Léčba plicní embolie: ambulantní nebo za hospitalizace?

KOMENTÁŘ

MUDr. David Ručka

II. interní klinika kardiologie a angiologie 1. LF UK a VFN, Praha

Žilní tromboembolická nemoc (TEN) je po koronárních a cévních mozkových příhodách třetím nejčastějším kardiovaskulárním onemocněním. Přesná incidence není známa, ale je odhadováno, že v České republice touto chorobou onemocní kolem 10 000 pacientů za rok. Jde tedy o časté a vážné onemocnění. Neléčená akutní plicní embolie vykazuje mortalitu až 30 %, zatímco léčená kolem 8 %. Jedenáct procent nemocných umírá náhlou smrtí. Ke dvěma třetinám úmrtí dochází do dvou hodin od vzniku příznaků. ¹ Z tohoto pohledu se mohou zdát úvahy o možné ambulantní léčbě jako příliš troufalé a řada kliniků přistupuje k této možnosti rezervovaně a s výhradami. Jistá dávka kontroverze vyzařuje i z obou článků věnovaných této problematice v tomto čísle časopisu Medicína po promoci.

Profesorka Heinrike Wilkensová z univerzity v Homburgu pokládá ambulantní léčbu za vhodnou, protože byly vyvinuty prokazatelně účinné a bezpečné antikoagulační látky, které se osvědčily při ambulantní léčbě žilní trombózy, protože léčba v domácím prostředí redukuje počet hospitalizací a následně i riziko vzniku nosokomiálních infekcí. Poukazuje na zvýšenou kvalitu života a komfort pacienta při domácí léčbě a v neposlední řadě i na úsporu nákladů na zdravotní péči.²

Argumentuje tím, že z retrospektivních analýz a z registrů vyplývá, že podobně jako při terapii žilní trombózy není ambulantní antikoagulační léčba plicní embolie zatížena zvýšeným rizikem recidivy žilní tromboembolické nemoci, úmrtí nebo rizikem závažného krvácení.³ Tato retrospektivní data se uplatnila i při tvorbě současně platných doporučení Evropské kardiologické společnosti pro diagnostiku a léčbu plicní embolie, publikovaných v roce 2008.⁴ Ambulantní léčbu nebo významné zkrácení hospitalizace je podle těchto doporučení možné zvážit u skupiny nemocných s nízkým rizikem a klinicky malou plicní embolií. Retrospektivní data byla následně potvrzena prospektivní, randomizovanou, multicentrickou studií, která byla publikována v roce 2011 v časopise Lancet.⁵ U 344 nemocných s plicní embolií a nízkým rizikem následných komplikací studie neprokázala zvýšené riziko recidivy embolie, úmrtí ani závažného krvácení u těch, kteří byli léčeni ambulantně. K rozdílným výsledkům však dospěla studie Otera a spol. z roku 2010.⁶ Pacienti s plicní embolií, kteří byli léčeni ambulantně, vykazovali statisticky významně vyšší mortalitu než nemocní standardně léčení v nemocnici. Tato studie je však napadána pro nevalidovanou metodu stratifikace rizika a je možné, že do ní byli zařazeni i nemocní s vyšším rizikem závažných komplikací při akutní plicní embolii. Podle profesora Heinricha Wortha, autora druhého publikovaného článku, je právě nejednotnost výsledků klinických studií a relativně nízká váha vědeckých důkazů o prospěšnosti ambulantní léčby hlavní překážkou pro její všeobecné doporučení a plošné zavedení do klinické praxe. Oba autoři se pak ve svých článcích shodují na nutnosti pečlivé stratifikace rizika plicní embolie u nemocných, kterým je ambulantní léčba nabídnuta a následně prováděna.

Je známým faktem, že ne každá plicní embolie je provázena vysokým rizikem náhlé smrti nebo jiných závažných komplikací. Ukázalo se, že až 50 % nemocných s proximální flebotrombózou má současně asymptomatickou plicní embolii detekovatelnou na plicním scanu.⁷ Proto i nyní, v době kdy se ambulantní léčba žilní trombózy stala standardem, je víceméně nevědomky ambulantně léčeno mnoho pacientů s plicní embolií a tato praxe nepřináší zvýšený výskyt úmrtí na recidivu žilní tromboembolické nemoci v domácích podmínkách. Stratifikace rizika je proto zásadní pro další směrování pacienta (ambulantní léčba, hospitalizace, hospitalizace na jednotce intenzivní péče – JIP) i jeho léčbu (antikoagulační léčba, trombolytická terapie). Vycházíme při ní z pečlivého hodnocení klinického stavu (anamnéza synkopy, hemodynamická nestabilita, potřeba oxygenoterapie), echokardiografického vyšetření (dilatace a selhávání pravé komory) a laboratorních odběrů pro stanovení markerů myokardiálního poškození (troponin T, troponin I) a srdečního selhání (natriuretický peptid B – BNP). Postup při stratifikaci rizika na základě těchto ukazatelů přehledně ukazuje tabulka 1. Je z ní zřejmé, že pouze nemocní s malou plicní embolií, kteří jsou hemodynamicky naprosto stabilní, nevykazují dilataci a selhání pravé komory při echokardiografii a mají negativní laboratorní vyšetření, mohou být kandidáty ambulantní léčby. Riziko úmrtí je u těchto nemocných < 1 % a pravděpodobně je nedokáže snížit ani hospitalizace v nemocnici.⁴ Ambulantně vedená antikoagulační léčba je u těchto nemocných účinná a bezpečná. Naopak ambulantní léčba je zapovězena u nemocných s masivní i submasivní plicní embolií, kteří potřebují monitoraci klinického stavu a v případě hemodynamické nestability i trombolytickou léčbu.

Z praktického hlediska ambulantní léčba plicní embolie logicky zvyšuje nároky na ambulantní složku zdravotnického systému. Profesorka Wilkensová ve svém článku upozorňuje na nutnost podstatného zlepšení struktury následné péče o pacienty s akutní plicní embolií, aby tak byly včas rozpoznány hrozící komplikace. Pokud se tímto zabývají v Německu, o to více je tato problematika aktuální v našem zdravotnictví. Všichni nemocní s akutní plicní embolií musejí být podrobně vyšetřeni na oddělení akutního příjmu nemocnice. Co možná nejdříve musejí být provedena následující vyšetření: laboratorní vyšetření, CT angiografie plicnice, echokardiografie a s výhodou i duplexní ultrasonografie žil dolních končetin. Tento postup nemusí být pro všechny typy nemocnic dosažitelným standardem. V případě, že se potvrdí malá plicní embolie s nízkým rizikem komplikací a nemocnému navrhneme ambulantní léčbu, je naší povinností pacienta podrobně informovat o antikoagulační léčbě a jejích rizikách. Nemocný musí mít jasno, na koho se obrátit v případě výskytu komplikací. Aplikace nízkomolekulárního heparinu je realizována zaškolením samotného pacienta nebo jeho rodinných příslušníků. Možné je i denní dojíždění do ambulance lékaře nebo návštěvy lékaře u pacienta. To však nemusí být všemi nemocnými, ale ani jejich lékaři akceptováno. Z těchto spíše organizačních důvodů u nás stále převládá léčba za hospitalizace. Během ní se provedou všechna potřebná vyšetření, pacient je zaškolen v aplikaci nízkomolekulárního heparinu nebo rovnou převeden na perorální antikoagulační léčbu. V nejkratším možném termínu je pak propuštěn a dále ambulantně sledován. Je pravděpodobné, že situace se v brzké době změní širším zavedením nových perorálních antikoagulancií do klinické praxe. Dabigatran i rivaroxaban přinášejí možnost perorální antikoagulační léčby od samého začátku onemocnění, bez nutnosti injekčních aplikací i pravidelných laboratorních kontrol. Na druhou stranu ale ztrácíme možnost kontrolovat míru antikoagulace u reálného pacienta, a tím i odhalit možnou zhoršenou compliance při užívání léků. Nevýhodou nových anti koagulancií je i jejich vyšší cena.

Je zřejmé, že ambulantní léčba se v českých nemocnicích stává běžnou součástí péče o nemocné s malou plicní embolií. Doc. Malý z Fakultní nemocnice v Hradci Králové ve svém přehledovém článku definuje klinická kritéria, která ambulantní léčbu znemožňují. Jsou to: přítomnost dysfunkce pravé srdeční komory, laboratorně potvrzené zvýšení troponinu a BNP, systolický krevní tlak < 100 mm Hg, srdeční frekvence > 100/min, pokles saturace kyslíkem, přítomnost maligního onemocnění, clearance kreatininu < 60 ml/min, věk > 70 let a nedávná anamnéza závažného krvácení.⁸ Tato kritéria vylučují ambulantní léčbu nemocných se submasivní a masivní plicní embolií, dále terapii polymorbidních nemocných s renální insuficiencí a nemocných, kteří vykazují zvýšené riziko krvácivých komplikací při antikoagulační léčbě. Na našem pracovišti postupujeme podle podobného schématu, pouze u nemocných s maligním onemocněním nejsme tak striktně odmítaví. Onkologičtí nemocní jsou často „pozitivně vycvičeni“ svou nemocí, jsou zvyklí zvládat naléhavé situace a pravidelně si aplikovat léky. Často trpí „hospitalismem“ a sami preferují léčbu v domácích podmínkách. V minulosti jsme tak opakovaně ambulantně léčili onkologicky nemocné s akutní plicní embolií a zkušenosti jsou dobré. Podmínkou je ale absence vysokého rizika krvácení, pokročilého renálního selhání a přítomnost pouze malé plicní embolie.

Závěrem bych chtěl konstatovat, že ambulantní léčba plicní embolie je možná, protože je účinná a relativně bezpečná. V blízké budoucnosti bude pravděpodobně počet takto léčených nemocných narůstat vlivem rozšíření preskripce nových perorálních antikoagulancií. Odbornou i právní oporou pro tuto léčbu jsou současně platná guidelines Evropské kardiologické společnosti pro diagnostiku a léčbu plicní embolie. Ambulantní léčba je ale vyhrazena pouze pro nemocné s klinicky malou plicní embolií, s nízkým rizikem náhlé smrti a jiných závažných komplikací. Tito nemocní musejí být identifikováni na základě důsledně provedené rizikové stratifikace využívající výsledků klinického vyšetření, laboratorního vyšetření a echokardiografie.

LITERATURA

1. Widimský J, Malý J, Eliáš P, Franc P, Roztočil K. Doporučení diagnostiky, léčby a prevence plicní embolie. Doporučená diagnostický a léčebný postup České kardiologické společnosti. Cor Vasa 2008;50 (Suppl):1S25–1S72.

2. Malý J, Dulíček P, Pecka M, et al. Účinnost a bezpečnost ambulantní léčby hluboké žilní trombózy nadroparinem. Intern Med 2006;3:142–147.

3. Maestre A, Sánchez R, Rosa V, et al. RIETE Investigators. Clinical characteristics and outcome of inpatients versus outpatients with venous thromboembolism: findings from the RIETE Registry. Eur J Intern Med 2010;21:377–382.

4. Torbicki A, et al. Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism: the Task Force for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2008;29:2276–2315.

5. Aujesky D, et al. Outpatient versus inpatient treatment for patients with acute pulmonary embolism: an international, open-label, randomised, non-inferiority trial. Lancet 378:41–48.

6. Otero R, Uresandi F, Jiménez D, et al. Home treatment in pulmonary embolism. Thromb Res 2010;126:e1–5.

7. Moser KM, et al. Frequent asymptomatic pulmonary embolism in patients with deep venous thrombosis. JAMA 1994; 271:223–225.

8. Malý R, Beran L, Tomko T. Outpatient management of venous thromboembolism Venous thromboembolism (VTE) is a common and potentially fatal disease. Intern Med 2011;13: 193–195.

Zdroj: Medicína po promoci