Léčba osteoporózy založená na stratifikaci rizika

SOUHRN

Medikamentózní léčba osteoporózy se doporučuje u těch pacientů, kteří mají vysoké desetileté riziko fraktur spolu s prokázaným snížením kostní denzity. Celkový denní příjem vápníku by měl činit zhruba 1 000 mg, doporučuje se přidávat 800–2 000 IU vitaminu D. U žen starších než 70 let a u mužů nad 80 let by mělo být provedeno základní osteologické vyšetření. Nezbytnou součástí diagnostiky osteoporózy je vyšetření svalové síly a koordinace. Jako standardní metoda k vyšetření kostní denzity se doporučuje dvojenergiová rentgenová absorpciometrie (DXA). V diferenciální diagnostice osteoporózy přichází v úvahu především osteomalacie, kterou lze zpravidla snadno odlišit laboratorním vyšetřením. Dosud nebyly provedeny klinické studie, které by u postmenopauzální osteoporózy porovnaly výhody jednotlivých lékových skupin; rovněž chybí důkaz o užitečnosti kombinované léčby. Snížení rizika fraktur vlivem antiresorpční terapie lze pouze zčásti vysvětlit změnou kostní denzity. Tento příznivý účinek je pravděpodobně přítomen pouze během farmakoterapie. U pacientů s trvale vysokým rizikem fraktur je proto indikována dlouhodobá medikamentózní léčba.

Resümee

Eine medikamentöse Therapie der Osteoporose wird bei einem hohen 10‑Jahres‑Frakturrisiko in Kombination mit dem messtechnischen Nachweis einer Osteoporose empfohlen. Die Gesamtkalziumzufuhr sollte etwa 1000 mg täglich betragen. Empfohlen wird eine Vitamin‑D Zufuhr von 800–2000 IE täglich. Eine generelle osteologische Abklärung wird bei Frauen ab dem 70. und bei Männern ab dem 80. Lebensjahr empfohlen. Eine Prüfung von Muskelkraft und Koordination ist ein essenzieller Bestandteil der Osteoporose‑Diagnostik. Die empfohlene Messmethode der Knochendichte ist die DXA Methode. Eine wichtige, in der Regel laborchemisch gut abgrenzbare Differenzialdiagnose der Osteoporose ist die Osteomalazie. Bei der postmenopausalen Osteoporose liegen keine Studien zur Überlegenheit einzelner Osteoporosepräparate vor. Der Nutzen einer kombinierten medikamentösen Therapie ist bei der Osteoporose bisher nicht ausreichend untersucht. Die fraktursenkende Wirkung einer antiresorptiven Therapie ist nur zu einem kleinen Teil durch Änderungen der Knochendichte zu erklären. Die fraktursenkende Wirkung der medikamentösen Osteoporosetherapie ist vermutlich an eine kontinuierliche Einnahme gebunden. Bei einem nicht veränderbaren hohen Frakturrisiko ist entsprechend eine medikamentöse Langzeittherapie indiziert.

Plnou verzi článku najdete v: Medicína po promoci 3/2011, strana 4

Čtenářům našich stránek se omlouváme, ale licenční smlouva s našimi zahraničními zdroji nám nedovoluje publikovat plné verze převzatých článků na internetu. Děkujeme za pochopení.

Redakce

KOMENTÁŘ

Prof. MUDr. Jan Štěpán, DrSc. Revmatologický ústav a 1. LF UK, Praha

V České republice se osteoporóza (s průkazem denzity kostního minerálu [BMD] ≤ –2,5 T ‑skóre) osteodenzitometricky prokazuje u 33 % českých žen a 15 % mužů ve věku nad 50 let a u 47 % žen a 39 % mužů starších 70 let.1 K většině zlomenin však dochází u osob, které mají jen osteopenii (BMD v hodnotách –1 až –2,5 T ‑skóre). Naopak pravděpodobnost prodělání některé z hlavních osteoporotických zlomenin má i ve vysokém věku jen pětina neléčených osob s BMD –2,5 T ‑skóre (obr. 1). Měření BMD, nutné pro osteodenzitometrickou diagnostiku osteoporózy, tedy nepostačuje pro stanovení klinické diagnózy osteoporózy a pro rozhodování koho a jak léčit. Přesto je za těchto podmínek v České republice léčba osteoporózy hrazena (při BMD ≤ –2,5 T ‑skóre).4 Pro standardy poskytování zdravotní péče a pro účelnou farmakoterapii osteoporózy je však vhodnější použít kritéria, která umožňují včas identifikovat a léčit osoby s prokazatelným rizikem zlomeniny. Přesnější posouzení individuálního rizika fraktur by bylo možné na základě současného hodnocení množství kostního minerálu (BMD) a kvality kostní hmoty (jejího materiálového složení a uspořádání). Potřebné metody jsou však nákladné a nejsou klinicky dostupné. Hledají se proto epidemiologicky zdůvodněné postupy predikce rizika zlomeniny na základě snadno zjistitelných klinických údajů. Článek o terapii osteoporózy stratifikované podle rizika 5 uvádí, jak je takový způsob rozhodování o úhradě léčby onemocnění uplatňován v Německu. Autor článku vychází z aktualizovaného doporučení německé odborné společnosti (Dachverband Osteologie, DVO ). Doporučení se týká prevence, diagnostiky a léčení postmenopauzální osteoporózy a osteoporózy u starších mužů.6 Řada z těchto doporučení platí obecně a užívá se jich také v České republice. Na rozdíl od českého doporučení vyšetřit BMD u všech žen nad 65 let a mužů nad 70 let je sice v Německu doporučeno osteologické vyšetření, jen pokud existují průkazné rizikové faktory (u žen starších než 60 let a mužů nad 70 let) nebo závažné rizikové faktory (u mladších osob), ale vyšetření zahrnuje nejenom osteodenzitometrii pomocí dvouenergiové rentgenové absorpciometrie (DXA ), ale také základní laboratorní testy (tab. 1 a 2), RTG a QCT páteře a testy svalové síly a koordinace. Tím je u každého vyšetřeného pacienta zajištěna nezbytná diferenciální diagnostika metabolických a nádorových onemocnění skeletu a klade se důraz na diagnostiku a kauzální léčbu sekundární osteoporózy. Další rozdíl lze nalézt v doporučeních pro hrazení léčby. V Německu se rozhodnutí o doporučení nebo nedoporučení léčby primární osteoporózy neodvíjí od hodnot BMD nebo prodělané fraktury, farmakoterapie je tam však doporučena u pacientů, kteří mají 30% riziko, že během dalších deseti let prodělají zlomeninu obratle nebo krčku stehenní kosti. Model byl konstruován na základě primárních dat z Německa a stanovení prahu pro farmakologickou intervenci vychází z německých farmakoekonomických údajů. Léčeni mohou být především pacienti bez dalších rizikových faktorů, pokud je splněn požadavek věku a BMD (tab. 5). Přítomnost každého rizikového faktoru umožňuje upravit BMD o 0,5 T ‑skóre (tab. 6). Všechny faktory rizika však mají obdobnou váhu (např. kouření i rodinná anamnéza zlomeniny v oblasti kyčle). Problematické je také nedoporučení léčit mladší pacienty, jejichž riziko je nižší než 30 %, i když trpí osteoporózou. Je pak obtížné léčbou včas snižovat riziko první zlomeniny u žen, pokud mají jen BMD –2,5 T ‑skóre. Nicméně bez ohledu na věk mohou být léčeni jednak pacienti s BMD ≤ –2,0 T ‑skóre, jestliže prodělali zlomeninu obratle 2. nebo 3. stupně (anebo pokud prodělali více obratlových zlomenin), tak pacienti, kteří déle než tři měsíce užívají glukokortikoidy v dávce odpovídající ≥ 7,5 mg prednisolonu a jejich BMD ≤ –1,5 T ‑skóre. Rozhodnutí o typu léčby (antiresorpční nebo osteoanabolická) a volbě léčiva je ponecháno na zkušenosti lékaře. DVO 2010 také doporučuje monitorování terapie, trvání léčby, zajištění tlumení bolestí a nefarmakologická opatření u pacientů s osteoporózou. Ze zmiňovaných doporučení prevence, diagnostiky a léčení postmenopauzální osteoporózy a osteoporózy u starších mužů, které je uplatňováno v Německu, mohou čeští lékaři v mnoha ohledech čerpat cenné poučení. Samotný algoritmus odhadu individuálního rizika zlomeniny podle DVO je nicméně už překonaný. Ve větší míře se ostatně neuplatnily ani jiné podobné nástroje.7,8 Naproti tomu se v současné době ve 31 zemích světa užívá hodnocení rizika zlomenin pomocí algoritmu FRAX, který byl vytvořen s podporou Světové zdravotnické organizace.9,10 V tomto modelu byl vztah mezi rizikovými faktory a pravděpodobností zlomeniny konstruován na základě primárních dat z velkých populačních kohort z Evropy, Severní Ameriky, Asie a Austrálie. Model byl ověřen v obdobných oblastech světa na 11 nezávislých kohortách pacientů (přes jeden milion paciento‑roků). Umožňuje vypočítat individuální desetiletou pravděpodobnost zlomeniny v oblasti kyčle a desetiletou pravděpodobnost hlavních osteoporotických zlomenin (klinická zlomenina obratle, kyčle, předloktí, humeru) s použitím klinických rizikových faktorů zlomenin, a to s udáním nebo bez udání hodnoty BMD v krčku stehenní kosti. FRAX bez udání BMD umožňuje identifikovat osoby s velmi vysokým, nebo velmi nízkým rizikem zlomeniny, u kterých by osteodenzitometrie výpověďní hodnotu modelu nezlepšila, a je proto zbytečná. Naopak při udání BDM výpočet desetiletého rizika zlomeniny pomocí FRAX umožňuje identifikovat právě ty pacienty s osteopenií a s vysokým rizikem zlomenin, u kterých je léčba nezbytná. Předností modelu FRAX je zohlednění interakcí mezi rizikovými faktory. Na rozdíl od německého modelu má každý faktor rizika v modelu FRAX svou ověřenou váhu. K faktorům s nejvyšší vahou patří užívání glukokortikoidů a prodělaná zlomenina. Váha jednotlivých klinických rizikových faktorů vychází z metaanalýzy těchto faktorů, která proběhla u 59 644 pacientů (75 % ženy, 252 034 osobo‑roků) ve 12 velkých centrech a během níž bylo zjištěno 5 321 zlomenin (1 141 fraktur krčku stehenní kosti). Model FRAX je kalibrován podle epidemiologie zlomenin a střední očekávané doby života obyvatel každého státu a v případě potřeby může být aktualizován. Model je dostupný na internetu ve 13 jazycích, a to pro iPhone a iPad,11 tvoří součást softwaru DXA přístrojů a je užit ve více než deseti národních doporučených postupech (mj. Velká Británie, Francie, Švédsko, Japonsko, Švýcarsko, Polsko, Spojené státy americké, Kanada). Interpretace FRAX pro úhradu léčby se pochopitelně v různých zemích liší podle konkrétních ekonomických možností. FRAX v současné podobě nevyužívá některé významné rizikové faktory (pády, fyzická aktivita, markery kostní remodelace, zásobení vitaminem D, předchozí léčba osteoporózy, měření ultrazvukových parametrů kosti). Podobně jako ostatní publikované modely, ani FRAX nezohledňuje dobu po již prodělané zlomenině, i když riziko další fraktury je nejvyšší v průběhu prvního roku po prodělané zlomenině. Existují však již publikované adjustace modelu pro různé dávky glukokortikoidů a pro hodnoty BMD v bederní páteři12 a další adjustace se připravují. V německém modelu se farmakoterapie osteoporózy zvažuje u všech pacientů při absolutním riziku 30 %. Podobně je koncipována úhrada léčby ve Spojených státech amerických, kde se z hlediska získané kvality života (60 000 USD) považuje za ekonomicky výhodné podávat ženám i mužům ve všech věkových skupinách po dobu pěti let účinné léčivo v ceně 600 USD/rok (za předpokladu snížení rizika zlomenin o 35 %), pokud hodnota FRAX pro hlavní osteoporotickou zlomeninu činí alespoň 20 % (v oblasti kyčle alespoň 3 %). V britském modelu se naopak práh pro farmakoterapii přizpůsobuje věku, což je faktor nezávislý na BMD a neovlivnitelný zvažovanou antiresorpční léčbou. Poučením z německého modelu i z modelu FRAX je nutnost individuálního hodnocení mechanické síly kostí a metabolického stavu skeletu s použitím nikoli vysoce nákladných vyšetřovacích metod, ale běžně dostupných klinických faktorů rizika zlomenin. V porovnání s dosud užívaným BMD oba modely umožňují kvalifikovanější rozhodování o potřebě léčby osteoporózy a v ordinaci praktického lékaře mohou být vhodným nástrojem pro screening. Znalost absolutního rizika prodělání zlomeniny motivuje nemocné při rozhodování podstoupit dlouhodobou léčbu a pravidelně užívat léčiva doporučeným způsobem. Přínos individuálního hodnocení rizika zlomenin by měli zvážit i čeští plátci zdravotní péče.

LITERATURA

1. Štěpán J, Havelka S, Kamberská Z, Bernátová M. Epidemiologie der Osteoporose in der Tschechischen Republik. J Mineralstoffwechsel 2002;9(3):7–13.

2. Siris ES, Miller PD, Barrett Connor E, et al. Identification and fracture outcomes of undiagnosed low bone mineral density in postmenopausal women: results from the National Osteoporosis Risk Assessment. JAMA 2001;286(22):2815–2822.

3. Schuit SC, van der Klift M, Weel AE, et al. Fracture incidence and association with bone mineral density in elderly men and women: the Rotterdam Study. Bone 2004;34(1):195–202.

4. Blahoš J, Palička V, Býma S. Osteoporóza. Doporučený diagnostický a léčebný postup pro všeobecné praktické lékaře. Osteologický Bulletin 2007;12(1):35–38.

5. Pfeilschifter J. [Risk adapted treatment of osteoporosis.]. Deutsche medizinische Wochenschrift 2011;136(15):791.

6. Braun J, Pfeilschifter J. [Osteoporosis diagnosis and therapy according to the 2010 guidelines]. Z Rheumatol 2010;69(4):327–339.

7. Nguyen ND, Frost SA, Center JR, et al. Development of prognostic nomograms for individualizing 5‑year and 10‑year fracture risks. Osteoporos Int 2008;19(10):1431–1444.

8. Ettinger B, Hillier TA, Pressman A, et al. Simple computer model for calculating and reporting 5‑year osteoporotic fracture risk in postmenopausal women. J Womens Health (Larchmt) 2005;14(2):159–171.

9. WHO. Assessment of osteoporosis at the primary health care level. Report of a WHO Study Group. Kanis JA, editor. Sheffield: University of Sheffield Medical School, UK; 2007.

10. http://www.shef.ac.uk/FRAX

11. http://itunes.apple.com/us/app/frax/id370146412?mt=8

12. Leslie WD, Lix LM, Johansson H, et al. Spine‑hip discordance and fracture risk assessment: a physician‑friendly FRAX enhancement. Osteoporos Int 2011;22(3):839–847.

Zdroj: Medicína po promoci