Léčba hypertenze včasně a správně

Kompenzace krevního tlaku pod 140/90 mm Hg dosahuje v Česku pouze asi 16 procent ze všech hypertoniků (pokud započítáme na základě populačních studií i hypertoniky dosud nediagnostikované). Víme, že čím vyšší krevní tlak, k tím většímu poškození cévní stěny dochází a tím vyšší je i riziko vzniku aterosklerózy a aterosklerotických komplikací. Stejně jako u vysokého LDL cholesterolu, i v případě hypertenze platí, čím více, dříve a účinněji jsme schopni intervenovat, tím více oddálíme nástup kardiovaskulárních (KV) onemocnění. Problematice hypertenze se ve webináři SVL ČLS JEP, který proběhl 16. dubna, věnoval MUDr. Michal Fikrle, Ph.D., z Kardiologického oddělení Nemocnice Jihlava.

Česká populace umírá nejčastěji na nemoci oběhové soustavy. V rámci Evropy se ČR řadí nelichotivě k zemím s vysokým rizikem úmrtí z KV příčin [1]. Ještě hůře jsme na tom, pokud jde o prevalenci KV chorob. Podle dat Evropské kardiologické společnosti z roku 2019 jsme na čelných místech mezi všemi evropskými zeměmi. „Důvodem je pravděpodobně selhávání primární prevence, což má za následek, že tolik pacientů onemocní. Lepší mortalitní data, kterých dosahujeme, jsou pak dána až lepší KV péčí o již nemocné. V naprosté většině těchto onemocnění je patofyziologickým podkladem ateroskleróza. Ateroskleróza je tedy tím, co zabíjí naši populaci nejvíce,“ uvedl MUDr. Fikrle. Hlavní rizikové faktory aterosklerózy jsou přitom dobře známy, patří k nim diabetes, kouření, dyslipidémie a samozřejmě arteriální hypertenze (AH).

Jak jsme na tom s hypertenzí?

Z předpokládaného celkového počtu hypertoniků v Česku je podle MUDr. Fikrleho 22 procent těch, kteří hypertenzi mají, ale nebyli ještě diagnostikováni. Dalších 24 procent, u nichž byla AH odhalena, není léčeno a 38 procent sice užívá farmakoterapii, ale nedosahuje ani těch benevolentnějších cílových hodnot (140/90 mm Hg při měření v ordinaci). „To znamená, že celých 84 procent hypertoniků buď není léčeno vůbec, nebo nedosahuje cílových hodnot. Pouhých 16 procent pacientů s hypertenzí je v ČR léčeno alespoň k cílovým hodnotám pod 140/90 mm Hg,“ zdůraznil MUDr. Fikrle. „Pokud budeme posuzovat pouze diagnostikované hypertoniky, jen 37 procent léčených žen a 30 procent mužů v ČR dosahuje alespoň benevolentních cílových hodnot krevního tlaku pod 140/90 mm Hg. V rámci mezinárodního srovnání vidíme, že zde máme rezervy. Např. v Německu je to 58 procent u žen, resp. 48 procent u mužů, v Kanadě u mužů dokonce až téměř 70 procent, jak bylo publikováno v práci uveřejněné v časopisu Lancet [2].“

Dnes víme, že kdyby se nám podařilo všechny rizikové faktory aterosklerózy optimalizovat, mohlo by být o celých 80–90 procent všech KV onemocnění méně. Pokud jde jen o hypertenzi, předpokládá se, že 35 procent všech kardiovaskulárních chorob vzniká právě v jejím důsledku. Například podle dat z roku 2019 mapujících rizikové faktory způsobující nejvíce úmrtí [3] stojí AH na prvním místě. I podle údajů NHS figuruje mezi rizikovými faktory nejvíce vedoucími k mortalitě opět na prvním místě arteriální hypertenze před kouřením, vysokým cholesterolem a obezitou.

Jak volit strategii nasazování antihypertenzní léčby

Ideálním cílem je dosažení hodnoty < 130/80 mm Hg. Jak MUDr. Fikrle zdůraznil, důležité je při léčbě směřování k cílovým hodnotám. Ty jsou u většiny pacientů (měřeno v ordinaci lékaře) < 140/90 mm Hg s tím, že pokud terapii dobře tolerují, intenzivní léčba by měla vést k dosažení hodnoty < 130/80 mm Hg. Nesmíme zapomínat, že tato hodnota odpovídá STK < 125 mm Hg při domácím měření a < 120 mm Hg v 24hodinovém průměru z ABPM.

Při TK > 160/100 mm Hg je potřeba začít s farmakologickou léčbou hned. U AH 3. stupně (> 180/110 mm Hg) stačí jedno měření, u hypertenze 2. stupně je potřeba hodnotu ověřit dalším měřením v co nejbližším čase. Neotálet a nasazovat terapii hned platí i pro AH 1. stupně, pokud se vyskytuje u rizikových pacientů (tedy těch, kteří již prodělali kardiovaskulární onemocnění, mají DM, renální insuficienci či je u nich přítomno subklinické orgánové poškození, po kterém bychom samozřejmě měli aktivně pátrat, nebo se na základě rizikových faktorů klasifikují jako pacienti s vysokým či velmi vysokým kardiovaskulárním rizikem).

U většiny hypertoniků by při TK > 150/95 mm Hg měla být od počátku volena kombinační terapie, optimálně fixní. „Víme, že tato terapie je spolehlivější, rychlejší v kompenzaci TK a vede k lepší adherenci. To, že dosáhneme daleko dříve kompenzace krevního tlaku, zlepšuje KV prognózu pacienta. Kombinovaná terapie je v dosažení cíle úspěšnější než monoterapie, navíc je současně prevencí naší inercie,“ uvedl MUDr. Fikrle s tím, že ačkoli by kombinaci dvou, případně více léků mělo mít odhadem asi 85 procent hypertoniků, v současné době ji v Česku užívá jen 64 procent [4].

Jak zdůraznil, základem úspěšné terapie hypertenze je léčit intenzivně, léčbu nasazovat včas a v naprosté většině začínat kombinační terapií, což znamená léčit pacienty účinně.

Které léky nasadit, aby to bylo co nejjednodušší pro lékaře a co nejlepší pro pacienta

K léčbě arteriální hypertenze jsou tradičně využívány čtyři skupiny farmak:

• blokátory kalciových kanálů (BKK),
• inhibitory ACE (ACEI), popř. blokátory AT1 (sartany),
• thiazidům podobná/thiazidová diuretika,
• betablokátory.

„Všechny čtyři základní skupiny antihypertenziv mají dokladovaná prognostická data a jsou pro pacienty při léčbě výhodné. Nicméně betablokátory mají v terapii své místo v případě, že je vedle hypertenze léčena i jiná diagnóza. Pokud je jimi léčen pacient, který je kromě AH zcela zdráv, do primární skupiny léků by patřit nemusely,“ domnívá se MUDr. Fikrle.

Proč volit primárně raději ACEI než sartany, se často vysvětluje tím, že používáním ACEI zvyšujeme současně i koncentraci bradykininu, který sám o sobě může působit KV protektivně, neboť má např. antiagregační a vazodilatační efekt. „Používáním sartanu blokujeme efekt angiotensinu II na receptor AT1, čímž pak zbývá více angiotensinu II, který může působit na další receptory AT, jejichž efekty mohou mít naopak kardiovaskulárně negativní dopady, neboť mohou působit např. profibroticky a prozánětlivě [5]. Proto kardiologové upřednostňují spíše ACEI s tím, že předpokládáme, že na sartanu jsou až ti pacienti, kteří ACEI netolerují. Při volbě ACEI neuděláte v podstatě nikdy chybu, pokud nasadíte perindopril nebo ramipril. Výhodou perindoprilu je jeho velmi příznivá 24hodinová kinetika, oproti tomu ramipril je u mnohých pacientů k překrytí celých 24 hodin potřeba podávat dvakrát denně,“ uvedl dále MUDr. Fikrle.

Z thiazidových diuretik používaných v léčbě AH se používá HCHTZ (hydrochlorothiazid), CHLTD (chlortalidon) a indapamid. První dva mají negativní metabolický vliv na lipidový i glukózový metabolismus, navíc HCHTZ je potřeba vzhledem ke krátkému poločasu účinku podávat alespoň dvakrát denně. To neplatí u indapamidu, který nemá negativní metabolický efekt a v dávkování jednou denně pokryje celých 24 hodin.

Z nejmodernějších BKK je nejsnazší volit amlodipin, s nímž je nejvíce zkušeností a má i minimum interakcí. Pokud na amlodipinu vykazují pacienti otoky dolních končetin, lze použít lerkanidipin, u něhož k těmto otokům dochází nejméně ze všech BKK.

V prvním kroku antihypertenzní terapie je na základě guidelines ESH 2023 doporučeno u většiny pacientů volit duální kombinační terapii ve složení inhibitor RAAS, tedy, jak bylo popsáno výše, nejlépe ACEI, a k tomu zvolit buď BKK, nebo diuretikum. Při volbě může pomoci to, že BKK mají minimum kontraindikací, diuretika mohou vést k iontovým dysbalancím, a tudíž bychom měli při jejich nasazení pamatovat na to, že bychom si pacienta měli objednat na kontrolu iontogramu a případně i renálních parametrů. Pokud tato dvojkombinace nevede ke kompenzaci TK, v dalším kroku je doporučeno přidat třetí lék, který jsme nevyužili v prvním kroku, tedy diuretikum nebo BKK, a vše optimálně opět spojit do jedné tablety. Nevede‑li ani tato medikace ke kompenzaci hodnot, bude se jednat již o rezistentní hypertenzi, která vyžaduje další klinickou rozvahu a došetření. Čtvrtým nasazeným přípravkem bývá pak spironolakton, popř. můžeme volit betablokátor. Ostatní antihypertenziva jsou tedy léky většinou až šesté či vyšší volby.

Co můžeme dělat lépe?

• U nově diagnostikovaného hypertonika s TK nad 150/95 mm Hg – nevolit monoterapii, ale ihned začít s kombinační léčbu AH.
• Pokud můžeme, měli bychom se vždy snažit terapii co nejvíce zjednodušit – tedy např. z volných kombinací spojit medikamenty do kombinace fixní.
• U hypertoniků 2. a 3. stupně, a dokonce i u rizikových hypertoniků 1. stupně zahájit farmakoterapii arteriální hypertenze hned (nečekat na efekt režimových opatření).
• Pokud cílíme na hodnotu STK pod 140 mm Hg, měli bychom pamatovat, že jí z domácího měření odpovídá hodnota pod 135 mm Hg.
• Optimální volbou jsou v iniciálních krocích ACEI + BKK + indapamid, v dalším kroku pak spironolakton a betablokátor. Ostatní antihypertenziva jsou tedy až volbou 6. a vyšší řady.
• Co tedy například nevolit jako lék 3. volby ke dvojkombinaci perindopril/amlodipin?
• losartan 50 mg 1–0–1 – nedoporučená kombinace sartanu s ACEI, neměla by být vůbec používána.
• furosemid 40 mg – nepoužívat, není lékem k chronické léčbě AH, pokud se nejedná o pacienta s chronickou renální insuficiencí, v léčbě arteriální hypertenze bychom měli používat thiazidová diuretika.
• moxonidin 1 mg – není dobrou variantou, je až lékem 6., 7. volby v léčbě AH, nemá prognostická data.
• betaxolol 20 mg – u hypertonika bez dalších komorbidit je to lék až 5. volby, navíc je betaxolol nejvíce bradykardizující betablokátor.

Jak tedy léčit hypertenzi včasně a správně? Měli bychom se snažit o dosahování cílových hodnot, což znamená léčit pacienty intenzivně, časně. Pokud se jedná o hypertenzi 2. a vyššího stupně, u rizikového pacienta i v případě hypertenze 1. stupně nečekat na výsledky režimových opatření a zahájit terapii ihned. „U naprosté většiny hypertoniků je potřeba volit rovnou kombinační terapii, abychom je léčili účinně. Podle mne je nejvýhodnější používat z ACEI perindopril, z diuretik indapamid díky jeho neutrálnímu metabolickému účinku a z blokátorů kalciových kanálů amlodipin, který je výborně odzkoušen a s minimem interakcí,“ uzavřel MUDr. ­Fikrle.  kol

Literatura:

Visseren FLJ, Mach F, Smulders YM, et al. 2021 ESC Guidelines on cardiovascular dis­ease prevention in clinical practice. Eur Heart J. 2021;42(34):3227–3337. doi: 10.1093/eurheartj/ehab484.
NCD Risk Factor Collaboration (NCD‑RisC). Long‑term and recent trends in hypertension awareness, treatment, and control in 12 high‑income countries: an analysis of 123 nationally representative surveys. Lancet. 2019;394(10199):639–651. doi: 10.1016/S0140‑6736(19)31145‑6.
Our World in Data. Deaths by risk factor, World, 2019. [online]. Dostupné z: https://ourworldindata.org/grapher/number‑of‑deaths‑by‑risk‑factor [cit 2024‑05‑10].
Cífková R, Bruthans J, Adámková V, et al. Prevalence základních kardiovaskulárních rizikových faktorů v české populaci v letech 2006–2009. Studie Czech post‑MONICA. Cor Vasa. 2011;53:220–229.
Bavishi C, Bangalore S, Messerli FH. Renin Angiotensin Aldosterone System Inhibitors in Hypertension: Is There Evidence for Benefit Independent of Blood Pressure Reduction?. Prog Cardiovasc Dis. 2016;59(3):253–261. doi: 10.1016/j.pcad.2016.10.002.