Léčba neuropatické bolesti u seniorů

Léčba bolesti u seniorů má některá specifika odrážející změny v organismu v souvislosti s procesem stárnutí. V oblasti nocicepce dochází k určitému útlumu zvyšujícímu práh bolesti akutní, ovlivnění psychogenní komponenty vede ke snížení tolerance k bolesti dlouhodobé. V oblasti farmakoterapie dochází ke změnám v oblasti účinnosti léčiv, výskytu nežádoucích účinků. Důraz je kladen na kombinaci farmakoterapie a nefarmakologických léčebných metod.

Poslední dobou, zejména v rozvinutých zemích, se výrazně zvyšuje procento obyvatelstva staršího 65 roků. Přepokládá se, že zatímco ve většině západoevropských zemí tvořili senioři v roce 2000 asi 21 až 24 %, v roce 2020 to již bude 26 až 32 procent.

S přibývajícím věkem pacienta se výrazně zvyšuje počet invazivních léčebných intervencí a bolestivých onemocnění, zároveň je léčba bolesti omezována a komplikována komorbiditou, polypragmazií a přirozeným snižováním fyziologických funkcí řady orgánů. Všechny tyto aspekty musejí být zohledněny při výběru vhodné analgetické medikace.

Italská studie poukazuje na 82,9% výskyt bolesti u institucionalizovaných seniorů, přičemž u poloviny z nich bolest dlouhodobě přetrvávala a výrazně ovlivňovala kvalitu života.

Zatím ne zcela jasně byla zodpovězena otázka, zda ve stáří dochází ke snižování senzitivity vůči bolesti. S postupujícím věkem se zvyšuje procento akutních onemocnění, která probíhají bez bolestivé symptomatologie, až kolem 40 % pacientů starších 65 roků vykazuje nebolestivý průběh peritonitidy, u 35 až 42 % dochází k nebolestivému průběhu srdečního infarktu, je zaznamenán i vyšší výskyt případů s nebolestivým pooperačním průběhem a všeobecně nižším výskytem bolesti v průběhu onkologického onemocnění.

Experimentální výzkum u osob starších 50 roků prokázal nekonstantní pokles citlivosti vůči bolestivým stimulům. Současná metaanalýza studií prahu bolesti u starých lidí ukazuje přibližně 15% zvýšení prahu bolesti oproti lidem mladým. Toto zvýšení prahu bolesti může zvyšovat riziko asymptomatického průběhu některých závažných onemocnění, a tím promeškání vhodného času k zahájení léčby.

Na druhou stranu je zvýšení prahu bolesti doprovázeno sníženou tolerancí k silné bolesti. Studie na zvířecích modelech i lidech svědčí o snížení efektivity descendentních tlumivých mechanismů a systému endogenně‑opioidního.

Studie prokázaly prodloužené trvání kapsaicinem indukované a zvýšení termické hyperalgezie, prodloužení období hyperalgezie po periferním nervovém poškození a prolongovanou poststimulační hyperexcitabilitu centrálního nervového systému. Aplikováno do praktické polohy lze říci, že senioři tvoří poměrně nesourodou skupinu velmi individuálně reagující jak na akutní, tak silnou chronickou bolest.

Na jedné straně nacházíme časté snížení citlivosti vůči nociceptivně stimulované bolesti, na straně druhé individuálně sníženou toleranci vůči silné chronické bolesti. V léčbě musíme mít na zřeteli fyziologické snížení řady funkcí, a tím zvýšení citlivosti vůči některým používaným lékům.

Výraznější vliv na vnímání intenzity bolesti u seniorů má i psychický stav. Bolest psychogenní se vyskytuje výrazně častěji než u mladší generace. Pacienti obtížněji vyjadřují intenzitu a charakter bolesti. Intenzita bolesti je akcelerována pocitem osamělosti, nemohoucnosti, pocitem zbytečnosti, často bývá i s těmito pocity zaměňována.

Léčba neuropatické bolesti bývá často obtížná

Neuropatická bolest je způsobena lézí nebo dysfunkcí somatosenzorického nervového systému. Podle lokalizace poškození dělíme neuropatickou bolest na centrální, vznikající poškozením centrálního nervového systému, a periferní, vznikající v důsledku periferní nervové léze.

Podle dalšího dělení rozlišujeme bolest stimulovanou a bolest spontánní. Mezi stimulované bolesti patří alodynie (bolest vyvolaná podnětem, který ji za normálních okolností nevyvolává) a hyperalgezie (snížení prahu pro bolest v postižené oblasti). Spontánní bolestivé stavy podle průběhu v čase dělíme na kontinuální, intermitentní a paroxysmální.

Neuropatická bolest je vždy ohraničena příslušnou inervační oblastí a bývá spojena se senzitivním deficitem, hyperpatií a alodynií. Neuropatická bolest může časově navazovat na neurogenní lézi, stejně tak se však může objevit s časovou prodlevou. Pacienti nejčastěji charakterizují bolest jako ostrou, palčivou, vystřelující nebo bodavou. Velmi často je udáváno noční zhoršení bolesti.

Incidence neuropatické bolesti se u evropské populace udává asi 7 až 8 procent. S přibývajícím věkem se procento výskytu neuropatické bolesti výrazně zvyšuje. Přestože se v posledních letech objevila řada poznatků z této oblasti, přesná patofyziologie vzniku neuropatické bolesti není známa.

Důležitým faktorem je neuronální hyperexcitabilita primárně periferních nervových struktur, která může následnou senzitizací ovlivňovat i struktury centrální. Na molekulární úrovni dochází ke změnám v uvolňování různých chemických substancí, indukci nových genů, k upregulaci iontových kanálů na receptorech a následnému ovlivnění receptorové aktivity, aktivaci mlčících receptorů apod.

Léčba neuropatické bolesti je často velmi obtížná, terapeutická odpověď na jednotlivé léky je nepředvídatelná a velmi individuální. Tato nejednotnost vedla ke vzniku různých metodických pokynů, často se od sebe výrazně lišících. K určitému sjednocení došlo v roce 2006, kdy Evropská federace neurologických společností (EFNS) vydala první metodické pokyny, které byly v roce 2009 aktualizovány. Léčba silné neuropatické bolesti by měla být především komplexní, vedle účinné farmakoterapie by měla zahrnovat i fyzikální terapii, psychoterapii či vhodné invazivní léčebné přístupy.

Doporučené postupy EFNS přinášejí velmi přehledný souhrn účinnosti jednotlivých léků, vycházející z výsledků EBM (medicíny založené na důkazech). Tyto léky jsou následně dle účinnosti a výskytu nežádoucích příhod řazeny u jednotlivých bolestivých stavů na léky první, druhé a třetí volby.

Samostatné doporučené postupy pro léčbu neuropatické bolesti u seniorů publikovány nejsou. Přesto pro léčbu neuropatické bolesti seniorů existují některá obecná doporučení. Senioři jsou výrazněji citlivější na anticholinergní účinky antidepresiv I. a II. generace (sucho v ústech, poruchy vidění, zácpa, zmatenost, delirantní stavy). Tricyklická antidepresiva mohou způsobovat srdeční arytmie nebo ortostatickou hypotenzi. Myorelaxancia zase mohou mít potencovaný sedativní a myorelaxační účinek.

Opatrnosti je třeba dbát u léků s především renálním vylučováním, ve stáří fyziologicky dochází ke zhoršování ledvinných funkcí. Nevhodné je dlouhodobější podávání nesteroidních antiflogistik, zejména pro jejich gastrotoxický a nefrotoxický účinek. U starších pacientů je výhodné používání léků s lokálním účinkem (náplasti s 5% lidokainem nebo 8% kapsaicinem).

Dvojnásobně v léčbě bolesti u seniorů platí doporučení individuálního přístupu, pečlivá titrace dávky, sledování výskytu nežádoucích účinků a využívání racionálních kombinací.

Postherpetická neuralgie (PHN)

PHN vzniká po infekčním onemocnění virem herpes zoster, postihuje především starší a imunokompromitovanou populaci. Věk je jedním ze základních rizikových faktorů, populaci nad 70 roků tvoří více než 50 % všech případů. Mezi léky první linie patří gabapentin, pregabalin, TCA (tricyklická antidepresiva) a lidokainové náplasti, k lékům druhé volby patří koncentrovaný kapsaicin a opioidy. Gabapentin by v úvodní dávce měl dosáhnout alespoň dávky 1 800 mg denně, dávky 900 mg denně jsou dávky udržovací.

Lokálně aplikované léky

Je doporučován 5% lidokain v náplasti, který je od letošního roku již v ČR dostupný. Výhodou lidokainových náplastí je především velmi dobrá tolerovatelnost pacientem. Velmi zajímavou léčbou se zdá být i koncentrovaný 8% kapsaicin. Po 60minutové aplikaci na bolestivou oblast dochází ke 3‑ až 6měsíční úlevě od bolesti. Nežádoucí účinky s výjimkou lokálního erytému a bolesti krátkodobě po aplikaci jsou minimální. I tento přípravek je již v ČR k dispozici.

Opioidy

Z opioidů byly v léčbě PHN sledovány oxykodon, morfin a metadon, u nichž byl zaznamenán stejný nebo lehce lepší analgetický efekt ve srovnání s TCA. Jejich užívání však bylo zatíženo vyšším výskytem nežádoucích účinků.

Polyneuropatie

Polyneuropatie bez rozdílu vyvolávající příčiny (diabetické, HIV, toxické a jiné) mají obdobný klinický obraz i reakci na léčbu.

Antidepresiva

Účinnost TCA v této diagnóze je již dlouhodobě známa, venlafaxin prokázal ve třech studiích s bolestivou neuropatií dostatečný účinek, i když o něco nižší než imipramin. Z nežádoucích účinků se objevily především gastrointestinální obtíže, vysoký krevní tlak a změny na EKG. Efektivita duloxetinu byla srovnatelná s gabapentinem a pregabalinem. Analgetický efekt SSRI antidepresiv prokázán nebyl.

Antikonvulziva

Efekt pregabalinu v léčbě polyneuropatie potvrdilo několik studií, důležité je jeho dostatečné dávkování 150 mg dvakrát denně. Dobrý efekt byl prokázán i u gabapentinu, opět však v závislosti na dostatečném dávkování. Nežádoucí účinky byly ojedinělé. Výsledky studií pro karbamazepin byly nejednotné, velké randomizované studie však efekt u polyneuropatie neprokázaly.

Opioidy

Prokázaný analgetický efekt mají oxykodon, tramadol, buprenorfin a kombinovaný lék tramadol + paracetamol. Z nežádoucích účinků byly zaznamenány především nausea a obstipace.

Souhrnně jsou mezi léky první volby řazeny: duloxetin, gabapentin, pregabalin, TCA a venlafaxin. K lékům druhé volby patří tramadol a výše uvedené silné opioidy.

Neuralgie trojklaného nervu

Neuralgie nervus trigeminus je charakterizována krátkými jednostrannými atakami ostré palčivé bolesti typu elektrického výboje. Rozlišujeme dva základní typy, primární (esenciální) a sekundární.

Mezi léky první volby patří karbamazepin a oxkarbamazepin. Užití karbamazepinu je limitováno častým výskytem nežádoucích účinků (závratě, ospalost, rozostřené vidění) a farmakologickými lékovými interakcemi. S výhodou využíváme depotních forem karbamazepinu, iniciální dávka je 200 mg večer (vzhledem k možnému útlumu), postupně dochází k jeho navyšování až na dávku 400 až 600 mg denně.

U pacientů netolerujících tuto léčbu je jako lék druhé volby doporučován lamotrigin nebo zvážení chirurgické intervence. V některých případech se setkáváme s dobrým efektem slabých nebo silných opioidů, především tramadolu, oxykodonu a buprenorfinu.

Centrální neuropatická bolest

Mezi nejčastější příčiny centrální neuropatické bolesti patří cévní mozkové příhody, skleróza multiplex a traumatické poškození míchy. K lékům první volby jsou řazeny pregabalin, gabapentin a amitriptylin. Účinné jsou zejména vysoké dávky amitryptilinu (150 mg/denně), bohužel jeho užívání je omezeno vysokým výskytem nežádoucích účinků (ospalost, závratě, sucho v ústech), proto jej řada lékařů jako lék první volby nepoužívá. V případě nedostatečného efektu jsou indikovány léky druhé a třetí volby. K nim se řadí slabý opioid tramadol a silné opioidy.

Závěr

Stejně jako u ostatních typů bolestí dochází ve stáří ke vzrůstající incidenci neuropatické bolesti. Tento typ bolesti bývá velmi často velmi obtížně terapeuticky zvladatelný, reakce na analgetickou léčbu je velmi individuální, často je limitována výskytem nežádoucích účinků. U seniorů hrají významnější roli lokálně aplikované léky, které ať již samy nebo v kombinaci se systémovou farmakoterapií přínášejí alespoň částečnou úlevu od bolesti.

------

MUDr. Marek Hakl, Ph.D.,
Centrum pro léčbu bolesti ARK,

Medical Tribune

Zdroj: Medical Tribune