Léčba IBD v mezioborových souvislostech

Léčba idiopatických střevních zánětů (IBD) patří mezi ty oblasti gastroenterologie, kde jde o problematiku s velkým přesahem do celé řady dalších oborů. Bylo to zřetelné i na sympoziu podpořeném společností AbbVie, které bylo součástí programu 6. kongresu České gastroenterologické společnosti v Ostravě.

Sympozium otevřel doc. MUDr. Martin Huorka, CSc., z V. interní kliniky Univerzitní nemocnice v Bratislavě. Ten své sdělení věnoval tématu monoterapie a kombinované terapie u IBD. V úvodu se zamyslel nad tím, co je cílem léčby IBD: „U každého pacienta chceme dosáhnout klinické remise a v ideálním případě slizničního hojení, pacient pak očekává vymizení symptomů a s tím spojené zlepšení kvality života.“ Zdůraznil rovněž, že suboptimální léčba zvyšuje pravděpodobnost ztráty odpovědi a také zvyšuje riziko hospitalizace a nutnosti chirurgického zákroku, což má přímý korelát s eskalací nákladů.

Zlom v managementu IBD přišel na přelomu tisíciletí spolu s nástupem tzv. biologické léčby inhibitory TNFα. Později se ukázalo, že tato terapie může být za určitých okolností potencována kombinací s imunomodulačními léky z lékové skupiny thiopurinů (především azathioprinem a merkaptopurinem).

MÉNĚ JE NĚKDY VÍCE

Docent Huorka však upozornil na to, že tento přístup nelze přijímat všeobecně: „Neměli bychom zapomínat na rizika spojená s léčbou thiopuriny. Až u třetiny nemocných léčených těmito přípravky se vyskytují významné nežádoucí účinky, které vedou k přerušení terapie.“ V této souvislosti zmínil riziko infekcí a také to, že podávání thiopurinů je spojeno s vyšším rizikem vzniku lymfoproliferativních onemocnění, což se týká hlavně pacientů vyššího věku. Toto riziko stoupá, pokud jsou imunomodulační látky podávány spolu s inhibitory TNFα.

V tomto kontextu doc. Huorka zmínil studii DIAMOND, prospektivní randomizované klinické hodnocení porovnávající monoterapii adalimumabem s jeho kombinací s azathioprinem. Primárním cílem tu byla klinická remise v 26. týdnu sledování. V tomto ukazateli se výsledek u obou ramen nijak nelišil. Mírně lepší endoskopická odpověď ve skupině s kombinační léčbou byla patrná v 26. týdnu, ale po roce už nikoli. U nemocných léčených kombinací adalimumabu a azathioprinu bylo popsáno větší množství nežádoucích účinků. Autoři studie na závěr uvádějí, že klinický přínos této kombinace nevyváží případná rizika. V souladu s tím je i metaanalýza Uri Kopylova zveřejněná v roce 2014 v časopise Journal of Crohn’s and Colitis. „Jejím závěrem je, že kombinace je o něco málo lepší v indukci remise u Crohnovy nemoci, ale na udržitelnost remise, o kterou nám jde především, i podle této práce stačí monoterapie adalimumabem,“ řekl doc. Huorka a na závěr své prezentace nastínil profil populace, u které je lépe se kombinaci vyhnout: „Jde o pacienty ve vyšším věku nad 65 let, nebo naopak o nemocné mladší 35 let, dále o pacienty, u nichž se vyskytly recidivující infekce, o nemocné s malignitou v anamnéze; rovněž sem patří pacienti s nízkou compliance, kteří mohou profitovat z jednoduššího léčebného schématu monoterapie.“

KONCEPT JEDNOHO ONEMOCNĚNÍ S RŮZNÝMI PROJEVY

Sympozium dále pokračovalo uceleným blokem zaměřeným na mezioborovou spolupráci v léčbě autoimunitních chorob. Otevřel ho doc. MUDr. Radan Keil, Ph.D., z Interní kliniky 2. LF UK a FN Motol. Vycházel z toho, že management IBD se dosud soustředil na gastrointestinální projevy těchto nemocí a na dosažení slizničního hojení, v poslední době však sílí důraz na to, že jde o systémová onemocnění – a spolu s tím se zvětšuje pozornost věnovaná jejich extraintestinálním manifestacím. Projevy, které se objevují mimo zažívací trakt, mají značný dopad na celkovou morbiditu a také na kvalitu života pacientů. Extraintestinální manifestace se vyskytují u poloviny nemocných s IBD a mohou se i sdružovat – jeden pacient trpí různými typy. „Extraintestinální komplikace jsou známy mnoho desítek let. Z pohledu gastroenterologů je jim však věnována jen okrajová pozornost,“ řekl doc. Keil a pokračoval: „Ve svých úvahách často pomýšlíme na nejčastěji zmiňovaná rizika, která se týkají našich oborů, a máme tendenci opomíjet rizika důležitá pro jiné specializace, které léčí pacienty s podobným charakterem onemocnění. Je otázkou, zda všichni neléčíme jedno autoimunitní onemocnění s různými klinickými manifestacemi. Aktivace zánětu v jedné oblasti, např. v gastrointestinálním traktu, často vede k aktivaci v jiné oblasti. Na propojení autoimunitních onemocnění často zapomínáme. Z tohoto pohledu by měl být pacient nejen podrobně vyšetřen, ale i léčen mnohem komplexněji, než tomu je dnes.“

Všechny obory, které se zabývají autoimunitními onemocněními, mají více společného, než jsme ochotni si připustit,“ uvedl doc. Keil s tím, že optimální terapie by měla účinně léčit základní onemocnění a v případě kombinace dvou chorob léčit obě najednou. Zároveň by neměla aktivovat u rizikových pacientů jiné onemocnění. „Jak přibývají další a další terapeutické možnosti, něco takového hrozí čím dál více.“

Mezioborová spolupráce by podle doc. Keila měla směřovat k podrobnému vyšetření pacienta před zahájením terapie a dále v jejím průběhu. „Klíčovou roli na tomto poli by měly sehrát gastroenterologie, revmatologie, dermatologie, ale také oftalmologie a neurologie, která často není zmiňována.“

Doc. Keil dále zdůraznil, že se složitostí léčebných algoritmů roste naléhavost požadavku, aby pacient byl vyšetřen komplexně (gastroenterologem, revmatologem, dermatologem, oftalmologem). „Tato vyšetření by měla proběhnout standardně, a ne až poté, co nemocný verbalizuje své obtíže. Doba směřuje k vytvoření standardního multioborového postupu u pacientů s autoimunitními chorobami. Pokud posílíme interdisciplinární spolupráci při diagnostice, při terapeutické rozvaze zvýšíme efektivitu terapie a zároveň snížíme počet nežádoucích účinků léčby.“

NEMOC, KTERÁ NIČÍ KVALITU ŽIVOTA

Již konkrétněji se na jeden z průsečíků mezi obory zaměřila doc. MUDr. Monika Arenbergerová, Ph.D., z Dermatovenerologické kliniky 3. LF UK a FN Královské Vinohrady, která hovořila o vztahu mezi hidradenitis suppurativa (HS) a Crohnovou nemocí.

Připomněla, že HS představuje velmi nepříjemné a bolestivé onemocnění apokrinních potních žláz. „Diagnóza HS je založena na klinickém obrazu. Není zde žádný laboratorní marker, který by vedl k potvrzení či vyloučení této nemoci, příliš nám nepomůže ani histologické vyšetření,“ vysvětlila doc. Arenbergerová. Projevy HS zahrnují bolestivé zánětlivé noduly, abscesy, fistuly, sinusové trakty či jizvení. Lokalizace těchto projevů se kryje s místy vyššího výskytu apokrinních žláz – jde o axilární, submamární, genitální, inguinální, perianální a perineální oblasti. Obtíže jsou přitom chronické a recidivující.

Poté se již doc. Arenbergerová věnovala epidemiologii HS. „Nejedná se o tak vzácné onemocnění, jak jsme si mysleli ještě před deseti lety. V současnosti se odhaduje, že nějakou formou HS trpí jedno procento populace. Stále však trvá kolem deseti let, než se pacient dobere správné diagnózy, povědomí o této nemoci je relativně malé nejen u laické, ale i u odborné veřejnosti.“ Mezi predisponující faktory patří kouření (zvyšuje riziko vzniku HS až dvanáctkrát) a obezita (s až čtyřnásobným zvýšením rizika).

Mezi choroby asociované s HS patří syndromy spojené s folikulární okluzí, amyloidóza, hypoproteinemie, metabolický syndrom, artritida, spinocelulární karcinom a také IBD, především Crohnova nemoc.

„Více než 17 procent pacientů s Crohnovou nemocí trpí zároveň HS, Crohnova nemoc předchází vzniku HS v průměru o 3,5 roku. Dá se rovněž říci, že pacienti s Crohnovou nemocí mají devítinásobně vyšší pravděpodobnost onemocnět zároveň i HS oproti běžné populaci,“ prezentovala doc. Arenbegerová data ukazující na blízký vztah těchto nemocí. „Obě choroby jsou podobné z pohledu klinického, histologického a pravděpodobně i epidemiologického. Často se manifestují v perineální a perianální lokalitě, v obou případech můžeme vidět zánětlivá ložiska, píštěle a zánětlivou sekreci a někdy nemusí být snadné tyto dvě klinické jednotky odlišit,“ připustila doc. Arenbergerová. Pro usnadnění tohoto rozlišení prezentovala jednoduchý algoritmus. O HS jde s velkou pravděpodobností v případě, že se vyskytuje více než jedna léze, postižení má chronický průběh, zároveň jde o bilaterální postižení a projevy jsou i v mléčné liště.

Mezi oběma chorobami existuje i léčebná paralela. „Na to se přišlo na základě kazuistického zjištění u nemocného s Crohnovou chorobou a HS, u něhož již po osmi týdnech léčba adalimumabem vedla ke zmírnění obou onemocnění. Adalimumab je nyní jedinou registrovanou molekulou z kategorie biologické léčby pro terapii HS, aplikační schéma je velmi podobné schématu používanému u IBD.“ Novým trendem je kombinace biologické léčby adalimumabem s chirurgickou léčbou, což doc. Arenbergerová ukázala na průběhu léčby s velmi dobrým výsledkem u mladé ženy s masivním postižením mamární oblasti.

Na závěr svého sdělení doc. Arenbergerová shrnula, co zde dermatology a gastroenterology spojuje. „Patogeneze Crohnovy nemoci a HS je velmi obdobná, jednotícím prvkem je tu mimo jiné abnormální imunitní odpověď. V obou případech hraje roli mikrobiom – střevní a kožní. V neposlední řadě pak je zde terapeutická analogie v podobě adalimumabu. Včasná diagnostika HS u nemocných s Crohnovou nemocí pomůže zabránit invalidizujícímu onemocnění.“

KDYŽ HROZÍ I ZTRÁTA ZRAKU

Na problematiku oftalmologických extraintestinálních manifestací u idiopatických střevních zánětů se zaměřila doc. MUDr. Jarmila Heissigerová, Ph.D., z Centra pro diagnostiku a léčbu uveitid Oční kliniky 1. LF UK a VFN. Kromě uveitid může jít o (epi)skleritidy, rohovkové projevy, neurooftalmické projevy, postižení orbity či sítnicové komplikace.

„Naprostá většina těchto očních projevů je manifestních, nálezy však nejsou z hlediska IBD patognomické. Jen u malého zlomku pacientů oční postižení začíná ještě před rozpoznáním IBD. Tyto znaky jsou tak netypické, že oftalmologa nic nevede k tomu, aby pacienta poslal ke gastroenterologovi,“ uvedla doc. Heissigerová.

Nejčastější a relativně méně závažnou oční manifestací IBD je episkleritida, u které je těsná souvislost s aktivitou IBD. Pacient udává dyskomfort, slzení, lehkou bolestivost, palpační citlivost, eventuálně světloplachost. V terapii se uplatňují lokálně aplikovaná nesteroidní antirevmatika a lubrikancia, vzácně pak kortikoidy.

Oproti tomu skleritida už představuje závažné oční postižení, které může být i zrak ohrožující. „I toto onemocnění je u IBD relativně časté. Může jít o přední nebo vzácněji zadní skleritidu. Subjektivně je nemoc provázena výraznou bolestí oka a okolí, nemocný udává i pokles centrální zrakové ostrosti. V léčbě se opět uplatňují lokálně aplikované kortikoidy a nesteroidní antirevmatika. V systémové terapii je nutná těsná spolupráce s gastroenterologem, tato diagnóza je jistě indikací k biologické léčbě.“

Relativně frekventním očním projevem u IBD je rovněž uveitida. U většiny nemocných jde o přední uveitidu (iritidu, iridocyklitidu). Přibližně třicet procent uveitid u IBD lze označit jako panuveitidy, kdy je zánětlivě změněná celá uvea. Opět jde o velmi bolestivé onemocnění, pacient začne okamžitě trpět světloplachostí, bývá přítomna ztráta zrakové ostrosti. Při lokální terapii se využívají kortikoidy, a to velmi intenzivně a dlouhodobě. „Pokud si pacient kape tyto přípravky třeba jen týden, není to v pořádku. Mohou se přidat nesteroidní antirevmatika, klíčová jsou cykloplegika. I zde měníme celkovou terapii podle toho, jak je nemocný léčen u gastroenterologa. I my jako oftalmologové máme nyní k dispozici u uveitid biologickou léčbu. Oční manifestace IBD mohou být cenným signálem aktivace základního onemocnění. „Znalost očních projevů těchto systémových chorob a možných sekundárních komplikací je podmínkou úspěšné mezioborové péče o pacienty s IBD. Zatímco lokální léčba je plně v rukou oftalmologa, formu a rozsah celkové terapie je nutné koordinovaně řešit s gastroenterology,“ zakončila doc. Heissigerová.

Zdroj: MT