Léčba diabetika s aterogenní dyslipidémií

Na symposiu společnosti Merck Sharp & Dohme Idea s názvem "Diabetik - jeho osud a možnosti léčby", které proběhlo v rámci 47. diabetologických dnů v Luhačovicích, byly komentovány některé situace, kdy už nemocným k optimální kontrole glykémie nestačí základní terapie metforminem. V takových fázích léčby je jednou z možností nasazení jeho fixní kombinace se sitagliptinem, jež by mělo být provázeno velmi těsnou kontrolou komorbidit.

Může v terapii diabetu nastat okamžik, kdy už samotný metformin, lék první volby u diabetu 2. typu, nebude stačit ke kontrole glykémie? MUDr. Jindřich Olšovský, Ph.D., z II. interní kliniky LF MU a FN u sv. Anny v Brně míní, že u časně zachyceného diabetika, nejlépe v prediabetické fázi, může tato situace nastat v horizontu let (výjimečně měsíců), naopak u nemocného, jehož diabetes byl diagnostikován s výrazným zpožděním, se tak může stát velmi rychle:

"Koncentrace krevního cukru by měla být uspokojivě kompenzována alespoň na hodnotách ne horších než 7,0 mmol/l pro lačnou a 9,0 mmol/l pro postprandiální glykémii, glykovaný hemoglobin by neměl být horší než 5,3 % (pro rizikovější skupinu z hlediska hypoglykémie maximálně 6 %). Na základě výsledků některých velkých klinických studií (UKPDS, ACCORD) prováděných na principech medicíny založené na důkazech víme, že zhoršená metabolická kontrola diabetu znamená i vyšší riziko mikro- a makrovaskulárních komplikací."

Kdy je vhodný sitagliptin

Je známo, že z velmi těsné metabolické kontroly nejvíce profitují diabetici s časným záchytem choroby na samém začátku terapie, s postupujícím onemocněním však může tento profit po mnoha letech převážit vzestup rizik. Pro další prognózu nemocných je také velmi důležitá souběžná, intenzivní a opět co nejčasnější kontrola komorbidit, především antihypertenzní a antiagregační terapie a léčba obezity a dyslipidémií.

Toto tvrzení MUDr. Olšovský dokládá zajímavou kasuistikou: Jednapadesátiletý muž (realitní makléř s nepravidelnou životosprávou), BMI nadváha, diabetik 2. typu, léčí se 3 roky metforminem v dávce 2 g/den. Zároveň hypertonik (ramipril 10 mg/den) s uspokojivou kontrolou krevního tlaku. Byl odeslán praktickým lékařem pro neuspokojivou kompenzaci diabetu (lačná glykémie 6,2 mmol/l, postprandiální 9,4 mmol/l, glykovaný hemoglobin 6,1 %). Lipidogram potvrdil především zvýšenou hodnotu LDL cholesterolu.

"Nabízela se nám celá řada p.o.antidiabetik, my jsme však v tomto případě zvolili sitagliptin - jako inzulinový sekretagog nejlépe řeší problémy s postprandiální glykémií, zároveň je velmi bezpečný s ohledem na riziko možného rozvoje hypoglykémií na základě nepravidelného životního režimu. Dalším pozitivem sitagliptinu je jeho váhová neutralita - tento pacient je už na hranici obezity - a dále zajímavý potenciál spojený s ochranou beta-buněk; jeho onemocnění má tříletou historii," vypočítává J. Olšovský a dodává, že pacient byl podrobně edukován v dietním smyslu a byla mu doporučena dieta 225 g sacharidů/den (předchozí dietní opatření byla nastavena zbytečně vysokoenergeticky). Začal užívat fixní kombinaci sitagliptinu a metforminu (Janumet) v dávce 50 mg/1 000 mg 2× denně, k úpravě lipidogramu měl předepsán simvastatin (20 mg/den). Lze konstatovat, že po 3 měsících došlo k výraznému zlepšení - upravila se glykémie (lačná 5,7, postprandiální 6,8 mmol/l, glykovaný hemoglobin 5,2 %).

Navzdory nadále nepravidelnému způsobu života neměl nemocný žádné hypoglykemické stavy a především na základě edukace mírně poklesl i jeho BMI a normalizoval se lipidogram.

Když statin nestačí

Prof. MUDr. Zdeněk Rušavý, Ph.D., vedoucí Centra diabetologie LF UK a FN Plzeň, představil jinou zajímavou kasuistiku. Podnikatel (52 let), nekuřák, jednou za 2 týdny rekreačně sportující, diabetik 2. typu (jinak zdráv) užíval metformin. Došlo k mírnému nárůstu hmotnosti (+2 kg), glykovaný hemoglobin 5,2 %, LDL cholesterol ale 3,6 mmol/l - proto byl k základní terapii přidán simvastatin v dávce 20 mg/den.

"Postupně začala stoupat lačná glykémie, glykovaný hemoglobin pozvolna rovněž, až na 6,2 %, nemocný vážil 100 kilogramů. V roce 2009 poklesl glykovaný hemoglobin na 4,9 %, lačná glykémie činila 6,2 mmol/l, to vše beze změny hmotnosti. Objevila se však mikroalbuminurie, a pro intervenci nevýznamná (50%) stenóza karotid. Lipidogram: LDL cholesterol 3,0, triglyceridy 2,9 a HDL cholesterol 0,9 mmol/l. To znamená, že se nemocný dostal do vysokého kardiovaskulárního rizika, i když nebyl hypertonik a diabetes měl diagnostikován krátce," upozorňuje Z. Rušavý a dodává, že metaanalýza studií se statiny (Lancet 2010) říká, že pokud poklesnou i normální hodnoty LDL cholesterolu, tak nadále klesá reziduální riziko - pokud například snížíme koncentrace LDL o 2 až 3 mmol/l, tak dojde ke snížení tohoto rizika na polovinu!

Co můžeme u takového pacienta udělat? Můžeme jednak navýšit dávky statinu, anebo jej můžeme zkombinovat s ezetimibem, což je patofyziologicky příznivější, protože tím bráníme resorpci i endogenní produkci cholesterolu. Nemocný dostal fixní kombinaci statinu s ezetimibem plus fibrát, to však nebylo podle prof. Rušavého optimální, protože měl navíc aterogenní dyslipidémii (vysoké triglyceridy a nízký HDL cholesterol), již podle studie FIELD nalézáme u 10 až 15 % diabetiků 2. typu.

Podle současných guidelines by se u LDL cholesterolu měli takoví nemocní dostat na cílové hodnoty 2,5, lépe 2 mmol/l. "Víme, že pokud nám u stejných hodnot LDL cholesterolu stoupají triglyceridy, pak stoupá i kardiovaskulární mortalita, totéž platí pro nízké HDL. Náš nemocný je léčen statiny, nedosáhl cílových hodnot LDL cholesterolu a má aterogenní dyslipidémii. Zde by byl nejvhodnější nový přípravek - fixní kombinace niacinu a laropiprantu (Tredaptive)," doporučuje prof. Rušavý.

Dokončení na str. C4


Niacin je na trhu hypolipidemik už velmi dlouho, pacienty však nebyl dobře tolerován kvůli zvýšenému výskytu flushe (nepříjemné, ale naprosto benigní zarudnutí horní poloviny trupu). Přítomný laropiprant, selektivní antagonista prostaglandinových receptorů D2, by měl výskyt flushe radikálně snižovat, ten by měl podle studií dokonce do 6 měsíců úplně vymizet.

Niacin (neboli kyselina nikotinová) v dávce 1-2 g/den je velmi vhodný právě pro léčbu aterogenních dyslipidémií, protože snižuje koncentrace LDL cholesterolu a triglyceridů, a výrazně zvyšuje HDL cholesterol. To se stalo i u našeho nemocného, kde koncentrace LDL a triglyceridů po vysazení fibrátu počátkem roku 2010 poklesly o očekávaných 20 procent.

Co tedy z uvedeného vyplývá? "Každý diabetik 2. typu, který je většinou obézní, by měl užívat statiny. Nemocný s diabetem ve vysokém riziku, jenž má lehkou formu renální insuficience, by měl mít předepsány statiny ve vysokých dávkách.

Pokud to na snížení koncentrace LDL cholesterolu nebude stačit, tak by je měl kombinovat s ezetimibem nebo s Tredaptivem. Diabetik s normálním LDL cholesterolem a aterogenní dyslipidémií by měl být léčen statinem spolu s fibrátem, pokud tato kombinace nepovede k úspěchu, tak je na řadě opět kombinace niacin/laropiprant. V roce 2013 by měly být známy výsledky velké mortalitní studie s kombinací kyseliny nikotinové a laropiprantu," sumarizuje prof. Rušavý.

Když nestačí základní léčba

"Stále jen velmi obtížně překonáváme atavismus z dob minulých, kdy se tvrdilo, že za diabetes 2. typu si mohou nemocní sami. Je zřejmé, že o tom, zda se v průběhu svého života stane někdo diabetikem či ne, rozhodují jeho geny," upozorňuje v úvodu své mj. i lehce filosoficky zaměřené přednášky prof. MUDr. Milan Kvapil, CSc., přednosta Interní kliniky 2. LF UK a FN v Motole.

Každý nově diagnostikovaný diabetik by měl dostávat metformin, může však nastat situace, kdy mu tato léčba nebude stačit. Může mít vyšší glykémie nalačno a podle prof. Kvapila se zde nabízí řešení v podobě bazálního inzulinu: "Ten sice sníží glykemický profil a nemocného zkompenzuje, číhá zde ale zatím nepříliš probádaný jev, a tím je postprandiální hyperglykémie. I když zatím nemáme přímý průkaz pro tvrzení, že časná intervence postprandiální hyperglykémie snižuje kardiovaskulární riziko, naším cílem je nemocné zkompenzovat, a to bez intervence v této oblasti nepůjde. Moderní léčiva ze skupiny inkretinů snižují jak hodnoty glykovaného hemoglobinu, tak právě postprandiální hyperglykémii," vysvětluje a svoje tvrzení dokládá na výsledcích klinické studie, kde byl sitagliptin přidáván k terapii inzulinem.

V jiné, naprosto průlomové studii bylo prokázáno, že sitagliptin v kombinaci s metforminem přináší pacientům větší benefit, než kdyby byla obě léčiva podávána samostatně. Sitagliptin také může být v jakékoli situaci přidáván ke stávající terapii - v randomizované, prospektivní studii byl přidáván více než 600 nemocným na různých inzulinových režimech. Podle prof. Kvapila zde došlo nejen k očekávanému poklesu glykovaného hemoglobinu (přes 80 % z nich dosáhlo cílových hodnot), ale také k výraznému snížení glykemického profilu a postprandiální hyperglykémie. "Věříme, že takto nastavená časná terapie diabetu povede k budoucí výrazné úspoře finančních nákladů," uzavírá.

(red)

Zdroj: Medical Tribune