Léčba hypertenze a dyslipidémie: nejčastěji promarněná příležitost
Kardiovaskulární (KV) riziko je složeno z mnohočetných rizikových faktorů, přičemž mezi nejvýznamnější patří arteriální hypertenze a dyslipidémie. Jejich ovlivněním, ideálně současným, lze zásadním způsobem snížit u pacienta riziko vzniku KV příhod v budoucnu. Léčba hypertenze patří mezi nejčastěji promarněné příležitosti při snižování KV rizika pacientů.
Jak uvedla prof. MUDr. Jitka Mlíková Seidlerová, Ph.D., předsedkyně České společnosti pro hypertenzi, na odborném sympoziu konaném na začátku října v Mikulově, nejzávažnější rizikový faktor je ten, který se nedaří kontrolovat. Může se tak stát z různých důvodů, v léčbě hypertenze a dyslipidémie představuje zásadní proměnnou sám pacient – jeho postoje, motivace, potřeby či vůle. „Léčba hypertenze má tu výhodu, že je to léčba, kterou pacienti dobře tolerují a která je bezpečná. Je to ovšem léčba dlouhodobá či celoživotní a obvykle ne jediná, proto je naší povinností ji pacientovi co nejvíce zjednodušit a zpříjemnit,“ zdůraznila prof. Mlíková Seidlerová a dodala, že snadné řešení představují fixní kombinace antihypertenziv a fixní kombinace antihypertenziv se statiny.
Prof. Mlíková Seidlerová na začátku sdělení přinesla zajímavý exkurs do minulosti – již v roce 1914, tedy v dobách před evidence‑based medicine, zástupce nejmenované pojišťovny, jistý pan Fischer, spočítal, že pojištěnec s arteriální hypertenzí je drahý a pojišťovat ho životní pojistkou je nevýhodné. Také zjistil, že systolický TK v rozmezí 160–170 mm Hg je spojen s dvakrát vyšší mortalitou, než je očekávané pro daný věk a pohlaví. Již mírná hypertenze se systolickým TK kolem 150 mm Hg je spojena s větší morbiditou. Nutno dodat, že měření TK už bylo tehdy běžné, tlakoměr se významně zmenšil a umožnil měření v různých prostředích. Oproti tomu koncentrace lipidů v krvi se v běžné klinické praxi stanovují až od 70. let 20. století a první epidemiologická data o rizicích hypercholesterolémie pocházejí z dnes již klasické Framinghamské studie z 50. let. První potentní hypolipidemický lék, lovastatin, byl použit až roku 1987. „Framinghamská studie také poprvé doložila, že přestat kouřit znamená snížení kardiovaskulárního rizika o polovinu, a poprvé popsala škodlivé účinky obezity na lidské zdraví. Podle novějších globálních dat byla v roce 2019 hypertenze na první pozici v rizikových faktorech KV onemocnění (vysoký cholesterol v krvi se pohybuje na osmém místě žebříčku), jedná se navíc o nejdůležitější rizikový faktor pro ztracené roky prožité ve zdraví. „Hypertenze je také hlavní rizikový faktor úmrtí u osob od pátého decennia,“ doplnila prof. Mlíková Seidlerová. Podle ní je nutné usilovat o ovlivnění více rizikových faktorů současně, tedy využívat kombinační léčbu vždy, pokud je to možné. „Začínáme narážet na problém kapacity, dostupnosti a nákladovosti léčby našich nemocných. Více než kdy předtím nabývá na významu prevence a preventivní terapie,“ zdůraznila dále prof. Mlíková Seidlerová a dodala, že naprosté většině KV onemocnění se dá předejít preventivní léčbou. Ta je pak také pochopitelně ekonomicky výhodnější.
Úskalí dlouhodobé preventivní léčby
Preventivní léčba má samozřejmě svá úskalí – pacient má být léčen ve fázi, kdy se necítí nemocen, nemá bolesti ani zdravotní omezení. O to více je třeba jít mu naproti, léčbu mu zpříjemnit a co nejvíce usnadnit. „Čím více tablet pacient bere, tím větší je riziko, že některou přestane brát, nebo ji ani brát nezačne. Ze studií dobře víme, že adherence se snižuje s každou další tabletou. Pokud ale lidem nabídneme fixní dvoj‑ či trojkombinaci, tak jak nás ostatně nabádají i doporučené postupy, adherence může ze 40 procent stoupnout na 90 procent. Zvyšuje se také perzistence na léčbě, a tím i procento pacientů, kteří dosáhnou cílového krevního tlaku,“ uvedla prof. Mlíková Seidlerová. Je známo i to, že léčba fixními kombinacemi snižuje přímé a nepřímé náklady na terapii. „Často jsou k nám do centra pro léčbu hypertenze odesíláni pacienti s rezistentní hypertenzí. Když jim uděláme toxikologické vyšetření, často zjistíme, že neužívají žádná antihypertenziva. Když o tom s nimi promluvíme a nasadíme jim fixní kombinace, jejich adherence se zlepší a po roce a půl stále léčbu užívají v 60 procentech případů. Na volných kombinacích je to jen zhruba 18 procent,“ konstatovala prof. Mlíková Seidlerová. Své sdělení uzavřela tím, že časně podané fixní kombinace antihypertenziv řeší jen část problému s KV rizikem. Ještě výhodnější pro snižování celkového KV rizika jsou fixní kombinace antihypertenziv se statinem – je potvrzeno, že snížení LDL‑C o 1,0 mmol/l snižuje KV riziko o 22 procent. Pokud ale dojde současně a dlouhodobě ke snížení TK o 10 mm Hg, snížení celoživotního rizika KV příhod a úmrtí je dramatické, o 86 procent (Ference et al., 2016). Výsledky studie UMPIRE (Thom et al., JAMA 2013) prokázaly, že fixní kombinace statinu a dvou antihypertenziv oproti běžné medikaci zlepšuje adherenci pacientů k léčbě o 33 procent a vede také oproti běžné medikaci k významné redukci rizikových faktorů – snížení systolického TK o 2,6 mm Hg i LDL cholesterolu o 0,11 mmol/l. Ještě výraznější efekt byl pozorován u pacientů s nízkou adherencí k léčbě, u kterých fixní kombinace zvýšila v průběhu studie adherenci z 23 procent na 77 procent a redukovala oproti běžné léčbě systolický TK o 4,9 mm Hg a LDL cholesterol o 0,17 mmol/l.
25C1LIPAR314