Léčba hyponatrémie: nové poznatky a kontroverze

Souhrn

Hyponatrémie zůstává mnohdy nerozpoznána, věnuje se jí malá pozornost a její léčba bývá nedostatečná. Vyskytuje se často a je spojena se zvýšenou mortalitou. Chronická hyponatrémie se projevuje funkčními poruchami mozku. Na vzniku téměř všech jejích forem se přímo nebo nepřímo podílí antidiuretický hormon (ADH), jehož sekrece přitom závisí na rozličných osmotických a neosmotických podnětech. Klasifikaci hyponatrémií na hypovolemické, euvolemické a hypervolemické, která je nezbytným předpokladem účelné léčby, umožňuje asi v polovině případů anamnéza a fyzikální vyšetření. Při léčbě závažné chronické hyponatrémie se doporučuje zvyšovat koncentraci sodíku v séru nejvýš o 10–12 mmol/l během 24 hodin, nebo o 18 mmol/l během 48 hodin. Tyto hodnoty je třeba chápat jako hraniční, nikoli cílové. Výhoda léčby tolvaptanem spočívá v tom, že u většiny pacientů se hyponatrémie zlepší nebo zcela upraví, aniž musí být omezen příjem tekutin. Bylo popsáno též zlepšení psychické výkonnosti, zejména pokud jde o kognitivní funkce. Akutní i chronická léčba tolvaptanem má dostatečnou úroveň bezpečnosti. To platí především pro pacienty se syndromem nepřiměřené sekrece ADH, u nichž na rozdíl od pacientů s jaterní cirhózou není nebezpečí hepatorenálního syndromu. ¨

Resümee

Eine Hyponatriämie wird häufig verkannt, zu wenig beachtet und inadäquat behandelt. Sie ist häufig und mit einer erhöhten Mortalität assoziiert. Die chronische Hyponatriämie geht mit zerebralen Funktionstörungen einher. Bei fast allen Formen der Hyponatriämie ist das antidiuretische Hormon (ADH) direkt oder indirekt an der Entstehung der Hyponatriämie beteiligt. Die ADH‑Sekretion unterliegt vielfältigen osmotischen und nicht‑osmotischen Stimuli. Die Einteilung der Hyponatriämie in hypo‑, eu‑ und hypervoläm ist in etwa der Hälfte der Fälle schon durch Anamnese und körperliche Untersuchung möglich. Sie ist Voraussetzung für eine sachgerechte Therapie. Die Empfehlungen für die Korrekturrate einer (chronischen) Hyponatriämie liegen bei etwa 10 bis 12 mmol/l pro 24 Stunden oder max. 18 mmol/l pro 48 Stunden. Diese Werte sind als Grenzwerte, nicht als Zielwerte zu betrachten. Die Mehrheit der Patienten mit Hyponatriämie profitiert von Tolvaptan insbesondere durch Aufhebung der Trinkmengenrestriktion und der Besserung oder Normalisierung der Hyponatriämie. Auch gibt es Hinweise auf eine damit einhergehende Verbesserung der zerebralen Leistungsfähigkeit, unter anderem der kognitiven Funktion [20]. Des weiteren liegt ein akzeptables Sicherheitsniveau sowohl für eine akute als auch für eine chronische Behandlungen mit Tolvaptan vor. Dies gilt insbesondere für die Gruppe von Patienten mit SIADH, bei denen – anders als Patienten mit Leberzirrhose – z.B. ein hepatorenales Syndrom nicht zu befürchten ist.

Plnou verzi článku najdete v: Medicína po promoci 4/2011, strana 4

Čtenářům našich stránek se omlouváme, ale licenční smlouva s našimi zahraničními zdroji nám nedovoluje publikovat plné verze převzatých článků na internetu. Děkujeme za pochopení.

Redakce

KOMENTÁŘ

Prof. MUDr. Otto Schück, DrSc. Interní klinika 2. LF UK a FN Motol, Praha

Článek prof. Hensena ve stručné a velmi výstižné formě shrnuje nové poznatky nejen v terapii (jak je uvedeno v názvu článku), ale i v patogenezi a diagnostice hyponatrémie. Článek vychází ze skutečnosti, že hyponatrémie je nejčastější elektrolytovou poruchou u hospitalizovaných pacientů, a to často velmi závažnou. Studie holandské1 a britské2 prokazují, že hyponatrémie stále není správně diagnostikována a léčena a je spojena se zvýšenou mortalitou. Na českých pracovištích studie podobného charakteru dosud provedeny nebyly, avšak nelze pochybovat, že problémy s nesprávnou terapií jsou i u nás stejně závažné jako na pracovištích zmíněných. Ve výborném přehledu prof. Hensena se však bohužel neuvádí, co je příčinou neutěšeného stavu léčení hyponatrémie. Pokouším se tedy nyní přispět k zodpovězení této otázky. Domnívám se, že z hlediska zkušeností na našich pracovištích se uplatňují především následující faktory: 1. N ebývá vždy snadné rozlišit, zda jde o hyponatrémii akutní (trvající méně než 48 hodin), či chronickou (trvající déle než 48 hodin). Přitom toto rozlišení hraje významnou roli z hlediska terapie. P rotože přesná dokumentace laboratorních nálezů (čas jejich provedení) často schází, rozhodujeme se v terapii dle závažnosti či přítomnosti neurologické symptomatologie. Pokles koncentrace Na v séru < 125 mmol/l je nutno vždy považovat za závažnou hyponatrémii. 2. V terapii hyponatrémie hraje významnou roli rychlost zvyšování sérové koncentrace natria. V případech akutní (symptomatické) hyponatrémie se má rychlost zvyšování koncentrace Na v séru pohybovat v rozmezí 1–2 mmol/l za hodinu. Naproti tomu v případech chronické (obvykle symptomatické) hyponatrémie nemá zvyšování koncentrace Na v séru převyšovat 0,5 mmol/l za hodinu. V obou formách hyponatrémie přitom zvýšení koncentrace Na v séru v první den terapie nemá převýšit 10–12 mmol/l a za prvních 48 hodin 18 mmol/l. Z uvedeného je zřejmé, že rozdíl mezi zvyšováním koncentrace Na v séru o 0,5 mmol/l a o 1–2 mmol/l za hodinu není z kvantitativního hlediska velký, avšak je významný z hlediska patofyziologického a terapeutického. Hoorn a Zietse3 přirovnávají, a to velmi výstižně, rozhodování o terapeutickém postupu léčení akutní a chronické hyponatrémie k plavbě mezi Scyllou a Charybdou. Rychlejší vzestup koncentrace Na v séru u akutní (symptomatické) hyponatrémie má zabránit rozvoji mozkového edému, pomalejší vzestup koncentrace Na v séru u chronické (symptomatické) hyponatrémie má zabránit rozvoji osmotického demyelinizačního syndromu. Jak zajistit indikovanou rychlost zvyšování koncentrace Na v séru? Odpověď na tuto otázku souvisí s volbou roztoku užitého k infuzní terapii (fyziologický roztok, hypertonický roztok NaCl), či s omezením příjmu vody. Článek prof. Hensena obohacuje výčet těchto možností o užití vaptanů – antagonistů vasopresinových receptorů V2. Tato nová farmaka inhibují resorpci vody v distálním úseku nefronu a významně zvyšují vylučování bezsolutové vody močí. Ke zmíněným otázkám mám následující připomínky. Nelze pochybovat o tom, že k terapii hypovolemické hyponatrémie je indikován fyziologický roztok, jehož rychlá infuze umožňuje doplnit volumový deficit a upravit závažné hemodynamické změny. Je však třeba si uvědomit, že fyziologický roztok není zcela fyziologický z hlediska osmolality (tonicity) extracelulární tekutiny. Koncentrace Na ve fyziologickém roztoku činí 154 mmol/l, takže tento roztok je vzhledem k normální hodnotě Na v séru, a tím více k hyponatremické extracelulární tekutině, hypertonický. Jinak řečeno, fyziologický roztok může u pacienta s hyponatrémií zvyšovat koncentraci Na v séru. U dospělých jedinců normální výšky a hmotnosti je toto zvýšení nevelké, avšak u astenických osob, zvláště je‑li výchozí koncentrace Na v séru velmi nízká, může rychlá infuze fyziologického roztoku převýšit limitovanou rychlost zvyšování koncentrace Na v séru. Samozřejmě, že z terapeutického hlediska je nutno zajistit volumový deficit a upravit cirkulaci. Avšak v případech rychlejšího zvyšování koncentrace Na v séru je třeba rychlost zvyšování upravit současným podáváním 5% glukózy. K odhadu pravděpodobného vzestupu koncentrace Na v séru podmíněného infuzí jednoho litru fyziologického roztoku se osvědčuje vzorec, který navrhli Androgué a Madias:4

Zvýšení koncentrace Na v séru = (koncentrace Na v infuzním roztoku – koncentrace Na v séru)/(CTV + 1)

CTV = celkový objem vody odhadnutý na podkladě tělesné hmotnosti

U mužů se CT V = 0,6 tělesné hmotnosti, u žen 0,5 tělesné hmotnosti. Dobrý odhad tohoto výpočtu potvrzují též novější studie.

Tak např. u astenické pacientky, jejíž koncentrace Na v séru = 120 mmol/l a tělesná hmotnost = 58 kg, lze zvýšení koncentrace Na v séru podmíněné 1 litrem fyziologického roztoku během 1 hodiny odhadnout následujícím výpočtem: (154 – 120)/(29 + 1) = 1,1 mmol/l/h.

V případě chronické hyponatrémie by toto zvýšení koncentrace Na v séru přesáhlo horní limit (přesahuje 0,5 mmol/l/h). Toto „překorigování“ vyžaduje podání 5% glukózy (nebo čaj, dovoluje‑li to stav pacienta).

Pochopitelně odhady na podkladě výše uvedených kalkulací jsou pouze přibližné a koncentrace Na v séru je třeba kontrolovat ve vhodných časových intervalech, které nejčastěji činí 2–4 hodiny.

Terapie euvolemické hyponatrémie závisí na tom, zda jde o symptomatickou či asymptomatickou formu. U asymptomatické formy (nejčastěji chronické) většinou postačuje omezení příjmu vody. Vedle doporučení uvedených v článku užíváme k posouzení omezení příjmu tekutin též odhad močového vylučování tzv. bezelektrolytové vody. Hodnotu bezelektrolytové vody posuzujeme na podkladě poměru:

Koncentrace Na v moči + koncentrace kalia v moči)/ koncentrace Na v séru

Jestliže hodnota tohoto poměru je < 1,0, značí to, že ledviny vylučují bezelektrolytovou vodu a příjem vody obvykle postačuje omezit na 1 litr/den. Jestliže hodnota tohoto poměru je > 1,0, ledviny bezelektrolytovou vodu nevylučují (nezmírňují hyponatrémii) a je třeba většího omezení příjmu vody (je‑li to možné, okolo 0,5 l/den).

V případě, že euvolemická hyponatrémie je spojena s neurologickou symptomatologií, je třeba užít infuze hypertonického roztoku NaCl. Většinou se doporučuje 3% roztok NaCl. Bohužel, na našich pracovištích se tento roztok užívá zřídka a místo toho se obvykle užívá roztok fyziologický, ke kterému je přidáván určitý objem 10% NaCl, avšak nejčastěji bez jakéhokoli kalkulačního odhadu. Na zahraničních a také některých našich pracovištích výpočet objemu 3% NaCl, který je třeba infundovat, vychází z následujícího výpočtu:

Objem 3% NaCl (ml) = tělesná hmotnost × žádaný vzestup koncentrace Na v séru

Jestliže např. chceme u pacienta se symptomatickou (obvykle akutní) hyponatrémií, jehož tělesná hmotnost je 72 kg, docílit zvýšení koncentrace Na v séru o 2 mmol/l/h, začínáme infuzí 3% NaCl, jehož objem činí 72 × 2 = 144 ml/h. Zda takto odhadnutá infuze odpovídá kladeným požadavkům, pochopitelně kontrolujeme dle klinického stavu a kontroly koncentrace Na v séru. V případě, že má dojít ke zvýšení o 1 mmol/l/h, bude podaný objem 3% NaCl činit 72 ml/h (stejný jako tělesná hmotnost). Roztok 3% NaCl obsahuje 513 mmol/l Na. Z hlediska současné situace na našich pracovištích je třeba počítat s tím, že 3% NaCl není běžně k dispozici, na žádost je však možno dát jej připravit. V nouzových situacích je možno 3% NaCl připravit tak, že ke 250 ml fyziologického roztoku přidáme 75 ml 10% NaCl (neboť platí: 250 × 0,9 % + 75 × 10 %/325 = 3 %). V zahraničí se v těchto případech již většinou užívá tolvaptan, který umožňuje snížení resorpce bezsolutové vody v distálním úseku nefronu. Na našich pracovištích s těmito novými farmaky nemáme velké zkušenosti, ale jsou u nás registrována a po schválení revizním lékařem pojišťovny je možné získat úhradu za definovaných podmínek. Zvýšení vylučování bezsolutové vody po vaptanech je možno měřit na podkladě clearance bezsolutové vody (C‑H2O), kterou počítáme dle vzorce:

C‑H2O = V/(1 – osmolalita moči/osmolalita séra)

V = objem moči vyloučený ve sledovaném intervalu

U jedinců s hypervolemickou hyponatrémií (jaterní cirhózou, městnavou srdeční nedostatečností, nefrotickým syndromem) jde většinou o chronickou, asymptomatickou hyponatrémii, kterou se snažíme ovlivnit sníženým příjmem tekutin (do 1 litru/den). V této souvislosti je třeba připomenout, že thiazidy (často užívaná diuretika) stimulují neosmoticky podmíněný výdej antidiuretického hormonu. Významným přínosem při léčení těchto stavů jsou dle literárních údajů vaptany. Na možnosti užití těchto farmak na našich pracovištích čekáme. Závěrem tohoto komentáře je třeba zdůraznit, že zlepšení dosud často neúspěšné terapie hyponatrémie vyžaduje (vedle léčení základní příčiny) velmi citlivý přístup využívající odhadové kalkulace rychlosti zvyšování koncentrace Na v séru a objemu užitého solného roztoku a trvalé posuzování, zda náš odhad byl správný či nedostatečný – a v tom případě je třeba terapii zesílit, či naopak opravit – tzv. překorigovat. Stálé monitorování klinického stavu a kontroly koncentrace Na v séru ve vhodných časových intervalech jsou nezbytné. Terapie těchto stavů vyžaduje individuální přístup „šitý na míru“.

LITERATURA

1. Hoorn EJ, Halperin MI, Zipse R. Diagnostic approach to patient with hyponatraemia: traditional versus physiologic options. Quart J Med 2005;98:529–540.

2. Huda MSB, Boyd A, Skogen K, et al. Investigation and management of severe hyponatraemia in hospital setting. Postgr Med J 2006;82:216–219.

3. Hoorn EJ, Zietse R. Hyponatremia revisited: translating physiology to practice. Nephron Physiol 2008;108:46–59.

4. Androgué HJ, Madias NE. Hyponatremia. N Engl J Med 2000; 342:1581–1589.

5. Liamis G, Kalogirou M, Saugos V, Elisaf M. Therapeutic approach in patients with dysnatraemias. Nephrol Dial Transplant 2006;1564–1569.

Zdroj: Medicína po promoci