Léčba nemocných se stenózou karotické tepny
Diagnostická kritéria Symptomatická či asymptomatická stenóza V zásadě platí, že stenózy, které nedávno vyvolaly příznaky mozkové ischémie (nebo přechodnou poruchu zraku), jsou spojeny s podstatně vyšším rizikem iktu než stenózy asymptomatické. Proto je nutno obě skupiny posuzovat odděleně, což se téměř ve všech terapeutických studiích dodržuje. Čím delší doba uplynula od manifestace příznaků, tím je riziko recidivy nižší, takže po více než šestiměsíčním bezpříznakovém období lze stenózu hodnotit jako asymptomatickou. Při rozlišování mezi symptomatickou a asymptomatickou stenózou je nutno brát v úvahu tzv. pseudosymptomatickou stenózu, tj. poměrně častou kombinaci symptomatické mozkové mikroangiopatie s asymptomatickou makroangiopatií (při stenóze nebo zaúhlení karotické tepny). Mozkovou mikro- a makroangiopatii, popřípadě embolii mozkové tepny, lze diferenciálně diagnosticky odlišit na podkladě typických nálezů zobrazovacích metod, klinických příznaků a sonografického vyšetření cév. Stupeň stenózy V současné době se používají různé definice angiograficky prokázané stenózy. Podle kritérií evropské studie ECST (European Carotid Surgery Trial) se zúžení karotické tepny vztahuje k šířce původního lumen v témže místě. Naproti tomu americká studie NASCET (North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial) hodnotí stupeň stenózy v porovnání s nezúženým lumen distálně od stenotického úseku (obr. 1). Protože arteria carotis interna je při odstupu zpravidla zřetelně širší než ve svém dalším průběhu, údaje o stupni stenózy podle kritérií shora citovaných studií se dosti značně liší, a to zvláště u mírných nebo středně závažných stenóz (tab. 1). Proto by měla být v každém angiografickém nálezu uvedena též kritéria, jichž bylo při hodnocení stenózy použito; sonografické laboratoře se většinou řídí metodickým doporučením studie ECST. Za metodu volby k přesnému určení stupně stenózy se v současné době považuje barevná duplexní sonografie, doplněná kontinuální dopplerovskou sonografií periorbitálních tepen. Toto vyšetření umožňuje validní kvantitativní hodnocení, díky kombinaci přímých a nepřímých hemodynamických kritérií, a lze jím rozpoznat progresi asymptomatické stenózy. Jiný způsob posouzení stenózy při sonografickém vyšetření spočívá ve výpočtu plochy příčného řezu tepnou. Výsledky planimetrické metody však nejsou přímo srovnatelné s hodnotami průměru tepny, zjištěnými při angiografii, dopplerovské sonografii nebo duplexní sonografii; tak např. redukce plochy příčného řezu o 75 % odpovídá zhruba zúžení průměru o 50 %. Planimetrie má malý význam pro praxi; navíc bylo zjištěno, že v důsledku nedostatečného prostorového rozložení dopplerovského signálu jsou stenózy vysokého stupně zpravidla podceněny.
...
Komentář
Autor: MUDr. Jiří Spáčil, CSc.
Cévní mozkové příhody jsou velmi obávaným onemocněním pro laiky i zdravotníky. Jejich dosavadní léčba stále není uspokojivá. Proto je pochopitelné, že se věnuje trvalá pozornost postupům, které by mohly alespoň části cévních mozkových příhod zabránit. Přes 50 let je známo, že některé cévní mozkové příhody jsou způsobeny stenózami extrakraniálních úseků karotid, zejména počátečních úseků vnitřních karotid a že jejich operace, endarterektomie, může mozkové příhodě zabránit.1 I v naší literatuře je problematice onemocnění karotid věnována trvalá pozornost.1-7 Článek C. Arninga Léčba nemocných se stenózou karotické tepny podává stručný a přehledný současný pohled na tuto problematiku. V práci se upozorňuje na různé způsoby hodnocení stenóz při karotické arteriografii a její rizika. Poměrně málo je zdůrazněno, že stenózy karotid se nyní hodnotí mnohdy jen neinvazivními metodami, zejména duplexní sonografií. Asi 80 % nemocných podstupuje v USA endarterektomii karotid jen na základě duplexní sonografie jako jediném zobrazovacím vyšetření. 8 Proto je vhodné doplnit sonografická kritéria stenóz vnitřních karotid.8,9 Pro možné nejasnosti ve vyjadřování stenóz v procentech je neuvádím. Základem je zjištění nepochybného plátu a měření maximální rychlosti v systole ve stenóze nebo těsně za stenózou. Pomocnými kritérii je poměr maximální rychlosti ve stenóze a před stenózou ve společné karotidě a dále minimální rychlost na konci diastoly.
...
Plnou verzi článku najdete v: Medicína po promoci 2/2006, strana 38
Zdroj: