Léčba diabetes mellitus 2. typu deriváty sulfonylurey

Prevalence diabetes mellitus v našem státě i celosvětově trvale stoupá. Podle údajů ÚZIS bylo pro něj v roce 2010 v České republice léčeno 804 500 osob, naprostá většina (92 %) pro diabetes mellitus 2. typu. Mezi nimi se snižuje počet pacientů léčených pouhými režimovými opatřeními a narůstá počet pacientů léčených farmakologicky.

Diabetes mellitus 2. typu (DM2) je onemocnění, které je charakterizováno v různém poměru se vyskytující inzulinovou rezistencí a relativní poruchou sekrece inzulinu v beta‑buňce pankreatu. Následkem těchto poruch je dlouhodobá hyperglykémie. Jedná se o onemocnění chronické a progresivní – progrese choroby je však u různých jedinců rozdílně rychlá. Zatímco u některých pacientů je možno dosahovat výborné či uspokojivé kompenzace glykémie režimovými opatřeními a terapií malou dávkou farmak po řadu let, u jiných je progrese choroby výrazně rychlá a po krátké době trvání DM2 je hyperglykémie obtížně kompenzovatelná.

Jelikož je diabetes mellitus 2. typu heterogenní onemocnění, je v jeho léčbě využívána řada terapeutických přístupů, včetně různé farmakoterapie. Stávající portfolio léků se stále rozšiřuje o další léky, starší přípravky jsou inovovány, snaha o redukci počtu užívaných tablet vede k zavádění nových fixních kombinací rozličných léčiv.

U každého diabetika 2. typu, jenž nemá přítomny kontraindikace či nesnášenlivost léku, by měla být léčba zahájena nejen režimovými opatřeními, ale od počátku zjištění diagnózy i metforminem ve snaze co nejvíce snížit riziko vývoje dlouhodobých komplikací diabetu. Monoterapie metforminem zajistí kompenzaci diabetes mellitus po jistou omezenou dobu a u naprosté většiny nemocných je brzy indikována kombinovaná léčba různými typy perorálních antidiabetik.

Jednou ze skupin určených k této kombinační léčbě (ale také k monoterapii při kontraindikaci či intoleranci ostatních léků) jsou deriváty sulfonylurey.

Deriváty sulfonylurey (DSU) patří mezi inzulinová sekretagoga, jelikož urychlují vylučování inzulinu ze sekrečních granul beta‑buňky pankreatu (bez ovlivnění syntézy inzulinu). Tento mechanismus účinku může vést také k nejzávažnějšímu nežádoucímu účinku sulfonylurey – k hypoglykémii. Její výskyt je však rozdílný u různých přípravků. Kontraindikací má tato skupina léků ve srovnání s ostatními perorálními antidiabetiky poměrně málo. Patří sem zejména středně závažná a závažná renální insuficience pro možnost kumulace účinné látky v organismu s následkem protrahované hypoglykémie (vyjma gliquidonu – viz níže).

Další kontraindikaci představuje hepatopatie závažného stupně (jedná se však o společnou kontraindikaci pro všechny druhy PAD). Po delší době trvání diabetu 2. typu mohou deriváty sulfonylurey ztrácet svou účinnost s postupnou ztrátou sekreční schopnosti beta‑buňky pankreatu. Z derivátů sulfonylurey jsou na českém trhu dostupné přípravky glibenklamid, glipizid, gliquidon, gliklazid a glimepirid.

Glibenklamid je nejstarším derivátem sulfonylurey 2. generace (přípravky 1. generace jsou již zastaralé a nepoužíváme je). Z hlediska hypoglykemizujícího efektu se jedná o lék nejúčinnější – lze očekávat nejvýraznější pokles glykémie nalačno i postprandiálně. Z téhož důvodu má tento lék nejvyšší riziko vzniku hypoglykémií včetně hypoglykémií závažných, které mohou skončit až fatálně, proto jeho používání v posledních letech odborné diabetologické společnosti nedoporučují.

Dalším nežádoucím efektem jsou největší přírůstky na váze ze všech DSU (důvodem je zejména „zajídání“ ať již skutečných či domnělých hypoglykémií). Místo něj je doporučeno používat modernější a bezpečnější deriváty sulfonylurey.

Glipizid je lékem s rychlejším nástupem a středně dlouhým působením, proto se většinou používá víckrát denně. Maximálního efektu dosahuje asi 3 hodiny po podání, proto je efektní více na snížení glykémie postprandiální než glykémie nalačno. Gliquidon se od ostatních DSU liší způsobem své eliminace, která probíhá z naprosté většiny žlučí a jen z 5 % ledvinami. Z tohoto důvodu jde o jediný přípravek použitelný u pacientů se závažným stupněm renální insuficience včetně pacientů ve stadiu terminální urémie.

Gliklazid je lékem vyráběným ve více formách. Starší středně rychle působící je nutno dávkovat několikrát denně. Moderní tableta (MR forma) však obsahuje hydrofilní matrix, která vede k pozvolnému uvolňování gliklazidu a lze dávkovat 1× denně před snídaní. Oproti ostatním přípravkům nemá přítomnost aktivních metabolitů, což snižuje riziko hypoglykémie, proto je považován za bezpečný lék i pro starší diabetiky. Další předností obou forem léku je jeho antiagregační efekt. U MR formy ještě přistupuje efekt antioxidační – díky své struktuře působí jako vychytávač volných kyslíkových radikálů, a tím snižuje oxidační stres a chrání beta‑buňku před apoptózou.

Glimepirid byl uveden do klinické praxe jako poslední DSU. Jedná se o přípravek s dlouhodobě trvajícím a silným hypoglykemizujícím účinkem, jelikož stimuluje bifázickou sekreci inzulinu z beta‑buněk pankreatu – rychlá fáze iniciální je následována pomalou fází prolongovanou. Obdobný farmakodynamický účinek lze pozorovat i u glibenklamidu, oproti němuž má však glimepirid nižší riziko hypoglykémie a přírůstku na váze. Pro tento efekt se dávkuje 1× denně.

Navzdory veškerým doporučením dosahuje cílových hodnot kompenzace diabetu velmi malé procento diabetiků. Proto je kladen důraz na včasné zahájení kombinované léčby DM 2. typu. Deriváty sulfonylurey představují spolu s glinidy, glitazony a DPP‑4 inhibitory standardní základ kombinované léčby, ať již pro dvojkombinaci či vícekombinaci perorálních antidiabetik.

-------

MUDr. Marcela Szabó,
Městská nemocnice Neratovice

Medical Tribune

Zdroj: Medical Tribune