Léčba obezity liraglutidem 3,0 mg v praxi II

Liraglutid je na našem trhu již více než dva roky. Během této doby jsme získali poměrně hodně vlastních zkušeností, které jednoznačně potvrzují výsledky klinických studií, jež jsou hojně citovány v odborných textech a jež jsme v minulosti rovněž sami realizovali. Praxe ukazuje, že pacienti jsou v některých případech na liraglutid citlivější a skutečně někdy tolerují pouze dávku 2,4 nebo 1,8 mg, či dokonce 1,2 mg. Z dosavadních zkušeností víme, že jde spíše o pacienty ve vyšším věku, často s poruchou motility gastrointestinálního traktu nebo se senzibilizací na změny při trávení.

Možná nejzajímavějším poznatkem z uplynulých dvou let je to, že pacienti jsou ochotni si na léčbu obezity přispívat finančně. Obavy mých kolegů se nenaplnily a existuje velký počet pacientů (překvapivě i ze slabších sociálních vrstev), kteří do liraglutidu 3,0 mg (přípravku Saxenda) investovali a po vyhodnocení efektu byli spokojeni, přestože částka představovala velký zásah do jejich rozpočtu. Je nepochybné, že pokud pacient spoléhá pouze na „lék“, po ukončení jeho užívání se hmotnost opět vrátí na původní hodnotu. Avšak při zahájení léčby je dostatek času věnovat se snahám o celkovou změnu přístupu. Ve vlastní praxi pečuji o nemocné, kteří se vracejí ke své tří- až čtyřměsíční dávce přípravku jedenkrát ročně a uvažují tak i do budoucna. Nechtějí nebo nemohou podstoupit bariatrickou operaci, která by v jejich případě mohla být efektivní dlouhodobě, a současný stav jim nedovolí adekvátně změnit životní styl (z důvodu pohybových problémů atd.). Je tedy na nás lékařích vymyslet postup, jak informaci o pravděpodobně nejsilnějším antiobezitiku a jeho účinku předat pacientovi tak, aby se rozhodl správně.

Současná doba bohužel nepřeje setkávání, a nemůžeme si tedy vyměňovat poznatky na odborných konferencích. Věřím však, že v roce 2021 se situace zlepší a budeme mít možnost sdílet zkušenosti osobně. Na druhou stranu je pravda, že zkušenost je nepřenositelná, a pokud máte zájem poznat účinnost tohoto antiobezitika, je třeba je vyzkoušet v praxi.

*Farmakoterapie obezity u pacientky ve věku nad 70 let

Obezita je rizikovým faktorem mnoha onemocnění, jež vedou ke zhoršení prognózy pacienta. V mladším věku nabývají na významu především komplikace metabolické (diabetes mellitus, hypertenze, dyslipidemie), které se projevují po mnoha letech v časném rozvoji aterosklerózy a s ní spojených kardiovaskulárních onemocnění. S rostoucím věkem však může být i mírná nadváha či obezita výhodou, zvláště u těch osob, které výše zmíněné přidružené choroby nemají. Existuje také pojem obezitologický paradox ukazující, že i pacient, u kterého je onemocnění již přítomno, má lepší prognózu při vyšší hmotnosti než při normálním indexu tělesné hmotnosti (BMI). To platí například pro pacienty se srdečním selháním nebo s chronickým renálním selháním. Nicméně štíhlý člověk má významně menší pravděpodobnost rozvoje uvedených chorob.

Obecně platí, že pro zlepšení celkové prognózy je třeba snížit hmotnost o 5‒10 %. Zvláště u pacientů po stanovení diagnózy diabetes mellitus například víme, že pokles hmotnosti v prvních 12 měsících vede k prodloužení života o tři měsíce za každý zredukovaný kilogram. Bohužel konzervativní režimy většinou dlouhodobě nevedou k udržitelnému poklesu hmotnosti a do roka se pacienti obvykle vracejí ke svým původním hodnotám. Přidá-li se farmakoterapie, nastává nezřídka větší pokles, a pokud pacient užívá farmakoterapii dlouhodobě, zpravidla již jeho hmotnost neroste.

**Kazuistika

V následující kazuistice prezentujeme případ ženy ve věku 71 let, matky našeho pacienta trpícího extrémní obezitou. Žena přišla do obezitologické ambulance s žádostí o redukci hmotnosti kvůli operaci kýly, protože tento chirurgický zákrok nebylo možno z důvodu obezity provést. V roce 1998 byla u nemocné diagnostikována arteriální hypertenze, v roce 2014 podstoupila operaci pro perforaci tračníku se splenektomií (stav po levostranné hemikolektomii), v následujícím roce se u ní objevila kýla v jizvě s postupným nárůstem. V roce 1978 prodělala cholecystektomii. Levostranná totální endoprotéza byla u ženy provedena v roce 2015, pravostranná je plánována. Matka pacientky zemřela v 88 letech, s ischemickou chorobou srdeční v anamnéze, otec v 68 letech na infarkt myokardu. Dcera (narozena 1970) trpí schizofrenií a úzkostmi, syn (narozen 1974) se léčí s obezitou (maximální hmotnost 207 kg, stav po gastrickém bypassu, aktuální hmotnost je 140‒150 kg). Žena je bývalá kuřačka, přibližně 10 let po zanechání kouření u ní došlo ke vzestupu hmotnosti o 10 kg. Dříve pracovala jako úřednice, nyní je ve starobním důchodu.

Pacientka měla od dětství problémy s nadváhou, v dospělosti byla její hmotnost okolo 100 kg s postupným nárůstem a akcelerací po zanechání kouření, kdy dosáhla hmotnostního maxima 134 kg. Opakovaně se snažila konzervativně hubnout, ale vždy se jí to podařilo maximálně o 3‒5 kg. Poté, co se v jizvě objevilo rozsáhlé poškození, byla stanovena podmínka redukce hmotnosti minimálně o 20 kg před eventuální operací. Žena měří 170 cm a hodnota BMI je 45,3 kg/m².

Pacientka je dlouhodobě v kontaktu s obezitologickým pracovištěm, ale dosud upřednostňovala léčbu syna. Po počáteční redukční dietě, která měla minimální efekt (‒2,5 kg za šest měsíců), především kvůli omezení hybnosti, byla přijata k redukčnímu pobytu a k aplikaci diety s výrazně sníženým obsahem energie (800 kcal) v režimu na lůžku. Během dvou týdnů zredukovala hmotnost o 6 kg na 126 kg. Jako další postup byla zvažována bariatrická operace s vědomím, že pacientka je mimo indikační kritéria, avšak bylo přihlíženo ke zkušenostem s výsledky motivovaných nemocných s dobrou dlouhodobou prognózou. Po zvážení všech rizik, zejména předchozích operací a velké kýly, a vzhledem k věku pacientky jsme se rozhodli k podání farmakoterapie v rámci přípravy na operaci kýly. Zahájili jsme léčbu liraglutidem 3,0 mg (Saxenda) s postupnou titrací. Již od první dávky měla žena mírné dyspeptické obtíže, pocit plnosti, občas nauzeu. Přičítali jsme to větší citlivosti, nicméně po několika dnech potíže ustoupily a dávku žena postupně navyšovala za monitoringu jídelníčku. Velikost porcí se mírně snížila, pacientka deklarovala menší chutě, které však možná souvisely s horním dyspeptickým syndromem. Při dávce 2,4 mg došlo k vystupňování dyspeptických obtíží, pacientka se tedy vrátila k dávce 1,87 mg, při níž potíže zcela vymizely. V tu dobu byla zaznamenána redukce o 4,5 kg. Pacientka byla s výsledkem velmi spokojena (121 kg) a chtěla pokračovat v uvedené medikaci. Po dalších třech měsících hmotnost poklesla na 116 kg. Po konzultaci s chirurgem však byla operace stále hodnocena jako riziková s doporučením pokračovat v konzervativní léčbě obezity. V době jarního koronarovirového lockdownu pacientka pouze v telefonickém kontaktu pokračovala v léčbě liraglutidem v dávce 1,8 mg a zredukovala hmotnost na 119 kg za tři měsíce. Za dalších šest měsíců její hmotnost poklesla na 112 kg prakticky bez nežádoucích efektů. Vzhledem k tomu, že jsou elektivní výkony stále odkládány, bude pacientka pokračovat v léčbě i přes vánoční svátky. S medikací je žena spokojena, a to i po stránce cost-efektivity.

Pacientka netrpěla diabetes mellitus ani závažnější dyslipidemií, nehodnotíme zde proto podrobně efekt medikace na uvedené metabolické parametry. Bylo pozorováno snížení hodnoty triglyceridů (z 1,8 na 1,6 mmol/l) a hodnoty glykemie (z 5,9 na 5,6 mmol/l). Ostatní změny lipidového spektra byly diskrétní a v souladu s očekáváním.

**Diskuse

Léčba liraglutidem 3,0 mg je nepochybně bezpečná. U starších pacientů, častěji u diabetiků, v praxi vídáme četnější nežádoucí účinky, které mohou být způsobeny zhoršenou motilitou trávicího traktu nebo viscerální neuropatií (nicméně při nižších dávkách přípravku). V současné době máme v péči několik pacientů, kteří se prozatím rozhodli odložit bariatrický výkon a hodnotí účinek farmakoterapie liraglutidem jako dostatečný a jsou ochotni jej užívat dlouhodobě a opakovaně. Z mého pohledu je to velmi dobrá alternativa rovněž vzhledem k dalším metabolickým efektům přípravku a přepokládám, že i dlouhodobé výsledky toto potvrdí. Saxenda je tak velmi dobrou alternativou také u nemocných ve vyšším věku, nicméně je třeba počítat s četnějším výskytem nežádoucích účinků.

doc. MUDr. Martin Matoulek, Ph.D.,
3. interní klinika 1. LF UK a VFN v Praze

Remedia obezitologie - celé číslo ke stažení zde:

Zdroj: MT