Léčba obézní diabetičky 2. typu kombinací metformin, gliclazid a liraglutid
Asi půl roku máme možnost využívat k léčbě DM2 první analog lidského GLP‑1 liraglutid (Victoza), který je představitelem nové generace antidiabetik. Přípravek zvyšuje sekreci inzulinu v závislosti na glykémii, zároveň snižuje sekreci glukagonu. Jeho farmakokinetické vlastnosti umožňují aplikaci 1× denně s.c. s nízkým rizikem hypoglykémie. Následující kasuistika popisuje efekt pětiměsíční léčby liraglutidem u pacientky nedostatečně kompenzované léčbou gliclazidem a metforminem. Terapie vedla ke zlepšení kompenzace, váhovému úbytku a snížení TK, což umožnilo snížení dávek antihypertenzní léčby.
V popisovaném případě byla léčba liraglutidem zahájena u 40leté ženy s DM 2. typu, s délkou trvání diabetu tři roky. Pacientka je sledována s hypertenzí, hyperurikémií, jaterní steatózou, chronickou žilní insuficiencí, má po cholecystektomii pro lithiázu a operaci varixů na nohou. V roce 2000 byla v době gravidity sledována pro gestační diabetes, kdy k udržení kompenzace postačovala úprava jídelníčku a režimová opatření. Po porodu pacientka již nebyla dále sledována pro možnost eventuální poruchy glykoregulace.
Na naše pracoviště byla předána v srpnu 2010 praktickým lékařem s terapií Diaprel MR 2‑0‑2, metformin 1 000 1‑0‑2. Glykovaný hemoglobin byl 8,7 %, glykémie po obědě 16,6 mmol/l, C‑peptid 4,5 μmol/l, tg 2,6, kreatinin + AST + ALT v normě, tělesná hmotnost 117 kg při BMI 38, TK 45/80 při terapii Lokren 1‑0‑0, Ramipril 5 mg 1‑0‑1. U pacientky byla provedena reedukace v oblasti nefarmakologických opatření léčby DM2 (dieta 175 g sacharidů, při zvýšené fyzické aktivitě 225 g sacharidů na den s propočtem celkového kalorického příjmu, pravidelnost ve stravování v 5 až 6 porcích za den, doporučena pohybová aktivita, kontrola tělesné hmotnosti). Byla snížena dávka Diaprelu MR na 1‑0‑0, metformin 1 000 na 1‑0‑1 a současně zahájena léčba Victozou 0,6 mg s.c. Po týdnu po telefonické konzultaci s pacientkou byla dávka Victozy zvýšena na 1,2 mg s.c. V listopadu 2010 proběhla kontrola glykovaného hemoglobinu, který poklesl na 7,8 %, glykémie po obědě 11,2 mmol/l, tělesná hmotnost se snížila na 115 kilogramů. V lednu 2011 byl glykovaný hemoglobin 6,3 %, glykémie ráno nalačno 7,9 mmol/l, glykémie po obědě 9,8 mmol/l, hmotnost klesla na 111 kg, BMI 35.
Pacientka měla od počátku onemocnění k dispozici glukometr, po přidání liraglutidu nezaznamenala žádnou hypoglykémii. Při zahájení léčby byla upozorněna na možné nežádoucí účinky léčby liraglutidem, a to pocit plnosti žaludku či nevolnost. Zažívací obtíže se skutečně dostavily, zmírnily se přibližně po dvou týdnech, přesto určitý dyskomfort ve smyslu plnosti a nižší chuti k jídlu pacientka popisovala ještě další měsíc. V současné době již zažívací obtíže nemá. Dávka liraglutidu byla ponechána na 1,2 ml s.c., neměnilo se ani dávkování gliclazidu a metforminu. Došlo ke zlepšení hodnot krevního tlaku, proto bylo možné snížit Lokren na 1/2 tbl denně a ramipril z původních 10 mg na 7,5 mg denně.
Pokud lze v tomto krátkém čase sledování terapii bilancovat, pak dle poklesu glykovaného hemoglobinu a tělesné hmotnosti lze přidání liraglutidu do terapie považovat za přínos, včetně dobré compliance ze strany pacientky. Snížil se navíc krevní tlak a bylo možné zredukovat dávku antihypertenziv. Zkušenosti s terapií i v tomto případě potvrdily, že léčba vykazuje pozitivní efekt u pacientů s krátkým trváním diabetu a u těch, kdo současně trpí nadváhou a mají horší adherenci k režimovým opatřením. Výzkum navíc slibuje odkrýt i další širší výhody léčby v působení na kardiovaskulární systém.
Doufejme, že inkretinová léčba nás tedy nezklame a naopak získá dlouhodobě důstojné postavení mezi antidiabetiky a stane se osvědčeným a spolehlivým lékem pro rozrůstající se počty diabetiků 2. typu.
Zdroj: Medical Tribune