Léčba CMP je už hašení požáru, důležitá je prevence

Cévní mozková příhoda (CMP) ischemické etiologie zůstává devastujícím onemocněním navzdory maximálnímu úsilí současné medicíny. V civilizovaných zemích je naopak oproti ischemické chorobě srdeční a infarktu myokardu na postupu. Drží smutné třetí místo mezi příčinami úmrtí a je hlavní příčinou trvalé invalidity u dospělých. Pro zvýšení informovanosti veřejnosti a odhalení rizikových skupin ohrožených cévní mozkovou příhodou se letos již počtvrté konaly tzv. Dny prevence, během kterých byl pro veřejnost připraven edukační program POMOC (POstavme se Mrtvici a Onemocnění Cév).

V České republice postihne CMP až 40 000 lidí ročně s velmi závažnými důsledky, bezmála pro 11 000 pacientů skončí cévní mozková příhoda fatálně (pětileté přežití se pohybuje kolem 50 až 60 procent). I když je dostupná účinná farmakoterapie a na řadě iktových center se provádějí intravaskulární intervence, stále je nesrovnatelně účinnější prevence v podobě ovlivnění základních kardiovaskulárních rizikových faktorů.

Jednou z preventivních akcí pořádaných pacientskou organizací ICTUS ve spolupráci s Českou internistickou společností ČLS JEP jsou tzv. Dny prevence. Během této akce mohli v pátek 12. 6. v Brně a 19. 6. v Praze lidé navštívit tradiční nafukovací model srdce, kterým je možné se procházet a do detailů se seznámit s jednotlivými částmi myokardu. Návštěvníci si také mohli nechat změřit krevní tlak a tep a také vyšetřit koncentraci cholesterolu a glykémii. Výsledky pak mohli konzultovat s přítomnými lékaři a v případě zjištění rizika dostali následně doporučení k návštěvě specialisty. Lidé také měli možnost využít poradny pacientské organizace ICTUS, jež se zaměřuje na pomoc lidem po prodělané CMP.

Od roku 2012 bylo během dosavadních devíti Dnů prevence vyšetřeno celkem 2 755 osob a u téměř čtyř procent z nich (107 osob) byla odhalena fibrilace síní, která je až z jedné pětiny příčinou CMP.

Ve snižování výskytu CMP má ČR rezervy

I když podobné aktivity jsou primárně zaměřené na laickou veřejnost, rezervy v oblasti primární či sekundární prevence kardiovaskulárních onemocnění či správné organizace péče o nemocné s cévní mozkovou příhodou jsou i na straně zdravotníků.

Navzdory faktu, že postupně dochází ke zlepšení, Česká republika rozhodně nepatří k zemím, kde by cévní mozková příhoda byla raritou. CMP se u nás vyskytuje u cca 300 osob na 100 000 obyvatel, průměr Evropy je 90 až 140, USA lehce přes 200 na 100 000 obyvatel. Maximum výskytu a zejména úmrtí na CMP v České republice bylo v osmdesátých letech, kdy na tuto diagnózu umíralo kolem 25 000 osob ročně. Následně od devadesátých let dochází ke snižování výskytu až k dnešním bezmála 11 000. „Ale nejde jen o samotná úmrtí. Ve více než dvou třetinách případů, kdy neskončí fatálně, CMP následně významně ovlivňuje život jak samotného pacienta, tak jeho rodiny a blízkých, 45 procent nemocných skončí s hemiparézou, pětina má poruchu chůze, 15 procent trpí poruchou řeči a 40 procent pacientů zůstane závislých na pomoci druhé osoby,“ připomíná prof. MUDr. Richard Češka, CSc., z Centra preventivní kardiologie III. interní kliniky 1. LF UK a VFN v Praze a dodává, že délka pracovní neschopnosti u nemocného s CMP činí více než 150 dní. Je také důležité si uvědomit, že CMP představuje riziko recidivy. Do pěti let je to 20 až 40 procent. Také se odhaduje, že se v České republice za péči o pacienty s CMP utratí celkem 40 miliard korun za rok.

V akutní fázi je časový faktor rozhodující

V prvních hodinách od objevení se příznaků je pro léčebnou strategii a tíži ev. reziduálního poškození pacienta časový faktor rozhodující. Každou minutu totiž zanikají dva miliony neuronů a je zničeno na 14 milionů nervových spojení. Proto je skutečně zásadní, aby nemocnému byla co nejrychleji poskytnuta účinná léčba. Terapeutické okno pro provedení intravenózní trombolýzy je 4,5 hodiny od nástupu symptomů, event. šest až osm hodin pro intraarteriální léčbu (intraarteriální trombolýzu či mechanickou rekanalizaci).

Nejdůležitější pro minimalizaci časových ztrát v prvních hodinách po vzniku CMP je osvěta pacientů, aby věděli, jak se při prvních příznacích zachovat. American Heart Association a American Stroke Association proto vytvořily snadnou pomůcku, která shrnuje diagnostiku základních příznaků pod akronymem FAST (Face – tvář, pokleslý koutek, vytékající sliny, Arm – paže, neschopnost udržet předmět, asymetrie pohybu pravé a levé paže, Speech – řeč, neschopnost mluvit nebo i obtížné rozumění řeči, Time – co nejrychlejší transport k lékaři).

I když jde největší část zdržení na vrub rychlosti, s jakou samotný pacient kontaktuje svého lékaře či zdravotnickou záchrannou službu, rezervy mohou být i na straně zdravotníků. Podle prof. Češky se někdy stává, že ke zbytečnému zdržení dochází při kompletním vyšetřování pacienta v příjmové ambulanci zvláště menších nemocnic. „Uvádí se, že u naléhavého podezření na cévní mozkovou příhodu by pacient měl na urgentním příjmu strávit pět minut, během kterých stačí lékař provést orientační vyšetření a odebrat základní anamnézu,“ říká prof. Češka. Podrobnější údaje z anamnézy lze poté od pacienta získávat např. během transportu na CT.

Rezervy v následné péči

Akutní léčba poskytovaná nemocným s CMP v prvních hodinách po objevení se příznaků představuje pouze část péče o pacienty s iktem. U velkého množství z nich po prodělané cévní mozkové příhodě zůstane různě velké reziduální poškození, které vyžaduje dlouhodobou následnou péči. Proto by takový pacient neměl dlouhodobě setrvávat na interním oddělení, ale co nejrychleji po kompenzaci metabolických parametrů a KV rizikových faktorů (RF) by měl nastoupit rehabilitační léčbu. V této oblasti však existují velké rezervy, zejména dlouhodobá rehabilitace není pro pacienty vždy dostupná v patřičné kvalitě a intenzitě. Často se tak stává, že zejména starší nesoběstační pacienti „skončí“ v léčebně dlouhodobě nemocných, kde je nabídka rehabilitace minimální. Důležitou roli v celém procesu rekonvalescence pacientů po CMP mohou sehrávat také pacientské organizace a jejich aktivity.

Veškerá farmakoterapie i intravaskulární intervence, které se provádějí na specializovaných iktových centrech, jsou však jen řešením následků aterotrombotického procesu, jenž vyústil v CMP. Klíčem ke snížení výskytu iktů a kardiovaskulárních příhod obecně je důslednější léčba kardiovaskulárních rizikových faktorů, zejména dyslipidémie, hypertenze, obezity a diabetu. „Byť se objevuje stále nová a účinnější farmakoterapie, procento pacientů, kteří dosahují doporučených cílových hodnot, není uspokojivé,“ připomíná prof. Češka. Jedním z důvodů neúspěchu je špatná adherence pacientů k léčbě, ale také nesprávně vedená léčba ze strany lékaře, ať už menší míra využívání fixních kombinací, volba nedostatečně účinných kombinací či takových kombinací, které mají množství nežádoucích účinků, což zpětně negativně ovlivňuje adherenci nemocných. Důležitý je také správný management a nastavení léčby polymorbidního pacienta. „Zde by významnou koordinační roli mohl sehrát internista jako odborník s komplexním pohledem na nemocného, který dokáže posoudit a léčit široké spektrum kardiovaskulárních rizikových faktorů najednou,“ dodává prof. Češka.

Zdroj: Medical Tribune