Léčba kardiaků by se měla opírat o komplexní korekci rizikových faktorů
V rámci snižování rizika kardiovaskulární (KV) morbidity a mortality jsou velmi často zmiňována opatření, mezi něž patří redukce hmotnosti, změna životního stylu a kontrola hypertenze či diabetu. Velmi významným, ale často opomíjeným parametrem je však také zvýšená tepová frekvence (TF). O účincích tachykardie na KV zdraví hovořil v pražském hotelu International na nedávném mezinárodním listopadovém fóru nezávislé platformy EXCEMED (Excellence in Medical Education) věnovaném rizikovým faktorům v kardiologii (3rd European – Middle East forum on cardiovascular risks) prof. Antonio Coca z fakultní nemocnice univerzity ve španělské Barceloně.
Závislost mezi TF a předpokládanou délkou života podle něj můžeme vysledovat i u zvířat. Zatímco drobnější savci s vysokou TF, jako je myš nebo krysa, žijí velmi krátce, srdce dlouhověkých zvířat, jako jsou slon nebo velryba, bijí velmi pomalu. Závislost délky života a TF různých živočišných druhů popsala například studie z roku 1997, uveřejněná v Journal of the American College of Cardiology. Také u lidí se jedná o dlouho známý fakt. První data o prognostickém významu zvýšené TF na KV zdraví přinesl článek už z roku 1945 vydaný v časopisu The Journal of the American Medical Association, který zároveň ukázal, že prognóza se významně zhorší, pokud je přítomna kombinace rizikových faktorů. K obdobným výsledkům došla také prospektivní studie pařížské kohorty, která sledovala 5 713 mužů z běžné populace po dobu 23 let. Ukázalo se, že relativní riziko náhlého úmrtí se progresivně zvyšuje se zvyšující se TF. Muži s TF pod 60 je mají asi 3,5× nižší než muži s TF nad 75. Jiná studie z roku 2009 v American Journal od Cardiology zase popsala, že kromě základní TF hraje roli také její proměna v čase – 5 139 asymptomatických mužů bylo v jejím rámci sledováno po desítky let, jejich TF byla změřena na začátku a potom vždy jednou za pět let. Muži byli rozděleni do tří skupin – v první se TF snížila o více než čtyři tepy za minutu, v druhé zůstala stejná (–4 tepy až +3 tepy) a ve třetí se zvýšila o více než tři tepy za minutu. „Po dvaceti letech bylo zaznamenáno 1 219 úmrtí. Ukázalo se, že muži z první skupiny měli o 14 % nižší riziko úmrtí než ti, u kterých se TF nezměnila. Naopak třetí skupina měla riziko o 19 % zvýšené. Změna TF jako taková, bez ohledu na původní TF, se tak ukázala být nezávislým prediktorem mortality u mužů středního věku,“ popsal A. Coca.
Velmi silná klinická data
Obdobná data byla popsána také v proslulé Framinghamské kohortě, z níž bylo 2 037 mužů s neléčenou hypertenzí sledováno po dobu 36 let. Mortalita ze všech příčin byla signifikantně, více než dvojnásobně vyšší ve skupině s více než 84 tepy za minutu v klidu než u těch, jejichž srdce udělalo za minutu jen 65 tepů. Práce z roku 1999, uveřejněná v časopise Hypertension, zase popsala francouzskou kohortu, ve které byla podobná závislost v rámci osmnáctiletého follow‑up vysledována jak u mužů, tak v menší míře i u žen. „Klinická data, která máme k dispozici, jsou velmi silná, získaná na skutečně velkých skupinách během dlouhodobého sledování. Klidová TF podle nich může být označena za nezávislý rizikový faktor mortality jak v západní, tak v asijské populaci. Kromě TF v klidu ale má význam také průměrná TF během 24 hodin a noční TF. To dokládá také práce uveřejněná v roce 2013 v časopise European Heart Journal, která rozdělila starší muže i ženy bez známého srdečního onemocnění do kvintilů podle těchto modalit TF. I zde byla popsána jednoznačná závislost,“ komentoval A. Coca.
Protože je redukce TF prospěšná i v obecné populaci, má význam tohoto opatření ještě výraznější dopad v populaci s KV onemocněním. Práce z roku 1999 vydaná v časopisu European Heart Journal sledovala pacienty přijaté do nemocnice pro infarkt myokartu (IM). Zatímco u těch, kteří měli TF při přijetí nižší než 60, činila mortalita během hospitalizace 3,3 %, u nemocných s frekvencí nad sto tepů byla více než trojnásobná (10,1 %). Vliv měla také TF při propuštění. „Hodnocena byla mortalita během šestiměsíčního období od ukončení pobytu v nemocnici. Zatímco pacientů s TF pod 60 zemřelo jen 1,9 %, u těch, kteří měli TF nad sto, to bylo více než desetkrát tolik (20,2 %). Úmrtnost přitom neroste lineárně, ještě u nemocných ve skupině s TF 60–80 byla mortalita jen 3,9 %,“ upozornil A. Coca a dále se věnoval nemocným s hypertenzí: „V tomto kontextu máme k dispozici například studii VALUE z roku 2012. Také zde bylo 15 193 nemocných s vysoce rizikovou hypertenzí rozděleno do kvantilů podle TF a primárním endpointem byla doba do první kompozitní srdeční příhody. Rovněž se ukázalo, že prediktivní význam zvýšené TF nebyl modifikován u těch nemocných, u kterých se povedlo hypertenzi účinně kontrolovat,“ vysvětlil. Podobně dopadla také studie INVEST, která hodnotila 22 192 nemocných s hypertenzí a s onemocněním koronárních tepen (CAD). Také zde byla potvrzena zvýšená incidence úmrtí ze všech příčin, non‑fatálního IM či non‑fatální mozkové příhody u nemocných s vyšší TF, riziko začalo pomalu stoupat od 70 úderů za minutu, prudce potom narostlo u nemocných s více než 80 údery.
Nemocným s CAD se věnovala také post‑hoc analýza 9 500 pacientů, prezentovaná na setkání American College of Cardiology v roce 2009. Pacienti zde byli rozděleni podle TF do dvou skupin, mezníkem bylo 70 úderů za minutu. Signifikantně lepší výsledek měla skupina s nižší TF, jak v mortalitě ze všech příčin, tak v počtu hospitalizací pro srdeční selhání, incidenci významných KV příhod i non‑fatálního IM. Zajímavá data byla analyzována také v placebové větvi studie BEAUTIFUL, která zahrnovala 5 438 nemocných se stabilní CAD a systolickou dysfunkcí levé komory. Také zde měli nemocní s TF pod 70 tepů za minutu signifikantně nižší riziko úmrtí z KV příčin, hospitalizace pro srdeční selhání a fatálního i non‑fatálního IM.
Patofyziologické podklady
A. Coca se dále zamyslel také nad patofyziologickým podkladem uvedených jevů. Zvýšená srdeční frekvence vede ke zkrácení diastolické periody, a tím i ke zkrácení perfuze koronálního řečiště. Endoteliální buňky ve věnčitých tepnách v závislosti na tom mění svůj fenotyp na aterosklerotický. Ke vzniku aterosklerózy přispívá také mechanický stres cévní stěny, roste rovněž riziko ruptury plátu. Rozvíjí se „bludný kruh“, při němž vznikající ateroskleróza zvyšuje nároky na perfuzi a postupně se prohlubuje ischémie. V dlouhodobém měřítku tak významně narůstá riziko vážných KV příhod. Podle studie z roku 2001 vydané v The Journal of the American College of Cardiology bylo zvýšení TF spouštěčem ischémie u nemocných se stabilní anginou pectoris. „Jiná studie z roku 1996, která vyšla v časopisu American Journal of Cardiology, potvrdila vyšší výskyt nových KV příhod u nemocných s CAD s rostoucí TF. Také zde je jako hraniční hodnocena TF mezi 70 a 80 tepy za minutu, nad 80 tepů roste riziko významně. Nebezpečnou příhodou je ruptura aterosklerotického plátu. Článek z časopisu Circulation z roku 2001 zahrnoval 106 nemocných s dvěma koronárními angioplastikami. Tato práce zahrnula mezi rizikové faktory vzniku ruptury plátu právě TF nad 80 tepů za minutu, dále pak váhu levé komory nad 270 g. Protektivně naopak působily beta‑blokátory. Pacienti s hrozící rupturou aterosklerotického plátu by tak z beta‑blokátorů mohli významně benefitovat,“ uvedl.
Užití beta‑blokátoru bisoprololu u nemocných se srdečním selháním popsala trojice klinických studií CIBIS. Studie CIBIS I byla provedena off‑label ještě v době, kdy byly beta‑blokátory kontraindikovány u pacientů s NYHA III a vyšší. Tato studie sice neměla mortalitní data, ale jasně ukázala, že přidání bisoprololu k ACE inhibitoru jednoznačně snižovalo primární endpoint a je možné jej podávat i pacientům se srdečním selháním. Efekt se projevil i u nemocných s dilatační kardiomyopatií, takže neplatí, že by beta‑blokátory fungovaly jen u pacientů s ischemickou příčinou srdečního selhání. „Zjištění studie CIBIS I tak zásadně změnila léčbu nemocných se srdečním selháním. CIBIS II je dvojitě zaslepená mortalitní studie, která popisuje 2 500 pacientů léčených diuretiky a ACE inhibitory pro srdeční selhání. Také jim byl přidán bisoprolol, který oproti placebu signifikantně snížil mortalitu. Konečně CIBIS III zkoumala, jestli je nutné začínat terapii ACE inhibitorem, nebo zda je možné začít rovnou beta‑blokátorem. Pacienti byli rozděleni do dvou větví, jedna dostávala po šest měsíců bisoprolol a poté jim byl přidán enalapril, druhá měla pořadí obrácené. Ukázalo se, že mezi oběma skupinami není žádný rozdíl; je tedy jedno, v jakém pořadí se budou léky nasazovat. Beta‑blokátory se tak i podle studií CIBIS jeví jako vhodné bradykardizující léky, které mají vliv i na nejdůležitější parametr, tedy celkovou mortalitu,“ dodal A. Coca s tím, že léčba kardiaků by se měla opírat o komplexní korekci rizikových faktorů. Mezi velmi vhodné léčiva tak patří u velké části z nich beta‑blokátory, které mají příznivý vliv jak na hypertenzi, tak právě na zvýšenou TF.
Zdroj: MT