Léčba chronické bolesti vyžaduje vyzrálého lékaře

Léčit bolest by mělo být základní povinností každého lékaře. Proč tedy máme zvláštní obor, dokonce s možností nástavbové atestace, když pro jiné symptomy specialisté nejsou?

Kdyby skutečně každý lékař bolest léčit uměl a každý to skutečně dělal, byl by to ideální stav, a my bychom rádi svou odbornou společnost rozpustili a věnovali se něčemu jinému. Pacienta s chronickou bolestí chce ale zatím léčit jen málokdo.

Jak tedy nyní vypadá v České republice struktura specializované algeziologické péče?

Při spolupráci na příslušném věstníku jsme se inspirovali modelem, který je funkční v USA. Pracoviště léčby bolesti se dělí do čtyř stupňů. Tím nejvyšším je centrum léčby bolesti. To má mimo jiné multidisciplinární tým, psychologa či psychiatra a také se zabývá výukou a výzkumem. O stupeň nižší pracoviště poskytuje v podstatě totéž, jen nemusí vyvíjet pedagogickou a výzkumnou činnost. Třetí typ jsou ambulance, které pracují při odborné klinice či oddělení – nejčastěji patří k anesteziologii nebo neurologii. Čtvrtý stupeň představuje samostatná ambulance léčby bolesti, ve které může být třeba jen jeden lékař a sestra. Odborná společnost garantuje způsobilost jednotlivých pracovišť. Pokud lékař tuto garanci chce, tak musí atestaci v oboru léčba bolesti již mít, nebo si ji do dvou let dodělat.

Do jaké míry je tato síť rozvinutá kvantitativně? Je dost těchto pracovišť?

Podle mého názoru není. Je to jistě dáno i úhradovými mechanismy, protože náš obor není zrovna lukrativní. Jsou i velké regionální rozdíly, třeba jih republiky je méně saturován. Především by mělo být více center, kde je možné kvalitně léčit ty nejtěžší pacienty. V současnosti je multidisciplinárních center pouze deset, s vlastními lůžky pak jen jedno. Máme i fakultní nemocnice, kde takové centrum vůbec není. Přitom pacientů s těžko ovlivnitelnou bolestí přibývá. Přes nesporný vývoj neurochirurgie je stále více nemocných s „failed back surgery syndrome“. Sami neurochirurgové přiznávají, že až pětina lidí je na tom po operaci zad hůře než před ní. Tak to prostě je. Tito nemocní pak přicházejí k nám, protože jim nikdo kauzální léčbu už nabídnout nemůže. Jak se zvyšuje průměrný věk populace, je více pacientů s bolestí v důsledku degenerativních změn pohybového aparátu. Ze stejného důvodu přibývá ï onkologicky nemocných.

Jak dlouhá je ve vašem oboru čekací doba na vyšetření ?

Pokud jde o chronického pacienta, který má bolesti v řádu let, tak u center dva až tři měsíce. U onkologicky nemocných to bývá do týdne.

Jak je na tom Česko s dostupností neuromodulačních metod?

V evropském kontextu poměrně slušně. Máme takových pacientů tak šedesát ročně. Pracovišť, která se těmto metodám věnují, je šest – tři v Praze, dvě v Brně a jedno v Olomouci. Jsou země, kde tuto léčbu pojišťovny velmi podporují, jako je Belgie či Nizozemsko, a tam se dostávají ke stovkám výkonů za rok u srovnatelně velké populace, jako je naše. Pak jsou ale vyspělé země, kde takto léčí jen jednotlivce. Pokud je po velmi komplexním vyšetření pacient shledán pro tuto terapii indikovaným, tak u nás čeká do roka. Už ani není potřeba schválení speciální komisí. Dosud míšní neuromodulace stála kolem čtyř set tisíc korun, nyní jsou k dispozici i levnější technologie, což opět přispívá k jejich lepší dostupnosti.

Dá se říci, že určitým markerem kvality léčby bolesti v dané zemi je spotřeba opioidů? 

S určitými výhradami ano. Pokud je spotřeba těchto léků příliš nízká, určitě se bolest neléčí dostatečně. Pokud je vysoká, ještě to nemusí znamenat, že je vše v pořádku.

Jak jsme tedy na tom v tomto ukazateli v porovnání s ostatními evropskými státy?

Ještě před deseti lety jsme byli v této statistice na nejnižších příčkách, podobně jako Bulharsko nebo Rumunsko. V posledních pěti letech jsme se odpoutali ode dna, ale stále za západoevropskými státy zaostáváme.

O opioidech koluje mnoho mýtů, a to jak mezi laickou, tak i odbornou veřejností. Který z nich je obzvláště úporný?

Mýtů je v této oblasti skutečně celá řada, a řekl bych, že u laiků jsou snadněji vymluvitelné než u lékařů. Tím základním je a priori strach z opioidů, který vede k postoji „já tyhle léky nerad vidím“. Lékař se pak příliš neptá, jestli je léčba bolesti úspěšná. Často raději předepíše třeba benzodiazepiny, kde je ukončení léčby mnohdy náročnější než u opioidů. Tak jako u kterékoli jiné skupiny léků, se musí s opioidy umět pracovat, ale máme pacienty, kteří je berou léta, chodí do práce a vedou díky nim relativně normální život. Na druhou stranu se stává, že k nám dorazí pacienti léčení naprosto nesmyslnou kombinaci tří depotních opioidů a my se pak spolu s nimi potýkáme s odvykací léčbou.

Někteří odborníci na paliativní medicínu zastávají názor, že praktický lékař, který si nevyzvedl recept s modrým pruhem na preskripci opioidů, by měl vrátit diplom, protože zcela jistě selhává v léčbě bolesti. Souhlasíte s tím?

Souhlasím s tím, že praktik by měl tyto recepty mít a pracovat s nimi. Určitě má ve své péči onkologicky nemocné, které nechat bez této léčby je neetické. Něco jiného je, když má vedle sebe onkologickou kliniku, pokud ale nechává pacienty nebo jejich příbuzné pro recepty na opioidy složitě dojíždět, je to špatně. A samozřejmě nejde jen o onkologické diagnózy, i když mimo onkologii je váhání, zda opioidy nasadit, či ne, mnohem více namístě.

Vidíte nějaké rozdíly mezi jednotlivými obory medicíny, pokud jde o pozornost, kterou léčbě bolesti věnují?

Obecně se dá říci, že chirurgové a ortopedi jsou zaměřeni spíše na bolest akutní a operačně řešitelnou. Je v pořádku, když uznají, že nemají dost zkušeností, času či trpělivosti a pošlou pacienta s chronickou bolestí k nám. U interních oborů se občas setkáváme s tím, že se snaží chronickou bolest léčit sami, a je to samozřejmě i jejich denní chleba, ale stává se i tam, že to  nedělají úplně optimálně.

Ve srovnání s diagnostickými možnostmi jiných oborů nepůsobí vizuální škály, používané v algeziologii zrovna sofistikovaným dojmem. Jsou nějaké pokroky v objektivizaci bolesti?

Samozřejmě stále platí, že bolest je to, co pacient jako bolest označuje. Stále jsme odkázáni na jeho subjektivní dojem a subjektivní popis. Díky moderním zobrazovacím metodám tu ale určité zajímavé posuny jsou. Funkční magnetická rezonance nám třeba zřetelně ukazuje, že metody, kterými ovlivňujeme bolest na periferii, tedy především míšní neuromodulace a různé druhy anesteziologických blokád, mají svůj prokazatelný korelát v příslušné oblasti mozku.

Jaký je rozdíl v prožívání bolesti mezi muži a ženami?

Genderové rozdíly jsou teď v algeziologii aktuální téma. Dá se shrnout, že ženy mají nižší práh bolesti, ale lépe se dokáží s bolestí vyrovnat a žít s ní. To ovšem nic neříká o konkrétním pacientovi či pacientce, kteří zrovna teď sedí před námi a potřebují pomoci.

Ve vašich ambulancích se koncentrují pacienti, kteří by se dali nazvat jako „obtížní“. Často prošli už desítkami ordinací, jejich chorobopis nabobtnal, nikde ale problém nevyřešili k jejich spokojenosti…

To je pravda a samozřejmě to je na komunikaci náročné. Často nás pacienti berou jako svou poslední šanci a jsou zklamáni, když zjistí, že ani my neumíme zázraky. Jen málokoho zbavíme bolesti úplně, ale snažíme se dosáhnout toho, aby pacient mohl žít co možná nejvíce smysluplný život.

Jaký je tedy zájem mladých lékařů o váš obor?

Určitě by mohl být vyšší. Je to dáno i tím, že během pregraduálního studia se medici o problematice chronické bolesti nedozvědí téměř nic. Ostatně si ani nedovedu moc představit, že by se absolvent hned po promoci začal tímto směrem profilovat. Nejen že musí získat kmenovou atestaci, ale také určité lidské zkušenosti. Náš obor vyžaduje vyzrálé lékaře s velkým nadhledem a uměním komunikace. Ale máme už přes stovku atestantů, což je myslím pro tento mladý obor docela povzbudivé.

Zdroj: