Léčba hypertenze pod taktovkou…

Protože předposlední doporučení pro diagnostiku a léčbu arteriální hypertenze byla představena před třemi lety, nemůže být divu, že mezinárodní i naše odborná společnost loni přišly s inovovanou verzí. V úvodní přednášce semináře proto zazněly komentáře novinek, kterými se poslední doporučení odlišují od těch předchozích. Definice ani klasifikace jednotlivých stadií hypertenze se nezměnila. V této souvislosti je dobré připomenout, že u osob s krevním tlakem 130 až 139/85 až 89 mm Hg, tedy s vysokým normálním tlakem, existuje riziko, že u jedné třetiny z nich dojde v brzké době k vývoji hypertenze. Proto je podle odborníků v tomto případě na místě častější frekvence kontrol. Zlatým standardem zůstává technika měření krevního tlaku (TK) pomocí rtuťového tonometru, byť se v praxi stále častěji objevují semiautomatické digitální tlakoměry. Ty mohou být používány za předpokladu validizace podle standardních protokolů a pravidelné kontroly jejich přesnosti a samozřejmě pouze s pažní manžetou. Měření tlaku na zápěstí se nedoporučuje, protože je ve srovnání s měřením tlaku na paži méně přesné. Také indikace ambulantního monitorování zůstaly podobné, lékař by na ně měl pomýšlet u osob se zvýšenou variabilitou TK, diskrepancí mezi TK naměřeným v domácím prostředí a v ambulantních podmínkách (což odráží problematiku fenoménu bílého pláště a maskované hypertenze), dále se indikace týká pacientů s rezistentní i epizodickou hypertenzí, hypotenzí a těhotných se zvýšeným krevním tlakem.

Sporné vyšetření mikroalbuminurie

Nová doporučení opět počítají se sledováním faktorů hodnotících subklinické nebo potvrzené orgánové poškození. Mezi poškození vzniklé v důsledku hypertenze patří hypertrofie levé komory srdeční, sonograficky prokázané ztluštění arteriální stěny, mírný vzestup sérové koncentrace kreatininu (muži 115 až 133, ženy 107 až 124 ?mol/l), snížení glomerulární filtrace pod 60 ml/min a mikroalbuminurie (30 až 300 mg/24 h). Podobně zůstala zachována i definice manifestního kardiovaskulárního a renálního onemocnění. Při zvažování nutných a vhodných vyšetření, která stanoví nejnovější guidelines Evropské společnosti pro hypertenzi, nakonec zástupci České společnosti pro hypertenzi po velkých diskusích akceptovali doporučení, že vyšetření mikroalbuminurie by se mělo provádět u všech hypertoniků, tedy nejen u diabetiků, jak tomu bylo dosud. „Jsme si však vědomi, že z důvodu velkého počtu pacientů se to v praxi asi moc dodržovat nebude. Zůstává otázkou, zda se názor odborné společnosti v tomto bodu ještě nezmění,“ říká prof. Widimský. Ústupky by se naopak neměly dělat při stanovování clearance kreatininu, protože renální dysfunkce, která je samostatným rizikovým faktorem urychlené aterosklerózy, může být přítomna i při normálních hodnotách sérového kreatininu. Na míru rigidity elastických tepen (aorty) lze usuzovat podle vyšetření aortální rychlosti pulsové vlny. Čím je rychlost vyšší, tím je prognóza vzniku ischemické choroby srdeční u pacienta horší. Toto vyšetření je však v našich podmínkách zatím dostupné jen na několika pracovištích. Důležitá je také znalost a hlavně dodržování doporučení, kdy zahajovat farmakoterapii a u kterých nemocných.

Kdy zahajovat farmakoterapii

S nasazením léků by lékaři neměli váhat, pokud zjistí u pacienta krevní tlak vyšší nebo rovný 180/110 mm Hg. Nově se však doporučuje zahajovat farmakoterapii při opakovaném nálezu krevního tlaku 150 až 179/95 až 109 mm Hg a současné přítomnosti přidružených onemocnění či poškození cílových orgánů nebo při podezření na ně, dále také pokud je pacient diabetik nebo má metabolický syndrom či vykazuje podle tabulek SCORE riziko úmrtí na kardiovaskulární onemocnění v průběhu nejbližších 10 let vyšší nebo rovno pěti procentům. U diabetiků, pacientů se subklinickým orgánovým postižením či přítomností kardiovaskulárního nebo renálního onemocnění s opakovaně naměřeným krevním tlakem 130 až 139/85 až 89 mm Hg se doporučuje zahájit farmakoterapii do jednoho měsíce, neboť cílový krevní tlak u těchto nemocných by měl být nižší než 130/80 mm Hg. Lékaři by však podle odborníků měli pamatovat na to, že cílem léčby arteriální hypertenze není pouze samotné snížení TK, ale především dlouhodobé snížení celkového kardiovaskulárního rizika. Cílové hodnoty krevního tlaku zůstávají u většiny hypertoniků stejné (140/90 mm Hg). O dosažení nižších hodnot (130/80 mm Hg) je třeba usilovat u diabetiků, osob s metabolickým syndromem, ale nově také u pacientů s renální dysfunkcí bez ohledu na stupeň proteinurie a rovněž u nemocných po infarktu myokardu a cévní mozkové příhodě.

Změny v indikacích hlavních tříd antihypertenziv

Základem léčby hypertenze zůstávají, tak jako dosud, nefarmakologická režimová opatření. Nová doporučení v této souvislosti upozorňují na nutnost omezení léků podporujících retenci sodíku a vody (například NSA), dále sympatomimetik, kortikoidů a u citlivých žen event. také hormonální antikoncepce. Hlavní skupiny antihypertenziv vhodné pro zahajovací i udržovací léčbu hypertenze (pro monoterapii i kombinační léčbu) zůstávají stejné, přestože v minulosti probíhaly poměrně vzrušené diskuse o vhodnosti použití beta-blokátorů jako léků první volby. Ukázalo se však, že většina výhrad se vztahovala hlavně k používání atenololu. Použití novějších beta-blokátorů má podle kardiologů v řadě situací své výhody, byť se jejich indikace poněkud zúžily. Obecně však platí, že by beta-blokátory, zejména v kombinaci s thiazidovými diuretiky, neměly být podávány u pacientů s metabolickým syndromem, diabetem či zvýšeným rizikem diabetu. V praxi však lékaři s monoterapií u většiny pacientů nevystačí, protože až 70 % nemocných vyžaduje kombinační léčbu. Kombinační léčba dvěma antihypertenzivy v nízkých dávkách při zahajování farmakologické léčby hypertenze je preferována při STK > 160 nebo DTK >100 mm Hg. Výběr vhodného antihypertenziva by měl být individuální podle charakteru postižení daného pacienta. Při nálezu hypertrofie levé komory by se mělo preferovat podání inhibitorů ACE, AT₁ blokátorů nebo blokátorů kalciových kanálů (BKK), u pacientů s asymptomatickou aterosklerózou inhibitorů ACE a BKK a při výskytu mikroalbuminurie, renální insuficience či diabetu inhibitorů ACE a AT₁ blokátorů. Pokud má pacient již terminální renální selhání či proteinurii, doporučuje se u něj nasadit inhibitory ACE, AT₁ blokátory či kličková diuretika. U starších hypertoniků se doporučuje podávat BKK a diuretika, pacientům s metabolickým syndromem inhibitory ACE, AT₁ blokátory nebo blokátory kalciových kanálů a těhotným methyldopa, BKK nebo beta-blokátory. Na místě je také připomenout, že u paroxysmální či persistující fibrilace síní jsou nově doporučovány inhibitory ACE nebo AT₁ blokátory, protože ze studií vyplývá, že nasazení blokátorů RAAS snižuje riziko nových atak fibrilace síní. Pokud je fibrilace permanentní, měli by lékaři uvažovat o beta-blokátorech nebo non-dihydropyridinových BKK. U ostatních manifestních kardiovaskulárních onemocnění se výběr preferovaných látek od předchozích doporučení nezměnil. V indikacích pro antagonisty aldosteronu se nově objevila rezistentní hypertenze. Ukazuje se totiž že malá dávka spironolaktonu (25 mg) je v těchto situacích poměrně efektivní. Indikace beta-blokátorů se zúžila na anginu pectoris, stavy po infarktu myokardu, srdeční selhání, těhotenství a tachyarytmie. Nově přibyl glaukom. Do budoucna k tomu podle odborníků pravděpodobně také přibudou pacienti s hyperkinetickou cirkulací. Doporučení pro nasazení blokátorů kalciového kanálu zůstala zachována, pouze přibyla hypertrofie levé komory. Nejvíce změn však nastalo v indikacích inhibitorů ACE a sartanů. Nově by se měly předepisovat pacientům se srdečním selháním, dysfunkcí levé komory, po infarktu myokardu, s hypertrofií levé komory, s diabetickou i nediabetickou nefropatií, proteinurií či mikroalbuminurií, aterosklerotickým postižením karotid, fibrilací síní, metabolickým syndromem, porušenou glukózovou tolerancí a diabetem. U stabilizovaných hypertoniků by měla být provedena klinická kontrola jednou za tři měsíce, popř. za šest měsíců, pokud má nemocný nízké kardiovaskulární riziko a monoterapii. U komplikovaných a nevyrovnaných stavů či na počátku léčby nebo při změně terapie by se frekvence návštěv měla zvýšit na jednou za čtyři až šest týdnů. Pokud se v terénní praxi nedaří medikamentózní léčbou dosáhnout cílových hodnot krevního tlaku do šesti měsíců, měl by lékař odeslat pacienta ke specialistovi.

Klinická data pro valsartan

V další části semináře se již řečníci věnovali klinickým důkazům o účinnosti a bezpečnosti pouze u jedné třídy antihypertenziv, která v nových doporučeních nabyla na významu - sartanům, speciálně valsartanu. Připomněli, že angiotensin konvertující enzym je vázaný na membrány endoteliálních buněk, takže jeho blokádou dochází ke snížení především cirkulujícího angiotensinu II a nikoli tkáňového. Navíc podobný efekt jako angiotensin konvertující enzym může zprostředkovat i bradykinin. Proto se zdá výhodné blokovat renin angiotensin aldosteronový systém (RAAS) až na tkáňové úrovni blokádou AT receptorů. To dokáží právě sartany, které selektivně antagonizují AT₁ receptory, jež jsou zodpovědné mimo jiné za vasokonstrikci, vaskulární proliferaci, sekreci aldosteronu a zvýšený sympatický tonus. Lékaři by na sartany měli pohlížet jako na samostatnou lékovou skupinu s vlastním mechanismem účinku a ne jako na inhibitory ACE, po kterých se nekašle. V této souvislosti je dobré si uvědomit, že žádný nový lék nefunguje stoprocentně u každého pacienta a že medicína nemá k dispozici zázračný lék, který by vyřešil problém vysokého krevního tlaku u všech nemocných. Nedá se to očekávat ani od nově zaváděných léků. Jejich výhodou je většinou kromě minimálně stejné účinnosti ještě nějaká další přidaná hodnota.

Účinný a bezpečný

Valsartan podle odborníků představuje minimálně stejně účinné antihypertenzivum jako dosud používané léky. Působí v jedné denní dávce minimálně po dobu 24 hodin. Podobně jako ostatní sartany a inhibitory ACE a blokátory kalciových kanálů také příznivě ovlivňuje regresi hypertrofie levé komory, což dokazují výsledky metaanalýzy 72 studií, kterou zveřejnili v roce 2003 Klingbeil a Schmieder. U valsartanu byl popsán rovněž renoprotektivní vliv v podobě snížení mikroalbuminurie u pacientů s diabetem 2. typu. Potvrdila to například studie MARVAL, jejíž výsledky zveřejnil v roce 2002 časopis Circulation. Velmi cenné jsou i výsledky studie VALUE, protože na rozdíl od jiných studií srovnávala dvě moderní strategie léčby hypertenze. V jedné větvi užívali nemocní starší 50 let s vysokým kardiovaskulárním rizikem valsartan v kombinaci s hydrochlorothiazidovým diuretikem, zatímco druhá skupina nemocných do kombinace s tímto diuretikem přidávala amlodipin. Z výsledků vyplývá, že celková mortalita i kombinovaný kardiovaskulární cílový ukazatel byly téměř shodné. Přeci jen se však ukázalo, že amlodiopin dokáže o trochu rychleji a poněkud více snížit krevní tlak, což se projevilo tím, že ve valsartanové větvi se v počátku léčby častěji vyskytovaly ikty a infarkty myokardu. Valsartan byl naopak lepší v ovlivnění srdečního selhání a v prevenci vzniku diabetu. Studie VALIANT zase prokázala, že u nemocných po infarktu myokardu je léčba valsartanem stejně účinná jako léčba inhibitorem ACE, v tomto případě kaptoprilem. Proto kardiologové terapii sartanem při intoleranci inhibitoru ACE u těchto nemocných doporučují. Kombinace uvedených dvou léků však nepřináší nemocným po infarktu myokardu další výhody, na rozdíl od pacientů se srdečním selháním, kde přidání valsartanu ke stávající terapii zahrnující v 93 % i podávání inhibitoru ACE vedlo ke snížení morbidity, a tím i k menšímu počtu hospitalizací nemocných, jak dokumentuje studie VAL-HeFT. Z té také vyplývá, že u pacientů bez léčby inhibitory ACE byla díky podáním valsartanu významně ovlivněna i celková prognóza. V závěru druhé přednášky ještě zaznělo, že sartany jsou jedna z nejbezpečnějších tříd antihypertenziv, což dokládá také fakt, že po roce užívání v této léčbě pokračuje nejvíce pacientů (64 %). O něco méně „oblíbené“ jsou inhibitory ACE (58 %), následují blokátory kalciových kanálů (50 %), beta-blokátory (43 %) a diuretika (38 %). Pro zajištění odpovídající bezpečnosti je však nutné dodržovat kontraindikace, kterými jsou v případě sartanů alergie, 2. a 3. trimestr těhotenství, bilaterální renální stenóza, hyperkalémie a hypotenze.

Plnou verzi článku najdete v: Medical Tribune 1/2008, strana A11

Zdroj: