Léčba psoriázy etanerceptem u 14leté dívky s diabetem 1. typu
Psoriáza je chronické zánětlivé onemocnění kůže. V typických případech se na kůži projevuje tvorbou zarudlých infiltrovaných papul pokrytých šupinami. Etanercept (Enbrel inj.) je plně humánní solubilní receptor TNFalfa. Je schválený k léčbě ložiskové psoriázy u dospělých a dětí od 6 let věku. U dětských pacientů se používá v dávce 0,8 mg/kg/týden. Aplikuje se subkutánně.
V Evropě se prevalence psoriázy pohybuje kolem dvou procent. Asi u 25 % pacientů (udávané rozmezí dle různých autorů je 5 až 42 %) dochází i k postižení kloubů, ke vzniku psoriatické artritidy. U geneticky predisponovaného jedince (pozorované vazby na HLA a familiární výskyt) dochází působením zevních faktorů ke vzniku a přetrvávání klinických projevů onemocnění. Nejčastějšími spouštěcími faktory bývá infekce, stres, fyzikální faktory, lékové vlivy a klimatické změny. V patogenezi psoriázy se uplatňují změny keratinocytů, endotelií a infiltrace kůže zánětlivými buňkami. Významnou roli hrají Th1‑lymfocyty se svými cytokiny – interferonem gama, interleukinem 2 a tumor nekrotizujícím faktorem (TNF) alfa.
Kasuistika
Naše pacientka je u nás léčena od roku 2007. Jde o dívku narozenou v lednu 1997. V roce 2005 jí byl diagnostikován diabetes mellitus 1. typu a je léčena inzuliny Actrapidem a Levemirem sol. v peru. Dodržuje diabetickou dietu. V rodině trpí psoriázou její starší bratr. První projevy psoriázy se u dívky objevily nad lokty v dubnu 2007. Jednalo se o numulární ložiska v průměru asi 3 centimetry se zarudnutím a zašupením. Byla léčena lokálně aplikovanými mastmi s kortikosteroidy, keratolytiky a emoliencii. Od podzimu 2007 se objevila nová ložiska s masivním šupením ve kštici a nad koleny a postupně další ložiska i na trupu – pokračovalo se v lokální léčbě. Ložiska nebyla nikdy zcela odhojena. Po streptokokové angíně v lednu 2010 došlo ke generalizaci projevů psoriázy po celém těle mimo dlaně a plosky. V dubnu 2010 byla léčena při hospitalizaci (4 týdny) lokálně aplikovanými mastmi s kortikosteroidy a následně fototerapií Goeckermanovou kúrou s použitím rtuťové výbojky do 7 minut a lokální aplikací dehtové masti; projevy ve kštici byly po odšupení léčeny SUP hřebenem do 7 minut. Při propuštění pacientka vykazovala pouze zlepšení, ale nebyla zhojena. Ve fototerapii se pokračovalo ambulantně. Postupně došlo opět ke zhoršení projevů po těle a k novému masivnímu zašupení kštice. O prázdninách 2010 byla s rodiči u moře, kde došlo ke zlepšení a částečnému odhojení ložisek psoriázy. Avšak již týden po návratu se začala objevovat nová ložiska po celém těle. Během podzimu 2010 docházela ambulantně 2× až 3× týdně na fototerapii UVB 311 nm a SUP a v mezidobí byla léčena mastmi s kortikosteroidy krátkodobě i 4. třídy.
V průběhu roku 2010 byla zaznamenána špatná korekce diabetu a výrazné kolísání glykémií v rozmezí 5 až 25 mmol/l, s častými epizodami hypoglykémií při relativním dodržování diabetické diety. Toto kolísání bylo pravděpodobně ovlivněno i masivní aplikací mastí s kortikosteroidy na velkou plochu těla. Dívka začala mít i psychické problémy vzhledem ke kosmeticky málo přijatelným kožním projevům po těle v adolescentním věku. Začala se stranit kolektivu vrstevníků, ve škole se nechtěla převlékat před ostatními při tělesné výchově ani cvičit. Celoročně nosila dlouhé rukávy a kalhoty. Kožní projevy svědily. Špatně spala. Intermitentně začala užívat na zklidnění Lexaurin tb. Došlo k výraznému snížení kvality života.
Pro přetrvávání obtíží a splnění kritérií k zahájení biologické léčby psoriázy byla 18. 3. 2011 zahájena léčba etanerceptem (Enbrelem inj.) v dávce 50 mg s.c. 1× týdně. Dívce v té době bylo 14 let, před léčbou absolvovala plicní vyšetření, kde RTG plic byl v normě a vyšetření Quantiferonu negativní. Laboratorní krevní testy před biologickou léčbou včetně protilátek proti hepatitidám byly v normě nebo negativní. Hodnocení psoriázy – PASI 24, BSA 30 procent. Rodiče i dívka podepsali informovaný souhlas s léčbou. Lék doma aplikuje dívce matka.
Po 3 měsících léčby došlo ke snížení hodnoty PASI na 1,2, přetrvávalo několik drobných ložisek na bércích. Léčbu snášela dobře. Po 5 měsících léčby bylo PASI 0 – kožní projevy byly zcela odhojeny. V září 2011 prodělala virózu a objevilo se několik nových ložisek do velikosti dlaně nad lokty – PASI 2,1. Došlo k úpravě hodnot glykémií a menšímu intervalu kolísání – glykémie se pohybovaly do 10 mmol/l, hypoglykémií bylo méně. Po 9 měsících léčby a dalším infektu s febriliemi došlo k výsevu několika ložisek na bércích a zvýšení PASI na 3.
V současné době po roční léčbě etanerceptem (Enbrelem) má dívka pouze ojedinělá drobná ložiska psoriázy na bércích – PASI 1. Korekce diabetu je velmi dobrá, epizody hypoglykémií jsou ojedinělé, hodnoty glykémie nepřesahují 8 mmol/l. Plánujeme další pokračování léčby Enbrelem inj.
Zdroj: Medical Tribune