Léčba bolesti při pokročilých gynekologických nádorech

Tématem článku je popis nejčastějších bolestivých syndromů při lokální progresi gynekologického nádoru v pánvi, jako zvláštní jednotka je vyčleněna bolest postradiační. Pozornost je kladena na etiologii, patofyziologii a praktické zásady terapie bolesti, zmíněny jsou nejčastější mýty a mylné představy opřádající léčbu bolesti. Část textu je pak věnována specifickým invazivním postupům a možnostem ovlivnění farmakorezistentní bolesti v pánvi.

Pacientky v pokročilých stadiích gynekologických malignit (karcinom čípku, těla děložního, ovaria) nejčastěji trpí obtížemi vyvolanými lokálním postižením v oblasti pánve a infiltrací lymfatických uzlin při šíření nádoru lymfatickou cestou. Samozřejmě i tyto tumory později zakládají vzdálené metastázy (např. do plic, jater). Jejich klinické příznaky proto vyplývají právě z infiltrace a tlaku nádoru na okolní tkáně a orgány pánve (močový měchýř, rectum, vagina, stěna pánve, cévy, nervy, nervové pleteně, lymfatické uzliny). [1] Jedná se nejen o bolestivé syndromy, ale patří sem také celá řada komplikací, jako jsou obstrukce močových cest, ileózní stav při střevní obstrukci, krvácení při infiltraci jednotlivých orgánů, ascites při implantačních metastazách karcinomu ovaria.

Dle definice WHO je bolest nepříjemná senzorická a emocionální zkušenost spojená s akutním nebo potencionálním poškozením tkání, nebo je popisována výrazy takového poškození; je vždy subjektivní. [2] Bolest má vždy smíšený charakter, teoreticky ji lze však rozdělit na složku nociceptivní (dělí se ještě na část somatickou a viscerální) a neuropatickou. Jako třetí, specifickou jednotku, můžeme vyčlenit bolest postradiační.

Bolest viscerální

Je vyvolaná drážděním nervových zakončení (nociceptorů) v orgánech dutiny břišní a malé pánve. Obvykle je neostře lokalizovaná, někdy pacientem udávaná na jiném místě na povrchu těla (tzv. přenesená bolest). Nejčastěji je způsobena nadměrným roztažením dutých orgánů (střevo, ureter) nebo přímou infiltrací nádorem.

Pro správné pochopení klinických projevů a terapeutických možností je nezbytná dobrá znalost inervace vnitřních orgánů pánve a znalost nervových drah aferentace bolesti do CNS.

Za normálních okolností je aferentace z vnitřních orgánů zajišťována cestou autonomní nervové soustavy, a to jak sympatiku, tak parasympatiku (například naplnění žaludku vyvolává pocit sytosti, pohody). Naopak aferentace bolestivých informací z vnitřních orgánů jde pouze cestou sympatiku.

Bolest přenesená

Z výše popsané patofyziologie bolesti lze odvodit mechanismus bolesti přenesené. Jde o jev, kdy bolest z viscerálních orgánů vyzařuje do oblastí kůže (tzv. Haedovy zóny), které jsou somatosenzoricky inervovány stejnými segmenty spinální míchy. Konvergence těchto somato‑ a viscerosenzorických informací jsou vedeny přes nucleus proprius bez rozlišení kvality do vyšších centrálních struktur v thalamu a kortexu. Příkladem je bolest v oblasti beder a inguin při postižení ledviny a ureteru. Aferentní vlákna z těchto orgánů vedou cestou nervus splanchnicus minor a končí v segmentu L1–2. Ze stejných segmentů je inervována kůže v oblasti beder a inguin. [3]

Zároveň je třeba si uvědomit, že aktivace sympatiku bolestivými stimuly vede k difuzní celkové reakci organismu (tachykardie, hypertenze, hyperglykémie, pocení, spasmus hladkého svalstva ad.). Proto u algického pacienta je na prvním místě aplikace analgetik, nikoli podání beta‑blokátorů při sekundárně vyvolané tachykardii.

Somatická bolest

Je vyvolaná drážděním nervových zakončení při místním tkáňovém poškození. Obvykle je dobře lokalizovaná. Příkladem je bolest při infiltraci svalů a kůže tumorem, metastatické postižení kostí. Jak viscerální, tak somatická bolest jsou dobře ovlivnitelné klasickými analgetiky.

Neuropatická bolest

Vzniká poškozením struktur periferního nebo centrálního nervového systému. Většinou má charakter pálivé, brnivé nebo elektrizující bolesti, bez poškození příslušné tkáně. Současně, jako důsledek, bývají přítomny senzomotorické poruchy. Příkladem je poškození lumbosakrálního nervového plexu přímou nádorovou infiltrací a následná porucha chůze až imobilita pacientky.

Bolest postradiační, postradiační lumbosakrální neuropatie

Při kurativní radioterapii pro karcinom hrdla či těla děložního obdrží pánev obvyklou dávku 25× 1,8/45 Gy. Zevní radioterapie se doplňuje brachyterapií (výhodou je vysoká koncentrace dávky záření v místě aplikace s prudkým poklesem do jejího okolí).

Lumbosakrální plexus patří radiobiologicky mezi sériové orgány s toleranční dávkou 50 až 60 Gy. Hlavní roli hraje velikost maximální dávky, přičemž objem ozářeného orgánu je vedlejší. Incidence postradiační lumbosakrální neuropatie je velice nízká (0,1 až 1,3 %). Může se vyvinout již za tři měsíce po ozáření, nejčastěji se však objevuje za pět let po radioterapii. Vzniká pozvolna, jako nebolestivá slabost jedné, častěji obou dolních končetin. Objevují se asymetrické poruchy hybnosti a poruchy citlivosti, predilekčně v distálních partiích dolních končetin. V etiopatogenezi se uplatňuje kombinace lokální ischémie a následné fibrózy měkkých tkání. Experimentálně již u dávek nad 10,0 Gy byly sledovány patologické změny ve Schwannových buňkách, perineurálních buňkách, fibroblastech a buňkách cév. Důležitou roli při jejím vzniku hraje jistě technika ozařování (standardní vs. IMRT technika), frakcionace, dávka na frakci (čím vyšší, tím výraznější pozdní efekt), celková dávka, konkomitantní podání chemoterapie. Větší riziko mají rovněž pacienti trpící vaskulárními chorobami a diabetes mellitus. [4]

S přihlédnutím k výše uvedeným skutečnostem musíme u pacientů s tímto typem bolesti myslet vždy nejprve na nádorovou etiologii (a tu také jako první vyloučit) a nesvádět příčinu bolestí na stav po iradiaci. Nádorová infiltrace a útlak plexu jsou totiž jednou z hlavních příčin nově vzniklé plexopatie.

Terapie neuropatické bolesti

Neuropatická bolest je farmakologicky velmi špatně ovlivnitelná a zvládnutelná. Teoreticky lze rozdělit příčinu neuropatické bolesti na dvě složky. Bolest při infiltraci nervové struktury, při které se v léčbě uplatňují analgetika v kombinaci s antiepileptiky. Jako druhou příčinu můžeme jmenovat útlak nervové struktury, kde kromě prvních dvou jmenovaných lékových skupin hrají důležitou roli antiedematózně působící kortikoidy. V praxi se samozřejmě velmi často obě složky kombinují.

Mezi nejčastěji užívaná antiepileptika dnes patří gabapentin (300 až 1 200 mg 1× až 3× denně), pregabalin (75 až 300 mg 2× denně). Dále karbamazepin (300 až 800 mg 2× denně) a tricyklická antidepresiva jako amitriptylin (až 25 až 50 mg 1× až 3× denně). Samozřejmá je postupná titrace těchto léků.

Specifické invazivní postupy

Systémovým podáváním analgetik a koanalgetik dle analgetického žebříčku WHO lze dosáhnout dostatečného zmírnění bolestí v 80 až 90 % onkologicky nemocných. U zbývající části pacientů však samotné systémové podání nestačí. Jednou z možných strategií řešení těchto situací je užití invazivních anesteziologických postupů. Jejich společným principem je přechodné nebo trvalé přerušení převodu bolestivých stimulů na úrovni periferního nebo centrálního nervového systému aplikací různých chemických látek do blízkosti příslušných nervových struktur. Příkladem mohou být blokády sympatiku. Nedochází zde k ovlivnění motorických funkcí ani kožní citlivosti. Někdy, po přechodném úspěchu, v důsledku nervové regenerace dochází ke znovuobjevení se bolesti. Konkrétně se jedná o blokádu sympatiku v místě horního hypogastrického plexu, jejíž indikací jsou bolesti v oblasti hypogastria a pánve při nádorovém postižení uteru a fundu vaginy a ovaria. Měla by se zvážit u pacientek s pánevní bolestí v důsledku poradiačních změn a při prorůstání nádoru do pánevních plexů. Blokáda ganglion impar (ganglion Waltheri) je indikovaná při bolestech v oblasti pánevního dna, v oblasti anorektální a perineální. Účinnost může být menší při prorůstání nádoru do presakrálních plexů, které je někdy třeba blokovat současně, popřípadě zvolit typ blokády, jež by postihla obě nervové struktury (epidurální nebo intratékální). U bolestí v této lokalizaci bývá někdy s úspěchem prováděna intratékální (sedlová) neurolytická blokáda. Mezi další užívané postupy patří také centrální (neuroaxiální) blokády, které spočívají v aplikaci léků do blízkosti nervových kořenů vně tvrdé pleny (epidurální podání) nebo přímo do mozkomíšního moku (intratékální‑subarachnoidální podání).

I pacienti v pokročilých stadiích nemoci mohou mít z výše popsaných metod velký prospěch, proto je třeba na ně myslet a včas kontaktovat specializovaná pracoviště léčby bolesti. [5]

Praktické zásady léčby bolesti v oblasti pánve

1. Řídí se obecnými zásadami léčby bolesti. I zde se uplatňuje klasický třístupňový žebříček bolesti WHO, s postupnou titrací analgetik, popřípadě koanalgetik. Při silných bolestech se však uplatňuje metoda tzv. výtahu – „elevator“ –, s přechodem z prvního stupně analgetik ihned na silné opioidy (s vynecháním druhého stupně).

2. Pacientka, analgeticky nastavená na silné opioidy, musí být vždy současně vybavena tzv. záchrannou medikací, tzn. analgetiky užívanými při průlomové bolesti, a to v adekvátní účinné dávce. Průlomová bolest je definována jako přechodné zhoršení bolesti u pacientky, která má relativně stabilní a adekvátně zmírněnou bolest základní. [6] Průlomová bolest je charakterizována rychlým nástupem a krátkým trváním. Vzniká nečekaně, což vyvolává u pacientky úzkost, strach a ztrátu kontroly nad vlastní bolestí. Menší část vzniká předvídaně, například při kašli, pohybu, defekaci. Nejedná se o bolest trvající většinu dne, ale vznikající v pravidelných intervalech (například před výměnou analgetické náplasti). Někdy může vznikat opakovaně během dne (2× až 3×/den). Převažuje somatický typ bolesti. Trvání průlomové bolesti je v průměru kolem 5 až 30 minut, ale může se pohybovat v intervalu od několika vteřin po několik hodin. [6] Terapie spočívá v aplikaci buď nesteroidních analgetik, jako je paracetamol, metamizol (jejich nástup účinku je však poměrně pomalý – za cca 15 až 30 minut, trvání 3 až 8 hodin, terapeutická dávka je individuální a je zde riziko překročení bezpečné denní dávky – mají stropový efekt!), nebo opioidy, například morfin per os (nástup účinku za 20 až 40 min, maximum efektu až za 60 min a trvá 4 až 6 h), subkutánně, intravenózně (nástup účinku za 3 až 15 min), fentanyl nasálně, bukálně (nástup účinku za 5 až 10 min, trvání 1 až 2 h). Bylo zjištěno, že neexistuje vztah mezi základní a záchrannou terapií. Jednotlivá záchranná dávka může být v praxi i vyšší než 40 % základní dávky. Obvykle však vystačí 10 až 20 % celkové denní dávky. Zásadou je opět opatrná titrace léku.

3. Pacientka léčená opioidy nemusí mít vždy v medikaci pravidelně podávané neopioidní analgetikum, pokud je analgetizace opiátem dostatečná. Na druhou stranu pacientka, která je nastavena na medikaci silnými opiáty, při průlomových bolestech může mít velmi dobrou odpověď na podání neopioidního analgetika, spasmoanalgetika – např. 1 000 mg metamizolu jednorázově.

4. Při medikaci opiáty nesledovat pouze analgetický efekt, ale také jejich nežádoucí účinky, snažit se o jejich prevenci a neustálé přehodnocování s ohledem na stav, potřeby a přání pacientky.

5. Pokud se zvoleným opioidem nedaří bolest zmírnit a další navyšování dávky není možné vzhledem k závažným nežádoucím účinkům (zmatenost, útlum, zvracení, zácpa aj.), nebo se podařilo bolest zmírnit, ale léčba působí závažné nežádoucí účinky, které se nám nedaří podpůrnou léčbou zvládnout, přichází na řadu rotace opioidů (tzn. změna druhu podávaného opioidu). [5] Vychází se z celkové denní dávky původního opioidu (součet pravidelných a záchranných dávek za 24 h) a pomocí tabulky ekvianalgetických dávek lze vypočítat dávku nového opioidu. Pokud je důvodem rotace nedostatečně tlumená bolest v kombinaci s nežádoucími účinky, pak lze podat plnou vypočítanou ekvianalgetickou dávku. Pokud jsou však důvodem rotace pouze nezvladatelné nežádoucí účinky a analgetizace je dostatečná, doporučuje se vypočítanou ekvianalgetickou dávku snížit cca o 50 procent. Přepočet je pouze orientační a je nutné myslet na interindividuální rozdíly ve vnímavosti pacientů na opioidy. [5]

6. Při nasazení kortikoidů jako koanalgetik je nutno si předem ujasnit důvody jejich nasazení a určit si symptomy, které budou zhodnoceny jako ukazatele odpovědi (nemusí se jednat pouze o bolest, ale také současně ovlivnění chuti k jídlu, nevolnosti, dyspnoe aj.). Pokud symptomy neodpovídají na léčbu, pak by kortikoterapie měla být ukončena (5‑ až 7denní terapeutický test). Léčba by se měla řídit dle klinického stavu pacientky a po diskusi s ní. Měla by být užita nejnižší účinná dávka a měli bychom mít vždy snahu ji nalézt. Není nutno přikládat takovou váhu vedlejším účinkům u pacientek, které mohou profitovat z kortikoterapie v posledních týdnech života, naopak jejich monitorace je nezbytná u pacientek s dlouhodobou prognózou. Nejčastěji užívaným kortikosteroidem je dexamethason a prednison. V koanalgetických indikacích většinou dexamethason v dávce 4 až 8 mg pro die v jedné denní dávce, prednison v dávce 5 až 20 miligramů. Vyšší dávky se užívají při plexopatiích, syndromu míšní komprese apod. Kromě analgetického efektu se u kortikoidů využívá jejich účinek antiedematózní (redukce otoku v okolí tumoru) a antiflogistický. Jako prevence GIT toxicity se kombinují s inhibitory protonové pumpy.

7. Při renální insuficienci je nezbytné věnovat vyšší pozornost nežádoucím účinkům při kumulaci aktivních metabolitů opiátů. Před morfinem dáváme přednost např. fentanylu, buprenorfinu, látkám, jejichž metabolismus není závislý na funkci ledvin, a jejichž dávku tedy není třeba redukovat.

8. Důležitý je vždy komplexní pohled na bolest a její příčiny (také složky psycho‑spirito‑sociální).

9. Při propouštění do domácí péče u pacientek s pokročilým nádorovým onemocněním volíme co nejméně invazivní formu aplikace analgetik. Vyhýbáme se zejména intravenózní aplikaci (vyšší riziko předávkování a akutních nežádoucích účinků léků, vyšší riziko infekce, složitější manipulace ve srovnání například s podkožní aplikací).

10. Při plánování následné péče u pacientek v pokročilém stadiu onemocnění, s již ukončenou kauzální onkologickou léčbou, je nutné zvažovat všechny dostupné možnosti. A to zvláště možnosti kamenného hospice a v ideálním případě služby domácí hospicové péče. Jedná se o moderní nepodkročitelný standard, na který se často zapomíná. Domácí hospicová péče je zajišťována týmem (lékař, zdravotní sestry, sociální pracovnice, dále fakultativně psycholog, psychiatr, chirurg, dobrovolníci ad.) erudovaným v paliativní medicíně, který je schopen často jako jediný poskytnout pacientovi kvalitní péči, zahrnující nejen léčbu bolesti, ale také dalších příznaků a komplikací choroby v jeho domácím, přirozeném prostředí, a to 24 hodin denně (včetně víkendů a svátků).

Závěr

Pacientky s pokročilými gynekologickými malignitami by v dnešní době a při současných možnostech léčby již neměly trpět nesnesitelnou bolestí. Pokud se tak děje, jedná se o špatně léčené pacientky.

Literatura:

1. Booth S, Bruera E, Tate T. Paliative care consultations in gynaeoncology. Oxford 2004.

2. Adam Z, Krejčí M, Vorlíček J, a kol. Obecná onkologie. Galén 2011.

3. Dokládal M, Páč L. Anatomie člověka III. Brno 2000.

4. Rajesh R Yadav. Radiation‑Induced Lumbosacral Plexopathy 2011.

5. Sláma O, Kabelka L, Vorlíček J, a kol. Paliativní medicína pro praxi, Galén 2007.

6. Sláma O. Léčba průlomové bolesti u onkologických pacientů. Farmakoterapie 2011;7(Suppl 1):33–35.

Zdroj: Medical Triibune