Léčba hypertenze u obézních se bez diuretika zpravidla neobejde
Podle současných doporučených postupů pro management hypertenze je jen u menší části pacientů léčba vysokého krevního tlaku zahajována monoterapií. U většiny nemocných je namístě už od začátku kombinace léků z různých skupin antihypertenziv. Konkrétní molekuly se volí podle individuálních charakteristik daného jedince, například u obézních pacientů se léčba zpravidla neobejde bez diuretika. Adherenci nemocných pak zvyšuje, pokud je léčebné schéma co nejjednodušší – k tomu lze přispět využitím fixních kombinací. O tom všem na Jarní interaktivní konferenci pořádané Společností všeobecného lékařství ČLS JEP hovořil MUDr. Ivan Řiháček, Ph.D., praktický lékař z Brna.
To, že obezita obecně s sebou nese vyšší kardiovaskulární riziko, je nezpochybnitelný fakt, stejně tak jako to, že se prevalence nadváhy a obezity v populaci neustále zvyšuje – a přibývá tak i obézních hypertoniků, kteří vyžadují komplexní přístup k řešení všech komorbidit. MUDr. Ivan Řiháček, Ph.D., v této souvislosti připomněl, že obézní pacienti mají většinou vyšší systolický, a tím pádem i pulsní krevní tlak, tedy rozdíl mezi tlakem systolickým a diastolickým. „Normální hodnota pulsního tlaku je do 50 mm Hg. Pokud je to více, přináší to vyšší stresovou zátěž na cévní stěnu, roste riziko ukládání ateromových částic ve stěně tepny a progresi aterosklerózy. Obézní nemocní jsou také častěji polymorbidní, mají sklon k otokům dolních končetin a chronické žilní nedostatečnosti. Obezita pak je součástí metabolického syndromu a jako taková tvoří spojené nádoby nejen s hypertenzí, ale i s diabetem a dyslipidémií.“
Souběh hypertenze a obezity vždy představuje terapeutickou výzvu. Základem přístupu k takovému nemocnému je snaha o úpravu životního stylu a zde se počítá každá, byť relativně malá změna žádoucím směrem, ať už jde o trvale udržitelné lepší stravovací návyky, nebo vyšší fyzickou aktivitu. Obezita pak má vliv na farmakokinetiku léků a provázejí ji další specifické symptomy. Farmaka je proto vhodné volit tak, aby měla komplementární účinek na projevy obezity, a zároveň je zásadní dbát na jejich příznivý metabolický profil.
Podle aktuálních doporučených postupů České společnosti pro hypertenzi (verze 2022) v případě středně těžké a těžké hypertenze se zahajuje léčba ihned, dvojkombinací (nejlépe fixní kombinací) antihypertenzních látek v nízkých dávkách, v případě mírné hypertenze a u starších křehkých nemocných volíme buď monoterapii, či dvojkombinací v nízkých dávkách a se zahájením terapie lze vyčkat jeden až tři měsíce.
Jako preferovanou dvojkombinaci guidelines uvádějí blokátor RAS plus blokátor kalciových kanálů nebo blokátor RAS plus diuretikum. U obézních hypertoniků se jako lepší možnost jeví léčba zahrnující diuretikum, protože mají tendenci k nadměrné retenci natria, kterou látka s diuretickým efektem kompenzuje a současně může příznivě ovlivnit i výskyt otoků dolních končetin.
Pro volbu látek do fixní kombinace je důležité, aby takto propojené molekuly měly pokud možno podobné farmakokinetické vlastnosti. To splňuje například kombinace inhibitoru ACE perindoprilu a diuretika indapamidu. „Oba tyto léky vykazují 24hodinový klinický efekt, což nemůžeme říci například u hydrochlorothiazidových diuretik. Indapamid velmi dobře snižuje hodnoty systolického krevního tlaku, a tedy i hodnoty pulsního tlaku, což je z hlediska obézních osob žádoucí,“ uvedl MUDr. Řiháček.
I zmíněné guidelines při výběru diuretika dávají přednost déle působícím thiazidovým analogům – indapamidu a chlorthalidonu kvůli většímu antihypertenznímu účinku a vlivu na snížení kardiovaskulárního rizika ve srovnání s hydrochlorothiazidem.
Dalším důležitým kritériem pro výběr antihypertenziva u obézních nemocných je jeho metabolický účinek – ten by měl být minimálně neutrální. I tento požadavek kombinace perindoprilu a indapamidu splňuje. „Indapamid má neutrální metabolický efekt. Inhibitory ACE mají obecně pozitivní metabolický efekt a je u nich prokázána i nefroprotektivita. Působí i lokálně v tkáních na endotelové úrovni, což je jeden z mechanismů, kterým brání ateroskleróze,“ vysvětlil MUDr. Řiháček. Antiaterogenní účinek perindoprilu prokázala například studie PERSPECTIVE, ve které tento lék vedl k regresi nekalcifikovaných aterosklerotických plátů.
Svědectví z praxe
V druhé části své prezentace MUDr. Řiháček problematiku léčby obézních hypertoniků dokumentoval na dvou kazuistikách. V prvním případě šlo o ženu ve věku 58 let. V její rodinné anamnéze byla zmíněna hypertenze a CMP u otce. Má chronickou žilní insuficienci, nepravidelně užívá Detralex s efektem na otoky dolních končetin. Při fyzikálním vyšetření jsou patrné varixy s prosakem okolo kotníků. Hodnoty renálních funkcí stejně jako glykémie jsou v normě, LDL cholesterol 3,6 mmol/l, je přítomna albuminurie. Na EKG je nález normální. Její tělesná hmotnost je při výšce 167 cm 100 kg (BMI 36). S hypertenzí se neléčila s tím, že krevní tlak je kolísavý. Při vyšetření v ambulanci měla TK 154/102 mm Hg a srdeční frekvenci 82 pulsů za minutu. „U nemocné jsme indikovali 24hodinové monitorování krevního tlaku, kde se potvrdila hypertenze. Takto dokumentovaný TK byl 138/90 mm Hg, což odpovídá tlaku asi 160/100 mm Hg v ambulanci. Pacientka měla normální dipping, tedy pokles TK v noci (10 %) a pulsní tlak vycházel na 48 mm Hg, což můžeme považovat za hraniční hodnotu. Vstupní vyšetření jsme tedy uzavřeli s tím, že se jedná pacientku s hypertenzí s vysokým kardiovaskulárním rizikem. Léčbu jsme zahájili fixní kombinací s cílem dostat hodnotu krevního tlaku na 130/80 mm Hg. Mohli jsme zvolit kombinaci inhibitoru ACE a blokátoru kalciových kanálů, vzhledem k obezitě a sklonu k otokům dolních končetin jsme v tomto případě přistoupili ke kombinaci inhibitoru ACE a diuretika (perindopril 5 mg + indapamid 1,25 mg ve fixní kombinaci). V edukaci nemocné jsme se pokusili nastartovat žádoucí změny životního stylu,“ popsal MUDr. Řiháček.
Při kontrole za tři měsíce nemocná zredukovala hmotnost o dva kilogramy, krevní tlak měřený v ordinaci byl 136/86 mm Hg, tepová frekvence zůstala stejná. „Fixní kombinaci antihypertenziv jsme ponechali. Domluvili jsme se, že pacientka bude pokračovat v režimových opatřeních, a pokud by za další tři měsíce byl LDL cholesterol více než 3,0 mmol/l, přidali bychom statin.“
V druhém případě se jednalo o mladšího muže (46 let) s výrazně pozitivní rodinnou anamnézou. Matka i otec měli hypertenzi, matka navíc diabetes 2. typu. On sám má hypertenzi dokumentovanou již deset let a pět let se léčí s diabetem 2. typu. Krevní tlak změřený v ambulanci je 146/92 mm Hg. Jeho farmakoterapie zahrnuje metformin, metoprolol pro sklon k vyšší tepové frekvenci, moxonidin, furosemid a atorvastatin v dávce 10 mg. Tělesná hmotnost je 129 kg při výšce 184 cm (BMI 38).
Při laboratorním vyšetření byla potvrzena nižší odhadovaná glomerulární filtrace (1,3 ml/s/1,73 m2), glykémie 7,8 mmol/l, LDL cholesterol při atorvastatinu 2,4 mmol/l, kalémie je v normě. Vyšetření moči neprokázalo albuminurii, EKG nález je normální. „I zde jsme přistoupili k ambulantnímu monitorování krevního tlaku se závěrem, že se jedná o hraniční hypertenzi (průměrná hodnota TK 134/81 mm Hg) s normálním dippingem a vyšším pulsním tlakem (53 mm Hg). Měli jsme tedy před sebou vysoce rizikového hypertonika s obezitou, diabetem 2. typu na PAD, mírnou nefropatií a hypercholesterolémií.“
Při léčbě třemi různými léky byla hypertenze u tohoto pacienta jen hraničně korigována. „Snažili jsme se na to reagovat volbou léčby, která by co nejvíce zlepšila jeho compliance a vedla k hodnotě krevního tlaku kolem 130–135/80–85 mm Hg. Přistoupili jsme tedy k terapii fixní kombinací perindopril 10 mg a indapamid 2,5 mg. Metoprolol, moxonidin a furosemid jsme vysadili, naopak dávku atorvastatinu jsme z důvodu neuspokojivých hodnot LDL cholesterolu navýšili na 40 mg denně. I zde jsme se snažili zavést režimová opatření směřující ke zdravější stravě a vyšší fyzické aktivitě.“
Za tři měsíce se tomuto nemocnému podařilo redukovat hmotnost o dva kilogramy, glykémie se mírně zlepšila na 7,4 mmol/l, LDL cholesterol poklesl na 1,9 mmol/l. Kalémie zůstala v normě. Zde MUDr. Řiháček zdůraznil nutnost kontroly koncentrace kalia při léčbě indapamidem. Krevní tlak se snížil na 134/80 mm Hg. „Pacientovi tak zůstává fixní kombinace perindoprilu a indapamidu ve vyšší dávce 10 mg/2,5 mg, metformin a atorvastatin. Hovořili jsme s ním o nutnosti další redukce váhy a případném odeslání do obezitologické ambulance. Je namístě také komunikace s diabetologem o intenzifikaci léčby diabetu. Vhodné by bylo například nasazení analoga GLP‑1 liragludidu, který kromě kontroly glykémie významně pomáhá ke snižování váhy. Úhrada tohoto léku je ale vázána na preskripci diabetologem,“ nastínil další postup MUDr. Řiháček.