Léčba metastazujícího kolorektálního karcinomu tady a teď

Cílem iniciativy MONKIN je získávat, poskytovat a vyměňovat nejnovější informace o příčinách, prevenci, diagnostických a léčebných možnostech a rehabilitaci onkologických onemocnění, za účelem zlepšení všech vyhodnocovacích a rozhodovacích činností souvisejících s léčbou onkologických pacientů. Sídlí v Masarykově onkologickém ústavu v Brně a funguje už téměř čtrnáct let.

Její prezident prof. MUDr. Rostislav Vyzula, CSc. (Klinika komplexní onkologické péče, MOÚ, Brno), zahájil symposium přivítáním zahraničního hosta prof. Marka Peeterse, MD, Ph.D., přednosty Onkologické kliniky Univerzitní nemocnice v Antverpách (Belgie), který zastoupil i nedorazivšího kolegu z Francie - prof. Jean Yves Douillard, MD, Ph.D., uvízl kvůli sopečnému prachu v Athénách.

Sdělení prof. Douillarda, ředitele Klinického a translačního centra R. Gauducheau, St. Herblain, Nantes (Francie), obsahovalo přehled klinických dat týkajících se první linie léčby metastazujícího kolorektálního karcinomu (metastatic colo-rectal cancer, mCRC).

Pokud jde o přežití do progrese onemocnění (progression free-survival, PFS), což je základní parametr v uvedeném hodnocení, ukázaly výsledky studií velmi podobnou účinnost cetuximabu a panitumumabu v léčbě divokého typu (wild-type) K-ras nádoru. Přidání monoklonální protilátky k chemoterapii zlepší výsledky u mCRC. Panitumumab má srovnatelné účinky s cetuximabem, ale má lepší bezpečnostní profil a pohodlnější schéma podávání. Prof. Peeters se ve své přednášce zaměřil na roli monoklonálních protilátek ve druhé linii léčby mCRC.

Jedna z prvních velkých randomizovaných studií prospektivně analyzovala stav K-ras jako prediktivní biomarker pro léčbu EGFR u mCRC. U pacientů s wild-type K-ras tumory panitumumab výrazně zlepšuje přežití do progrese onemocnění po přidání k FOLFIRI v druhé linii léčby mCRC (medián 5,9 vs. 3,9 měsíce; HR = 0,73; p = 0,004). Taktéž objektivní míra odpovědi (objective response rate, ORR) a celkové přežití (overall survival, OS) se zlepšuje - ORR 35 % vs. 10 %; OS: medián 14,5 vs. 12,4 měsíce (HR = 0,85; p = 0,12). Nebyl zaznamenán prospěch z přidání panitumumabu k chemoterapii pacientů, jejichž tumor vykazuje K-ras mutaci. Panitumumab byl velmi dobře tolerován. Druhá linie léčby mCRC představuje z největší části paliativní péči zaměřenou na udržování kvality života.

MUDr. Jiří Tomášek z Kliniky komplexní onkologické péče MOÚ v Brně se věnoval roli biologické (cílené) léčby u pacientů s metastazujícím kolorektálním karcinomem předléčeným chemoterapií. Těm neměli lékaři donedávna mnoho co nabídnout. Léčba kolorektálního karcinomu je multidisciplinární, ale je pravda, že u hodně předléčených pacientů se v paliativní léčbě multidisciplinarita poněkud smršťuje a začíná dominovat farmakoterapie. Avšak u těchto pacientů má samozřejmě své místo radioterapie.

Ze zmíněných studií vyplývá, že cílená léčba inhibitory EGFR v monoterapii ve třetí linii významně zlepšuje vyhlídky pacientů s mCRC v případě divokého typu K-ras také u hodně předléčených pacientů. Tyto přípravky mají srovnatelnou účinnost; rozdíly mezi nimi jsou ve frekvenci podání, v bezpečnostním profilu a s ním spojené nutnosti premedikace. Cetuximab lze kombinovat s irinotekanem a je účinný i u pacientů, jejichž nemoc je už rezistentní na podání irinotekanu. Je vždy nutné odpovědně zvažovat, zda tuto léčbu u nemocného zahájit, nebo ne, protože mnozí pacienti mají prospěch ze samotné podpůrné léčby. Probíhá velká randomizovaná studie, do níž byl zahájen nábor v lednu tohoto roku a která porovnává panitumumab proti cetuximabu právě v této indikaci, tzn. u hodně předléčených pacientů. Výsledky lze čekat až někdy za tři roky. Studie probíhá i v České republice - jedno centrum je v Praze a druhé na jižní Moravě (není to Brno).

Mozaika léčby pokročilého kolorektálního karcinomu

Prof. Vyzula se na závěr ptal: Jaká je dnes u nás situace v léčbě kolorektálního karcinomu? Co je tedy v naší republice reálné?
Panitumumab lze nyní podávat jen v monoterapii. Možnost přidání k chemoterapii je v ČR očekávána, avšak stále ještě k dispozici není.

Musíme si uvědomit fakt, že léčba mCRC je stále paliativní. U metastatického onemocnění nemáme zatím bohužel možnost plného vyléčení, kromě těch případů, kdy s tzv. quasi-neoadjuvantní léčbou u ojedinělých metastáz v játrech můžeme nádor lokalizovat tak, že následná resekce nakonec onemocnění zcela vyléčí. Takovýchto případů je však stále ještě málo. Můžeme udržet určitou kontrolu onemocnění a kvalitu života s tím, že prodlužujeme přežití bez progrese onemocnění a prodlužujeme celkové přežití oproti standardní léčbě. Musíme brát stále v úvahu stav K-ras. Možnosti jsou zde široké; i když panitumumab je v současné době možné podat v monoterapii, jeho účinek je nesporný a s dalšími léky srovnatelný.

Česká onkologická společnost ČLS JEP se snaží zahrnovat studie na principech evidence based medicine (medicíny založené na důkazech) do schémat v léčbě kolorektálního karcinomu, ale jen ty, které vedly k registraci daného přípravku v dané indikaci. Pokud byl tedy daný lék v první a druhé linii registrován (nemusí mít úhradu v ČR), pak je pravidlo, že může být vložen do tzv. modré knihy. Tak by léčba mohla vypadat, ale bohužel ještě nevypadá. Cetuximab v první linii není u nás zatím k dispozici - v první linii u mCRC máme bevacizumab v kombinaci a cetuximab s panitumumabem se dostávají do druhé linie, a to většinou pokud se týká cetuximabu v kombinaci s FOLFIRI. Panitumumab můžeme podávat po selhání standardní léčby; zatím ho nemáme možnost podat v léčbě kombinované.

Pro mCRC je v současné době několik možností cílené léčby. Klinické studie svědčí pro srovnatelnou efektivitu. Vhodnou terapii je nutno zvažovat individuálně a na základě vedlejších účinků a stavu pacienta. V první linii máme léčbu zatím omezenu jen na bevacizumab, v druhé linii pak máme možnost cetuximabu a panitumumabu. Nové indikace, tzn. cetuximab do první linie stejně jako panitumumab v kombinaci s chemoterapií, teprve očekáváme. Žádosti o stanovení úhrady u cetuximabu byly podány, dosud však nepadlo rozhodnutí. Pokud se týká panitumumabu, budou podány v krátké době. Proces však může trvat v lepším případě několik měsíců.

Kolorektální karcinom je v České republice hlavním onkologickým problémem - z hlediska incidence u mužů jsme na prvním místě na světě. Léčba je velmi složitá a zajímavá, protože přicházejí nové látky, a to jak do první a druhé linie, tak i do dalších linií, a je potřeba si čas od času udělat "inventuru". Všechno je pochopitelně v modré knize, ale není nad to probrat situaci detailně při podobných setkáních, jako byly Brněnské onkologické dny.

Zdroj: Medical Tribune