vy podle jeho rozsahu, charakteru a dalších komplikací "pátráte", který postup a jaký materiál při ošetření zvolit. Při tom všem jde o problematiku, jež velmi ovlivňuje kvalitu nemocných. Stává se mi, že dostávám děkovné maily nebo mi lidé volají, jakou mají radost, že našli někoho, kdo je ochoten jim naslouchat a o jejich chronickou ránu pečovat. Často mají předchozí zkušenosti s mnoha různými konzultacemi a vyšetřeními, které však ke zlepšení jejich stavu nevedly. Pacientům se mnohdy uleví už jen tím, že mají jistotu, že se na někoho se svými potížemi mohou obrátit. Často se to projeví i na významné změně jejich psychického stavu. Vědomí, že jsme schopni někdy doslova vracet nemocné do života, je obrovskou satisfakcí.

Farmaceutické firmy usilují o vývoj ideálního krycího materiálu, jenž by se hodil na všechny typy ran. Pokud by se to ale některé povedlo, část "detektivního pátrání" by odpadla ...

Někdy s úsměvem odpovídám, že takové situace se trochu bojím. Odpadlo by totiž to správné "dobrodružství ranhojičství", kdy je člověk nucen hledat a vymýšlet postup šitý na míru daného pacienta. U mě to konkrétně vypadá tak, že mám v ambulanci velkou skříň, kde je uskladněno asi 40 až 50 druhů nejběžnějších krycích materiálů. Když mě poprvé navštíví pacient, tak si po stanovení diagnózy a zhodnocení rány před ni sednu a v duchu začnu kombinovat jednotlivé přípravky a zvažuji, jak se u daného pacienta asi zachovají a čeho jejich použitím docílím. Nakonec vyberu postup, o němž si myslím, že je nejvhodnější, přičemž kritéria výběru nejsou jen medicínská, ale souvisejí i se sociálním zázemím nemocného, možnostmi zajištění převazů v domácím prostředí, nutností dojíždění na kontrolu, avšak i celkovými finančními náklady atd.

Když mluvíte o finanční stránce věci, nemohu se nezeptat, jestli pociťujete omezení ze strany zdravotních pojišťoven či managementu nemocnic v souvislosti s ekonomickou krizí.

Finanční náročnost zvoleného postupu ošetřování rány samozřejmě musíme zvažovat vždy. Je však dobré vidět tyto náklady v souvislostech, nejen jako jednotkové částky za balení daného krytí. Moderní prostředky často urychlí hojení, zabrání infekci a následné komplikaci rány. To znamená, že šetří sekundární náklady, které by byly spojeny např. s nutností hospitalizace, léčby infekce či chirurgickým řešením následných komplikací. V nemocnicích se dá ovšem vysledovat jistá obecná tendence. V případě nutnosti šetření se obvykle začíná u léčby ran, poněvadž panuje názor, že moderní krycí prostředky jsou snadno nahraditelné tradičními postupy s využitím gázy a různých mastí. Děje se to občas před koncem roku, kdy nemocnice mívají relativní nedostatek financí, a nelze to vyloučit ani v současné situaci. Na druhou stranu některé moderní krycí přípravky si za více než deset let používání vydobyly takové postavení, že se pomalu stávají standardem. Pokud už se tedy v rámci nutných úspor vracíme poněkud zpět, nikdy už to není na samý začátek.

_________________________________________________________________________________________________

Situace nemocných s chronickými ranami, typicky s bércovými vředy, nebyla ještě před 15 lety příliš povzbudivá. Léčba většinou sestávala z lokální aplikace mastí, které byly kryté gázovými čtverci a obinadlem, to vše v lepším případě doplněné o kompresivní obvaz. Není divu, že se stav nemocných příliš nelepšil. Změna nastala až s příchodem nových krycích materiálů do klinické praxe. Vzhledem k tomu, že v praxi s ošetřováním ran přicházely do styku převážně sestry, byly to ony, kdo se první začaly zajímat o možnosti nových krytí a které pomáhaly zavádění moderních materiálů do praxe.

Zdroj: Medical Tribune