Léčba po léčbě u kardiologického pacienta

Přes významné úspěchy v léčbě akutních i chronických forem ischemické choroby srdeční v poslední době (farmakologická léčba, revaskularizační techniky - PCI s implantací stentů, chirurgická revaskularizace myokardu, srdeční podpory, kmenové buňky... ) se neustále zvyšuje počet nemocných, kteří přes veškerou dostupnou péči nemají koronární řečiště vhodné k chirurgické revaskularizaci myokardu či angioinvazivní terapii. V čase postupně progreduje aterosklerotické postižení koronárních tepen a zhoršuje se kvalita života.

Roční incidence nemocných s refrakterní anginou pectoris se odhaduje na 30 až 50 000 nemocných v Evropě a kolem 100 000 v USA (Mannheimer, et al. 2002, Kim, et al. 2002). Cílem terapie je zlepšit dodávku kyslíku do ischemického myokardu a zbavit nemocné limitujících anginózních bolestí. Chirurgická sympatická denervace srdce byla navržena již koncem 19.století Frankem (1899). První pokusy o nepřímou revaskularizaci myokardu se datují do třicátých let 20. století, měly však limitované úspěchy (Wearn, et al. 1933, Beck 1935, Vinberg 1954). V šedesátých letech byl zájem směřován k vytvoření kanálků v srdci na základě studia srdce plazů (Sen, et al. 1965).

V současné době existuje několik řešení, jak pomoci nemocným s refrakterní AP. Cílem videothorakoskopické sympatektomie (VTSY) je stejně jako u všech dalších terapeutických alternativ zmírnit obtíže pacienta, zlepšit tak kvalitu života a navrátit ho do běžného života.

Máme k dispozici široké spektrum terapeutických přístupů. Jsou to metody neuromodulační, transmyokardiální laserová revaskularizace (operační či intervenční), hrudní epidurální anestezie, hrudní sympatektomie, blokáda levého ganglia stellata, dlouhodobé intermitentní podávání fibrinolytika, léčebná angiogeneze. Pro hodnocení účinnosti metody je podstatný efekt operace.

V indikační rozvaze je důležité porovnat benefit terapeutického postupu s rizikem komplikací. Bylo vydáno doporučení ACC/AHA 2002 jako alternativní možnost terapie nemocných s chronickou ICHS refrakterní k farmakologické terapii, kteří nejsou kandidáty PTCA či chirurgické revaskularizace. Uvádějí tři možné přístupy (ACC/AHA 2002 Guideline Update for the Management of Patient With Chronic Stable Angina 2003): ve třídě IIa transmyokardiální laserovou revaskularizaci myokardu (TMR), ve třídě IIb pak stimulaci míchy a externí kontrapulsaci. I přes časné zlepšení kvality života zejména po TMR chybějí středněa dlouhodobé výsledky účinnosti těchto metod (Huikeshoven, et al. 2003).

Patofyziologie ischemické bolesti

V patofyziologii ischemické bolesti se účastní různé metabolity, které plní funkci neuromodulátorů a účastní se přenosu bolesti. Lewisova kritéria pro neuromodulátory bolesti jsou následující: jde o substance, které se uvolňují během ischémie, způsobují excitaci nervi kardiaci a provokují bolest. Tato kritéria tzv. mesengerů (nosičů) bolesti splňují laktát, kalium, serotonin, bradykinin a adenosin.

Angina pectoris je v podstatě modelem viscerální bolesti s aktivací hypothalamu, thalamu a prefrontálního kortexu (Rokyta, et al. 2006).

Studie prováděné pomocí PET (positrone emission tomography) potvrdily aktivaci hypothalamu, retikulární a thalamické oblasti prefrontálního kortexu (Rosen, et al. 1994). Sympatická aferentace je z Th1-Th4 a z krčního středního nebo dolního sympatiku.

Dle experimentálních studií se předpokládá, že aferentní sympatická nervová zakončení jsou hlavně lokalizovaná v přední srdeční stěně, zatímco aferentace parasympatická (nervu vagu) je hlavně lokalizovaná ve spodní srdeční stěně (Inoue, et al. 1987, Ness a Gebhart 1990, Weaver, et al. 1981), ale jsou také studie, které tuto specifickou lokalizaci nepodporují (Armour, et al. 1994).

Myokardiální ischémie nastartuje složitý řetězec, který začíná na buněčné úrovni interakcí mezi adenosinem a ostatními substancemi a končí hypersenzitivitou na periferní a centrální úrovni. Mechanismů vzniku bolesti po zátěži je několik: aktivace ATP závislých K kanálů a inhibice vtoku kalcia, spuštěná aktivací adenosinových a muskarinových receptorů.

Předpokládá se, že neuromodulátor adenosin, který je uvolňován během ischémie, je klíčový pro vznik bolesti. Adaptace a kompenzační mechanismy jsou závislé především na vtoku kalciových iontů do ischemických kardiomyocytů s výslednou inhibicí kontrakce myokardu.

Algeziologický pohled na pacienta s refrakterní AP

Angina pectoris je z pohledu algeziologa chronickým onemocněním způsobujícím bolest s depresí, která zhoršuje kvalitu života, a zkušenost bolesti při AP může evokovat a nastartovat bolestivou hypersenzitivitu (Ketterer, et al. 2004).

Příčinou anginy pectoris je myokardiální ischémie a bolest je pozdním fenoménem v "ischemické kaskádě" (Nesto a Kowalchuk 1987), na obr. 1 jsou zobrazeny jednotlivé články kaskády.

Rozvoj bolesti u anginy pectoris je multifaktoriální, souvislost mezi trváním myokardiální ischémie a vznikem bolesti (Sylvén 1993) není úplně jasná. Angina pectoris je popsána jako bolest tupého charakteru, která je doprovázena nauseou, zvracením a pocením, ale nemusí se vždy jednat o bolest. Pacienti často popisují místo bolesti diskomfort v oblasti hrudníku.

Typická pro bolesti při angině pectoris je nepřesná lokalizace a typická pro ischemickou bolest je propagace do levé horní končetiny. Nebyla také potvrzena žádná vazba mezi místem myokardiální ischémie a projekcí bolesti. Bylo experimentálně zjištěno, že pacienti s izolovanou koronární stenózou v pravé nebo levé koronární arterii nepopsali rozdíl v lokalizaci bolesti na hrudníku (Droste 1989).

Centrální lokalizace bolesti na hrudníku je spíše způsobena viscerální nociceptivní komponentou a jedná se pravděpodobně o přenesenou bolest. Bolest je zde spíše viscerální autonomní odpovědí na nociceptivní podnět.

Základem pro stanovení správné diagnózy je kromě běžných vyšetřovacích metod také anamnéza, zejména trvání, kvalita a intenzita bolesti, ale také lokalizace a provokační faktory bolesti.

Podle trvání bolesti můžeme odlišit její pravděpodobnou příčinu. Při bolesti trvající několik minut uvažujeme o rozvoji myokardiální ischémie (typická pro AP) nebo akutního infarktu myokardu (Braunwald, et al. 2001). Bolest trvající déle než 10 minut je způsobena nestabilní anginou pectoris nebo akutním infarktem myokardu.

Pokud bolest trvá velmi krátce, méně než 15 s, pravděpodobně jde o bolest muskuloskeletální nebo bolest při funkční poruše žaludku (Braunwald, et al. 2001). Pro trvání bolestí déle než jednu hodinu je pravděpodobným zdrojem aortální disekce, akutní infarkt myokardu, perikarditida, muskuloskeletální onemocnění, herpes zoster nebo úzkostný stav. Intenzita bolestí s použitím desetistupňové škály je nejčastěji hodnocena stupněm 6.

Mezi provokační momenty vzniku bolesti patří zejména fyzická aktivita, ale bolesti při angině pectoris jsou zhoršovány chladným počasím, těžko stravitelnou potravou a kouřením. Nelze také opomenout emocionální vypětí, které provokuje vznik bolesti u anginy pectoris. Vývoj onemocnění je závislý také na psychosociální, fyzické a psychologické adaptaci na chronickou myokardiální ischémii. Kromě léčebných postupů je třeba pacienta edukovat a minimalizovat situace provokující bolesti při angině pectoris.

V názvosloví se objevují dva termíny, refrakterní a persistentní angina pectoris. Persistentní angina pectoris poukazuje na dynamický charakter nemoci a je nutné, aby pacient byl stále v péči kardiologa, pro refrakterní anginu pectoris je naopak typické, že léčebné možnosti jsou vyčerpány a pacient je sledován spíše praktickým lékařem nebo algeziologem. Vize je, aby takový pacient byl do budoucna sledován ve specializovaném centru, nejlépe interdisciplinárně.

Algeziologické vyšetření pacienta s AP

Pacient je podrobně vyšetřen algeziologem s důrazem na precizní rozbor bolesti, důležitá je zejména její anamnéza, používáme různé dotazníkové metody ke zpřesnění určení kvality a typu bolesti. Pokoušíme se bolest objektivizovat a zachytit případný senzorický deficit v lokalizaci bolesti, a proto měříme taktilní (dotykové) a termické čití.

* Anamnéza a topografie bolesti
* délka trvání záchvatu,
* lokalizace,
* propagace,
* provokační a ulevující faktory,
* deskriptory bolesti,
* intenzita bolesti.

* Dotazníkové metody (MC-Quill, Pain detect, SF-36, Beckova škála)

* Objektivizace bolesti, (kožní hyperalgezie)
* meření taktilního čití,
* měření termického čití.

* Farmakologická anamnéza

Současné léčebné možnosti

Mezi současné metody léčby bolesti, jež můžeme pacientům nabídnout, patří především farmakoterapie. U intenzivních a častých bolestivých atak indikujeme opioidní analgetika, často ve formě transdermálních systémů, které jsou pro pacienty vysoce účinnou a komfortní léčbou, již můžeme kombinovat s neopioidními nebo adjuvantními analgetiky. K dispozici máme kromě intervenčních postupů zahrnujících především blokády sympatiku také miniinvazivní a neinvazivní postupy léčby bolesti (viz tab.).

Metodika VTSY Součástí předoperačního vyšetření je komplexní anamnéza, fyzikální vyšetření, 12svodové EKG, spirometrie, echokardiografické vyšetření, předozadní RTG hrudníku, laboratorní vyšetření katecholaminů, MIBG myokardu.

Hlavní charakteristikou bolesti je její intenzita. K jejímu zhodnocení jsme použili nejrozšířenější metodu kvantifikování bolesti - vizuální analogovou škálu. Tato metoda je vhodná zejména ke sledování změn dynamiky vnímání bolesti v průběhu léčby, ale také tím, že pacient bolest hodnotí sám - skóruje svou bolest (nejmenší - 1, výrazně limitující - 10).

V den přijetí byla provedena hrudní sympatická blokáda, sloužící jako test efektu VTSY. Nemocný byl telemetricky sledován a v případě významné bradykardie jsme výkon neprováděli. U žádného z našich pacientů k významnému poklesu tepové frekvence nedošlo, všichni byli indikováni k VTSY.

Technika operace

Operace se provádí v celkové nebo kombinované anestezii se selektivní ventilací jedné plíce. Výsledky všech funkčních testů proto musejí splňovat kritéria pro jednostrannou plicní ventilaci. Videothorakoskopii lze provést při pneumothoraxu, který vytvoříme zavedením thorakoportu kůží a interkostálním prostorem do dutiny hrudní (obr. 2 a 3).

Kolaps plíce po celém obvodě lze vytvořit, pokud je plíce volná a elastická. Srůsty mezi parietální a viscerální pleurou, jakož i nízká elasticita plicního parenchymu brání vzniku požadovaného 6 až 10 cm velkého pneumothoraxu. Plošné adheze v apikální části dutiny hrudní nám většinou znemožní provést endoskopický výkon. Adheze závojovitě přemosťující pruhy lze ostře přerušit pomocí nástrojů zavedenými dalšími 5mm porty.

Při nižší elasticitě plic (intersticiální procesy) lze zvětšit kolaps plíce tím, že vytvoříme v manipulačním pleurálním prostoru monitorovaný přetlak kysličníkem uhličitým obdobně jako při laparoskopii. Vliv přetlaku na hemodynamiku je bezprostřední, proto její kontinuální monitorace a rychlá korekce zkušeným kardioanesteziologem je podmínkou pro použití kapnopleurálního přetlaku. Pneumothorax vytvoříme na operované straně, ventilována je pouze kontralaterální plíce, která je navíc mírně komprimována hmotností mediastina, protože nemocného pokládáme na bok neoperované strany.

Z našeho souboru nemocných jsme kompletní bilaterální gangliektomii Th2-Th5 provedli u 12 nemocných. U dvou nemocných bylo z důvodu anatomické nepřehlednosti provedeno pouze interganglionární přerušení v rozsahu tří ganglií, u tří pacientů byla provedena pouze jednostranná sympatektomie.

Dokončení na str. C6

Elektrokoagulace byla použita u prvních pěti nemocných, všechny následné operace byly provedeny pomocí harmonického skalpelu. U všech nemocných byly pooperačně drénovány obě pleurální dutiny.

Videothorakoskopická sympatektomie je miniinvazivní výkon indikovaný u nemocných s refrakterní anginou pectoris. Na základě klinických zkušeností u 15 nemocných s refrakterní AP sledovaných po VTSY tato operace zlepšila kvalitu života, která spočívala v poklesu frekvence a intenzity anginózních obtíží.

Domníváme se, že v době, kdy přibývá pacientů s výraznými anginózními obtížemi neřešitelnými konvenčními metodami, jde o možnou metodu řešení refrakterní AP, zatíženou minimální morbiditou, nulovou mortalitou, kdy během krátké hospitalizace lze zmírnit jejich obtíže, které je výrazně limitují v běžném životě.

Domníváme se, že zlepšení kvality života, které jsme měli možnost pozorovat, hovoří ve prospěch VTSY. Jde-li jen o paliativní metodu, či zda současně máme možnost mírně zlepšit prognózu nemocných, ukáže sledování na větším souboru nemocných po VTSY pro refrakterní AP.

Neuromodulace - SCS (spinal cord stimulation) - v léčbě AP

Tato vysoce sofistikovaná metoda stimulace anterolaterálních a zadních kořenů míšních je rezervována pro pacienty s refrakterní anginou pectoris tam, kde ostatní metody selhaly. Je však nutné provést pečlivý výběr pacienta.

Výsledný efekt metody vzniká na základě následujících mechanismů působení:

* vrátková teorie - stimulace A ß vláken v oblasti zadních provazců sníží antidromně vedení bolesti v oblasti stimulovaného segmentu (vrátková teorie neplatí, sami autoři /Wall, Melzack/ ji zpochybňují),
* opioidní teorie - SCS zvyšuje koncentraci endorfinů produkovaných zejména v rafeálních jádrech a PAG,
* aktivace DNIC - diffuse noxious inhibitory control začíná na subnucleus reticularis dorsalis a končí na neuronech WDR v míše,
* GABA B systém, substance P, CGRP,
* vasodilatační efekt - blokáda sympatiku,
* antiischemický efekt a snížení spotřeby kyslíku (Ekre 2002).

Sumárně se však jedná o kombinaci efektu antinocicepce a vasodilatace.

Závěr

Závěrem lze říci, že pacienti s refrakterní anginou pectoris, pro které je typické, že léčebné metody jsou vyčerpány, dle našich zkušeností profitují z léčby a sledování ve specializovaných centrech s multidisciplinární účastí odborníků. Mezi tyto specialisty patří kardiolog, kardioanesteziolog, neurochirurg, algeziolog, kardiochirurg, psychiatr a psycholog.

Naším společným cílem je nastavení nového algoritmu pro strategii diagnostiky a léčebných metod pro pacienty s refrakterní anginou pectoris, vypracování doporučených postupů pro léčbu, a to včetně stratifikace jednotlivých intervenčních a miniintervenčních postupů.

Vizí do budoucna je převedení léčby pacientů s refrakterní anginou pectoris z ordinací praktických lékařů, kteří se nemohou nemocným věnovat v plném rozsahu, do center, jež zajistí pacientovi multidisciplinární péči.

Zdroj: Medical Tribune