Léčba diabetes mellitus 2. typu v dětství a dospívání: aktualizace poznatků

Diabetes mellitus 2. typu se v poslední době stává významným onemocněním i u osob ve věkové skupině od 8 do 19 let, u nichž původně převažoval diabetes mellitus 1. typu. odpovídá dokonce za 8–45 % případů diabetu nově vzniklých v dětství. tento článek přináší aktualizaci National diabetes Education program týkající se léčby diabetu 2. typu v dětství a dospívání. Vysoce ohrožené děti starší než deset let a dospívající se vyznačují hodnotou indexu tělesné hmotnosti nad 85. percentilem pro daný věk a pohlaví a dalšími dvěma rizikovými faktory (např. rodinnou anamnézou, příslušností k vysoce rizikovému etniku, případně výskytem acanthosis nigricans, syndromu polycystických ovarií, hypertenze či dyslipidémie). k odvrácení či oddálení rozvoje diabetu 2. typu lze u vysoce ohrožených dětí a dospívajících přispět zmírněním nadváhy a poruchy glukózové tolerance prostřednictvím zvýšení fyzické aktivity a zdravějších stravovacích návyků. american academy of pediatrics nedoporučuje populační screening vysoce rizikových dětí a dospívajících; lékaři by nicméně měli tyto rizikové jedince pečlivě sledovat, neboť časné stanovení diagnózy může být prospěšné. podle american diabetes association by měl být u vysoce ohrožených dětí a dospívajících každé dva roky proveden screening spočívající ve stanovení glykémie na lačno. Jedincům, u nichž byl diagnostikován diabetes, je třeba poskytnout edukaci ohledně zapojení do vlastní léčby, usilovat o změnu jejich chování ve smyslu podpory zdravého stravování i fyzické aktivity a zajistit vhodnou léčbu hyperglykémie (zpravidla metforminem a inzulinem) i přidružených onemocnění.

Diabetes mellitus je ve Spojených státech amerických každoročně diagnostikován u více než 13 000 dětí a dospívajících, což z tohoto onemocnění činí jednu z nejčastějších chronických dětských chorob.13

Prevalence dětského diabetu 2. typu během posledních 15 let vzrostla o 33 %3 a odráží nárůst četnosti nadváhy ve zmíněné populaci.4 American Diabetes Association (ADA) v reakci na tento stále významnější problém vydala v roce 2000 konsensuální prohlášení, jímž se lékaři zajišťující primární péči mají řídit při prevenci, screeningu a léčbě diabetu 2. typu u dětí a dospívajících.5 V roce 2003 ADA vytvořila další konsensuální směrnice pro léčbu dyslipidémie6 a American Heart Association vydala směrnice pro primární prevenci aterosklerotických kardiovaskulárních onemocnění u dětí a dospívajících. 7

Diagnostika

Porucha glukózové tolerance tvoří součást spojitého spektra sahajícího od normální glykémie po klinicky zjevný diabetes 2. typu. Děti ohrožené diabetem 2. typu se často vyznačují nadváhou a rezistencí vůči inzulinu.

Společný výskyt zmíněných metabolických rizikových faktorů významně zvyšuje riziko aterosklerózy.8,9 Pracovní skupina preventivní péče USA (U.S. Preventive Services Task Force – USPSTF) dospěla k závěru, že není k dispozici dostatek důkazů, na jejichž základě by bylo možno doporučit či nedoporučit rutinní screening nadváhy u dětí a dospívajících s cílem zajistit prevenci jejích negativních zdravotních dopadů.10

Podle vyjádření American Academy of Family Physicians je však „udržování optimální hmotnosti u dětí a dospívajících žádoucí. Účinnost screeningu a poradenství zaměřených na nadváhu je nejistá.“11 American Academy of Pediatrics podporuje vyhledávání dětí s nadváhou obecným screeningem na podkladě indexu tělesné hmotnosti (body mass index = BMI) a růstových křivek (za nadváhu se přitom pokládá BMI nad 95. percentilem pro dané pohlaví a věk).12 Klinické růstové grafy jsou k dispozici na internetové adrese http://www.cdc.gov/nchs/about/ major/nhanes/growthcharts/clinical_ charts.htm.

Rovněž American Diabetes Association doporučuje sledovat index tělesné hmotnosti a – jak bylo řečeno – u vysoce rizikových dětí a dospívajících provádět každé dva roky screening diabetu vyšetřením glykémie na lačno (DM potvrzen při hodnotě glykémie . 7 mmol/l; prediabetes při hodnotách 5,6–6,9 mmol/l).5,13 USPSTF se screeningem diabetu u dětí a dospívajících nezabývala.5,14 U dítěte či dospívajícího s nově vzniklým diabetem může být obtížné rozlišit, zda jde o diabetes 1. či 2. typu.

Děti a dospívající s diabetem 1. typu často mívají protilátky proti antigenům buněk Langerhansových ostrůvků (tedy protilátky proti dekarboxyláze kyseliny glutamové nebo proti inzulinu), zatímco děti s diabetem 2. typu trpí nadváhou a autoprotilátky zpravidla nevytvářejí. Klinické rozdíly mezi oběma typy diabetu se mohou stírat, neboť ketóza se může vyskytovat i u nemocných s diabetem 2. typu a u pacientů trpících diabetem 1. typu se lze rovněž setkat s nadváhou a s přítomností acanthosis nigricans. 13,15

Koncentrace inzulinu a Cpeptidu jsou v době stanovení diagnózy obvykle nízké u diabetu kteréhokoli typu; někteří nemocní navíc vykazují určité rysy obou typů. Děti a dospívající s rezistencí vůči inzulinu, nadváhou a diabetem 2. typu mohou vytvářet protilátky proti buňkám Langerhansových ostrůvků, což je obvykle spojováno s diabetem 1. typu; toto onemocnění bývá někdy označováno jako „hybridní“ nebo „dvojitý“ diabetes. Jeli diagnóza nejasná, může napomoci stanovení protilátek proti buňkám Langerhansových ostrůvků a koncentrace Cpeptidu s odstupem jednoho roku či delším po zjištění diagnózy.

Léčba

Léčba dětí a dospívajících s diabetem 2. typu se liší od léčby dospělých, neboť se soustředí na pokles citlivosti vůči inzulinu provázející pohlavní zrání, na tělesný růst, na schopnost zapojit se do vlastní léčby a na zranitelnost nervového systému během epizod hypoglykémie (u dětí mladších pěti let).13 Režim léčby diabetu by měl být přizpůsoben jednotlivým pacientům.13 V tabulce 1 jsou uvedeny zdroje dalších informací o léčbě dětí a dospívajících s diabetem 2. typu.

Péči o mladé diabetiky lze nejlépe zajistit prostřednictvím týmu, do něhož je třeba zahrnout i nemocného a jeho rodinu, a kromě léčby by se měla zaměřit i na edukaci a otázky výživy a chování. Edukace ohledně zdravého stravování, každodenní fyzické aktivity, podávání inzulinu a dalších léčiv a ohledně samostatného sledování glykémie má zásadní význam. Rodiče by měli být povzbuzováni k tomu, aby se s dalšími členy týmu radili o tom, jak zvládat každodenní úkoly související s péčí o pacienta.

Úprava metabolismu

Dietou a cvičením lze úpravy metabolismu dosáhnout u méně než 10 % dětí a dospívajících s diabetem 2. typu a ve většině případů je nutno aplikovat perorální léčbu či inzulin.3

Z orálních antidiabetik je u některých dětí schválen k využití metformin. Vzhledem k tomu, že začíná účinkovat s odstupem přibližně čtyř týdnů, měli by být pacienti s významnou ketózou, ketoacidózou nebo nápadnou hyperglykémií zpočátku léčeni inzulinem. Metforminem lze léčbu doplnit po dosažení úpravy glykémie a po odeznění příznaků.16 Podaříli se úpravu metabolismu udržet, lze dávky inzulinu postupně snižovat a případně inzulin následně zcela vysadit.

Léčba bazálními a bolusovými dávkami spočívající v kombinaci podávání inzulinu s dlouhodobým či střednědobým účinkem a inzulinu s účinkem krátkodobým je dostatečně flexibilní a umožňuje snížení koncentrace hemoglobinu A1c. Inzulinové pumpy nabízejí ještě větší flexibilitu, ovšem jsou dražší a vyžadují podrobnější edukaci ohledně správného využití. Režimy založené na podávání fixních dávek jsou nepružné a nemusejí vyhovovat životnímu stylu dospívajících. Bolus inzulinu podávaný před jídlem vychází z poměru mezi inzulinem a sacharidy, přičemž v případě hyperglykémie by měla být podávána další dávka inzulinu. Další úprava dávky inzulinu nebo množství jídla mohou být nezbytné např. před zvýšenou tělesnou námahou nebo za jiných zvláštních okolností. Pacienti by měli samostatně sledovat hodnoty své glykémie před jídly a před spaním.

Léčebné režimy (např. cílové hodnoty glykémie, četnost samostatných kontrol, typ inzulinu, dávka a četnost podávání inzulinu, použití injekcí či pumpy, úprava stravování, úroveň fyzické aktivity) se u různých nemocných liší. Tým zabývající se léčbou diabetu by měl určit, jaký režim nejvíce vyhovuje individuálním charakteristikám nemocného a okolnostem, za nichž léčba probíhá.

Vzhledem k tomu, že dosud nebylo určeno bezpečné rozmezí hodnot glykémie pod hranicí normy, doporučuje ADA udržovat glykémie co nejblíže rozmezí normálnímu a vyvarovat se závažné hypoglykémie. 5 ADA navrhuje cílové hodnoty glykémie pouze pro mladé pacienty s diabetem 1. typu (ve věku do 12 let doporučuje glykémie před jídlem < 10 mmol/l, ve věku 13–19 let < 7,2 mmol/l13,17); vzhledem k tomu, že produkty pokročilé neenzymové glykace mohou vést k cévnímu poškození, zdá se však na místě uplatňovat tyto cíle i v léčbě diabetu 2. typu.

Úprava tělesné hmotnosti

Nárůst výskytu nadváhy u dětí a dospívajících se dává do souvislosti se zvýšenou konzumací nápojů s vysokým obsahem cukru,18 s dlouhodobým sledováním televize (několik hodin denně)19 a se sníženou fyzickou aktivitou.20 Dětem s BMI vyšším než 85. percentil pro daný věk a pohlaví by mělo být poskytnuto poradenství směřující ke zvýšení fyzické aktivity a k omezení nárůstu hmotnosti, aniž by tím byl narušen jejich normální růst a vývin.21

V tabulce 2 jsou uvedena doporučení pro úpravu tělesné hmotnosti u dětí a dospívajících, kteří trpí diabetem 2. typu nebo jsou jím ohroženi.22

Program podpory zdraví

Diabetes mellitus je z hlediska dětí a dospívajících spojen s řadou významných problémů (klade na ně nároky týkající se např. emocí a chování, zapojení se do vlastní léčby a disciplíny při respektování jejích zásad).

Tabulka 3 shrnuje konsensuální program hodnocení průběhu léčby diabetu a přidružených onemocnění u dětí a dospívajících trpících diabetem.5,13,17

Dodržování režimu souvisejícího s léčbou diabetu může vést k tomu, že školou povinné děti a zejména dospívající začnou vnímat svou odlišnost od vlastních spolužáků. Snaha vyrovnat se s tímto onemocněním může vyústit v depresi nebo v poruchu příjmu potravy. Sociální pracovník či psycholog může pacientům a jejich rodinám pomoci s přizpůsobením životního stylu a může jim poskytovat podněty pro vzdělávání v otázkách zdraví, může zprostředkovat finanční, sociální a psychologickopsychiatrické služby, dopravu a návštěvy v domácnosti.

Je důležité, aby rodiče se svými dětmi hovořili o potřebě vyhýbat se tabákovým výrobkům, alkoholu a užívání drog. Kouření a diabetes nezávisle zvyšují riziko kardiovaskulárních onemocnění, přičemž osoby, které trpí diabetem a zároveň kouří, jsou ve výrazně vyšší míře ohroženy srdečním onemocněním a oběhovými problémy. Nárazové pití většího množství alkoholu může vyvolat akutní hyperglykémii nebo těžkou hypoglykémii. Vzhledem k tomu, že příznaky intoxikace alkoholem jsou podobné jako příznaky hypoglykémie, může být léčba hypoglykémie u pacientů intoxikovaných alkoholem zahájena se zpožděním.

Děti a dospívající by se měli podílet na léčbě svého onemocnění v míře, jaká odpovídá jejich věku a stupni jejich zralosti. Ve věku šesti nebo sedmi let již většina dětí dokáže rozpoznat příznaky hypoglykémie, provádět měření glykémie, podávat inzulinové injekce a podílet se na rozhodnutích o výživě. Do doby, než získají schopnost správně provádět úkony související s léčbou diabetu zcela nezávisle (např. odměření dávky inzulinu), by však děti měly vykonávat tyto úkoly pod dozorem.

Dospívající díky svým motorickým a kognitivním schopnostem zpravidla zvládají všechny úkony související s diabetem včetně určování dávek inzulinu podle hodnot glykémie a množství přijímané potravy.

Dospívání je nicméně obdobím, kdy přijetí pacienta jeho vrstevníky hraje důležitou roli a kdy se běžně objevuje snaha riskovat a vzepřít se autoritám. Také u dospívajících má proto léčba diabetu probíhat pod dohledem, a míra jejich samostatnosti má být zvyšována v závislosti na disciplíně při dodržování režimu a na rozumné úpravě metabolismu. Význam kontroly glykémie je třeba zdůraznit zvláště mladým řidičům před usednutím za volant, aby se předešlo rozvoji hypoglykémie během řízení vozu.

V některých případech mohou být nutná určitá přizpůsobení, pokud jde o provádění úkonů souvisejících s léčbou diabetu v prostředí školy (např. ve třídě a během hodin tělesné výchovy, školních výletů a mimoškolních aktivit). Zde může pomoci písemný plán shrnující tyto úkony týkající se konkrétního studenta či žáka trpícího diabetem. Pokyny pro účinnou léčbu diabetu v prostředí školy jsou dostupné na internetové adrese http://www.ndep.nih.gov/diabetes/ youth/youth.htm.

Snižování rizika kardiovaskulárních onemocnění

Mikrovaskulární komplikace diabetu a kardiovaskulární rizikové faktory, jako dyslipidémie a hypertenze, byly pozorovány u dospívajících indiánů kmene Pima2 a u dalších dětí a dospívajících ve Spojených státech amerických a mohou být přítomny již v době stanovení diagnózy diabetu. 23,24 Pátrání po případné hypertenzi a její časná léčba mohou zpomalit progresi retinopatie, nefropatie a snad i neuropatie, jež se mohou vyskytnout v dospělosti.25 Z důkazů vyplývá, že primární prevence kardiovaskulárních onemocnění by měla začínat v dětství.7

V tabulce 4 jsou uvedena konsensuální doporučení pro sledování koncentrací lipidů a krevního tlaku u dětí a dospívajících. 7,13

Další studie

V současné době probíhají některé studie, které se zabývají dětmi a dospívajícími trpícími diabetem. Studie HEALTHY (součást STOPPT2D [Studies to Treat or Prevent Pediatric Type 2 Diabetes]) by měla pomoci vymezit účinné způsoby, jak snižovat výskyt rizikových faktorů pro diabetes u studentů středních škol. V projektu SEARCH for Diabetes in Youth je zkoumána incidence a prevalence diabetu v USA a s jeho pomocí budou objasněny trendy týkající se diabetu dětí a dospívajících. Více informací o tomto projektu naleznete na internetové adrese http://www.searchfordiabetes. org/.

Cílem studie TODAY (Treatment Options for Type 2 Diabetes in Adolescents and Youth) je nalézt nejlepší způsob léčby dětí a dospívajících s diabetem 2. typu. Více informací o této studii je uvedeno na internetové adrese http://www.niddk. nih.gov/patient/today/today.htm.

Komentář

Autor: Prof. MUDr. Jan Lebl, CSc.

Spojené státy americké a některé další země vyspělého světa postihla epidemie obezity. Obézních přibývá a současně narůstá tíže jejich obezity. Epidemie obezity zasahuje všechny generace, ale nejzávažnější je pro děti a dospívající.

Obézní dítě se totiž s vysokou pravděpodobností stane obézním adolescentem a obézní adolescent obézním dospělým.

Obézní dítě tak bude po celý svůj život vystaveno kritickým metabolickým i dalším důsledkům své nadváhy. Proto někteří odborníci vyslovují obavu, že současná obézní generace dětí a dospívajících se poprvé v historii lidstva dožije nižšího věku než generace jejich rodičů.

Obezita je hlavním akcelerátorem inzulinové rezistence. Proto se diabetes mellitus 2. typu u řady postižených dětí rozvíjí již od počátku druhého decennia života. Přináší s sebou vysoké riziko časného rozvoje cévních komplikací diabetu a vyžaduje nejen včasné rozpoznání, ale také důslednou a pokud možno účinnou terapii.

Diabetes melitus 2. typu byl donedávna považován výlučně za onemocnění dospělého věku. První pediatrické případy diabetu 2. typu byly popsány v USA počátkem 70. let 20. století. V současné době představuje v některých amerických centrech diabetes mellitus 2. typu čtvrtinu až třetinu nově diagnostikovaných případů diabetu u dětí a dospívajících ve věku 10–17 let. V Japonsku stoupla incidence diabetu 2. typu u dětí v posledních 20 letech více než třicetkrát a mezi školáky je tam diabetes 2. typu sedmkrát častější než diabetes 1. typu.

Podobné alarmující zprávy přicházejí z Kanady, Hongkongu, Austrálie, Nového Zélandu a ojediněle již i z Evropy. Průměrný věk při stanovení diagnózy diabetu 2. typu u dětí je v USA 13,5 roku.

Úzký vztah manifestace diabetu 2. typu se střední pubertou souvisí s nárůstem inzulinové rezistence, která uspíší progresi poruchy glukózové tolerance v diabetes. Dívky jsou postiženy častěji než chlapci, poměr pohlaví činí asi 1,6 : 1. Onemocnění je v USA častější mezi příslušníky etnických minorit, mezi rizikové skupiny patří především mladí Afroameričané a potomci původního indiánského obyvatelstva. Příslušníci těchto etnických skupin mají sklon k vyšší inzulinové rezistenci, k tzv. thrifty (úsporným) metabolickým fenotypům. Ty vznikly přirozenou selekcí, neboť v minulých dobách umožnily snáze přežít období hladomoru – avšak v době hojnosti podporují vznik obezity, metabolického syndromu a diabetu.

Je evidentní, že zdaleka ne všechny případy diabetu 2. typu jsou zachyceny a správně diagnostikovány. Některé analýzy naznačují, že hlášený vzestup incidence diabetu 1. typu u dětí může být ve skutečnosti ovlivněn nárůstem případů diabetu 2. typu.

V patogenezi i klinickém obraze diabetu 2. typu hraje tedy základní úlohu inzulinová rezistence – snížená účinnost inzulinu pro využití glukózy zejména ve svalech a tukové tkáni, ve většině případů spolu s poruchou sekrece inzulinu a se zvýšenou jaterní produkcí glukózy. Do skupiny diabetu 2. typu patří široké spektrum poruch od dominující inzulinové rezistence s pouze relativní inzulinopenií (s hyperinzulinémií) na straně jedné, až po převládající poruchu inzulinové sekrece s inzulinovou rezistencí na straně druhé. Specifické patogenetické mechanismy ani genetické defekty, které by umožnily diferenciaci a subklasifikaci jednotlivých forem diabetu 2. typu, však dosud neznáme.

Většina případů diabetu 2. typu probíhá u dětí a dospívajících asymptomaticky. Diagnózu zjistíme na základě náhodného záchytu hyperglykémie či glykosurie, případně při cíleném vyšetření při obezitě. Někteří dospívající se však manifestují klinicky – osmotickými příznaky (polyurií a polydipsií), vzácně se rozvíjí i diabetická ketoacidóza. Už neplatí, že ketoacidóza je výlučným projevem diabetu 1. typu – po vyčerpání inzulinových rezerv se může rozvinout těžká inzulinopenie s ketoacidózou i u mladých osob s diabetem 2. typu.

Typický klinický projev inzulinové rezistence – ložiska acanthosis nigricans – má 70–86 % adolescentních pacientů s diabetem 2. typu. Ještě před dvaceti lety byla acanthosis nigricans považována za raritní afekci, spojenou s maligním onemocněním nebo těžkou vrozenou inzulinovou rezistencí při mutaci genu pro inzulinový receptor. Nedávná studie v amerických školách ukázala, že acanthosis nigricans má 0,5 % adolescentů evropského původu, 6 % Hispánců a 13 % Afroameričanů. Ložiska acanthosis nigricans – tmavé kůže s hrubým reliéfem – nacházíme nejčastěji na zátylku, v axilách a u pacientů s morbidní obezitou na vnitřních stranách stehen.

Histologicky je acanathosis nigricans charakterizována jako papilomatóza a hyperkeratóza. Tmavá barva je způsobena ztenčením povrchového epitelu, který obsahuje keratin. Příčinou tedy není zmnožení melanocytů či zvýšení obsahu melaninu. Dospělí pacienti s acanthosis nigricans uvádějí, že ložiska u nich vznikla mezi 10. až 12. rokem. Ve všech etnických skupinách se acanthosis nigricans pojí s obezitou a hyperinzulinémií a do značné míry pomáhá odlišit diabetes mellitus 2. typu od diabetu 1. typu.

V České republice zatím diferenciální diagnostiku mezi diabetem 2. typu a diabetem 1. typu nepovažujeme u dětí a dospívajících za významný klinický problém – díky tomu, že epidemickou obezitu dětí a dospívajících u nás naštěstí nemáme, i když novináři se nás občas snaží přesvědčit o opaku. Případů diabetu 2. typu u dětí a adolescentů jsme zatím u nás zachytili jen několik. Ve všech případech se jednalo o těžce obézní adolescenty s hmotností přes 100 kg.

Americká zkušenost je ale i pro nás užitečná. Učí nás účinně léčit naše zatím ojedinělé případy diabetu 2. typu a současně přináší vážné varování před budoucími riziky. Je dobré si připomínat, že pokud životní styl většiny naší mladé generace bude dále přejímat prvky „amerikanizace“ – vymizení sportovních a pohybových aktivit, abundantní příjem potravin, pochutin a nápojů s vysokou energetickou denzitou a pasivní formy trávení volného času, postihne i nás v dohledné době epidemická obezita a epidemický diabetes 2. typu již v mládí.

Zdroj: