Léčba akutního migrenózního záchvatu - komentář - Jolana Marková
Komentář
Jolana Marková
Jak název napovídá, článek se věnuje léčbě akutního migrenózního záchvatu. Autoři pocházejí ze Spojených států amerických, kde podle statistiky postihuje migréna přibližně 18 % žen a 6 % mužů. A protože se v USA vždy počítá také se stránkou ekonomickou, informují, že více než polovina tamních migreniků popisuje během záchvatu i sníženou pracovní schopnost. V České republice tuto statistiku pro naši populaci nemáme, v Evropě jsou udávaná čísla výskytu migrény pobdobná jako v USA (8 % mužů, 15–20 % žen).
Diagnóza migrény se pro neurologickou klinickou praxi i pro studie stanovuje podle kritérií IHS, ta však nejsou jednoduše zapamatovatelná, pokud nedochází k jejich používání v denní praxi – příklad definice migrény bez aury i migrény s aurou je uveden v tabulce 1. Proto autoři článku pro usnadnění diagnózy migrény v ordinaci praktického lékaře navrhují kritéria zjednodušená, charakterizovaná mnemotechnickou pomůckou POUND (první písmena charakteristických jevů migrény v angličtině, viz též článek):
P – pulsující charakter bolesti,
O – jednodenní trvání,
U – jednostranná lokalizace (hemikranie),
N – nausea nebo zvracení,
D – výrazná, zneschopňující intenzita bolesti.
Autoři zmiňují, že pokud pacient splňuje alespoň čtyři body z pěti uvedených, je pravděpodobnost správné diagnózy migrény 92 %, což dokládají citací. Pokud odpovídají jen tři body z pěti, pravděpodobnost správné diagnózy migrény je již podstatně nižší (64 %). Toto sdělení je velmi důležité a přínosné z hlediska běžné praxe, protože zapamatovat si zjednodušená diagnostická kritéria lze jistě snáze než relativně delší text kritérií IHS.
Podobný nápad měli i autoři standardů pro praktické lékaře v České republice. Jako pomůcku pro stanovení diagnózy migrény uvádějí obdobné rysy bolesti hlavy:
„Dovedete přesně popsat, zda je bolest hlavy…:
- převážně jednostranná?“
- pulsujícího charakteru?“
- doprovázena nevolností, případně zvracením?“
- doprovázena přecitlivělostí na světlo, zvuky či pachy?“
- zhoršující se tělesnou námahou?“
- kvůli bolesti znemožňující provádět běžné denní aktivity?“
V originálním textu článku jsou v tabulce 2 uvedeny diferenciálně diagnostické možnosti migrény – podle mého názoru jde o značně široce pojatou diferenciální diagnostiku, která se týká vlastně celého spektra bolestí hlavy, nikoli jen těch, které by mohly být zaměnitelné s migrénou. Za velmi nepravděpodobné například považuji, že by migrenózní záchvat nebo migréna jako onemocnění mohla být zaměněna s akutním či chronickým subdurálním hematomem, benigní intrakraniální hypertenzí, encefalitidou nebo meningitidou, postkomočním syndromem či dysfunkcí temporomandibulárního kloubu. Reálná možnost záměny akutního migrenózního záchvatu se dle mého názoru může vyskytnout u subarachnoidálního krvácení, akutní dekompenzované hypertenze, disekce karotidy, cervikogenní bolesti hlavy, temporální arteriitidy nebo atypické neuralgie trigeminu. Zde bych doplnila autory o nutnost vyloučit také akutní glaukom nebo sinusitidu.
Diagnóza by rovněž neměla být problémem u typické „cluster headache“ (syndrom nakupených bolestí hlavy) či tenzní bolesti hlavy.
Zásadní je vycházet u každé bolesti hlavy z podrobné anamnézy a vědomí, že migrenózní záchvaty se opakují. Diagnostickým problémem tedy může být akutní intenzivní bolest hlavy u prvního migrenózního záchvatu, kdy je pro vyloučení sekundární nebezpečné bolesti hlavy nutné provést podrobné vyšetření za užití zobrazovací metody (CT nebo MR).Tomu se autoři rovněž věnují – uvádějí, že toto vyšetření by mělo být provedeno u pacienta s abnormálním neurologickým nálezem nebo s takovou bolestí hlavy, která nesplňuje definici migrény nebo jiné primární bolesti hlavy.
Na rozdíl od názoru uznávaného v České republice nepovažují za nutné doporučit či provést zobrazovací vyšetření u pacienta s typickými projevy migrény a normálním neurologickým nálezem. U nás se obecně považuje za vhodné provést CT či MR u každého pacienta s déletrvající bolestí hlavy, a to i tehdy, je‑li neurologický nález normální. Opakování CT či MR je pak vhodné jen tam, kde se klinický obraz onemocnění mění. Autoři uvádějí, že u pacientů nad 50 let věku s náhlým začátkem bolesti hlavy a abnormálním nálezem v neurologickém vyšetření je pravděpodobnost sekundarity (patologického nálezu na zobrazení) vyšší než 98,6 %.
V našich standardech uvádějí vlastně obdobná doporučení – varovné příznaky sekundární bolesti hlavy signalizující riziko organicity:
- Náhlý začátek silné bolesti hlavy (jakou pacient dosud nezažil);
- Vznik silné bolesti hlavy u pacienta nad 50 let věku;
- Silná bolest, která dále narůstá, případně je provázena zvracením;
- Silná bolest hlavy, která se objeví po fyzické námaze;
- Silná bolest hlavy, pokud je provázena horečkou nebo výraznou spavostí;
- Přítomnost jakékoli neurologické ložiskové symptomatiky (paréza, epileptický záchvat, porucha řeči, závratě a další)
- Malignita v anamnéze
Doporučení pro akutní léčbu migrény se liší jen v některých bodech. Jako první krok léčby jsou ve shodě s postupy v České republice doporučena nesteroidní antirevmatika (NSA ) nebo jednosložková či kombinovaná analgetika u mírné či středně těžké migrény, triptany u středně těžké či těžké migrény nebo tam, kde NSA či běžně dostupná analgetika nejsou účinná.
Z tabulky 3 vyplývá, že v USA se ze skupiny NSA užívají ibuprofen a naproxen (v ČR dle našich zkušeností nejčastěji ibuprofen, diclofenac a indometacin) a všechny triptany (u nás není registrován almotriptan a není dostupný ani rizatriptan). Dle Cochranovy databáze jsou triptany obdobné v účinnosti a toleranci, existují ale individuální rozdíly a liší se také ve farmakokinetice. V USA lze dále užít fixní kombinace triptanu a NSA (sumatriptan 85 mg a naproxen 500 mg v jedné tabletě), která u nás rovněž není dostupná. Podle klinické studie jsou u této kombinace vyšší jak účinnost, tak i výskyt nežádoucích účinků. Z vlastní zkušenosti vím, že kombinací NSA (např. nimesulid gran.) a triptanu (např. sumatriptan) lze u některých pacientů ovlivnit i těžký a jinak déletrvající migrenózní záchvat. Další možností je popsané užití dexamethasonu parenterálně nebo perorálně.
U nás se kortikoidy obdobně užívají jen v akutní ambulanci nebo při hospitalizaci pro léčbu prolongovaného migrenózního záchvatu nebo pro léčbu status migraenosus. Na rozdíl od ČR, kde již několik let není dostupný, se v USA užívá také dihydroergotamin (dříve Dihydergot, sprej nebo injekce), a to ve formě jak nosního spreje, tak injekcí. Jako další možnost léčby akutní migrénové bolesti jsou uvedeny kombinace isometheptenu s paracetamolem a dichloralphenazonem, které u nás rovněž nejsou registrované.
Překvapivé je pro mne doporučení použít pro léčbu akutní migrenózní bolesti hlavy lidocain ve formě nosního spreje. U nás se lokální anestetikum doporučuje jen pro léčbu „cluster headache“, a to tehdy, nezaberou‑li triptany nebo inhalace kyslíku. Z hlediska léčby migrény pozitivně hodnotím nedoporučení opioidů, protože podle posledních sdělení je riziko vzniku nadužívání a z něj plynoucích následných bolestí hlavy výrazné, a pacienta může namísto pomoci dovést ještě do větších problémů.
Pro akutní léčbu autoři doporučují užití triptanů v časné fázi, kdy lze očekávat lepší účinek než při podání léku až během rozvinutého záchvatu. S tím lze souhlasit, ale jen u pacientů, kteří nemají velkou četnost záchvatů, protože při deseti a více migrenózních záchvatech do měsíce může užití triptanu pro léčbu každého z nich poměrně rychle vést ke vzniku bolestí hlavy z nadměrného užívání akutní medikace. V České republice byly triptany až do loňského loku hrazeny velmi dobře, například pro sumatriptan byly doplatky pro pacienty minimální. Od ledna 2011 došlo ke změně úhrady triptanů od zdravotních pojišťoven a doplatky pro pacienty výrazně vzrostly.
Pro léčbu nevolnosti a zvracení je stejně jako u nás doporučen metoclopramid.
Zahájení profylaktické medikace autoři doporučují tehdy, vyskytuje‑li se kontraindikace nebo intolerance akutní analgetické medikace, záchvaty jsou častější než dva dny v týdnu a bolesti hlavy výrazně omezují aktivity běžného denního života, přestože pacient užije analgetickou terapii, a také u pacientů s hemiplegickou migrénou, bazilární migrénou nebo migrenózním infarktem. Indikace jsou obdobné jako u nás, jen volíme zahájení profylaktické léčby při migrenózních záchvatech s četností vyšší než pět dní v měsíci. Dle mého názoru však profylaktická léčba migrény nepatří do rukou praktických lékařů, ti by o ní jistě měli vědět, ale o případném zahájení této léčby by měli rozhodovat neurologové, kteří mají zkušenosti a vědí, která z doporučovaných lékových skupin je pro profylaxi nejvhodnější.
V textu jsou komentovány i specifické situace – těhotenství, menstruační migréna a léčba migrény u dětí a dospívajících.
Těhotenství je specifickou situací a také v tomto případě platí v jednotlivých státech různá doporučení. Americký Ústav pro kontrolu potravin a léčiv (FDA ) dělí léky podle míry rizika na neškodné, povolené, nedoporučené a zakázané. Autoři uvádějí jako doporučený lék paracetamol, který neškodí, ale u silného migrenózního záchvatu často ani zásadně nepomůže. Nesteroidní antirevmatika jsou v USA povolena v prvním a druhém trimestru, kyselina acetylsalicylová pro stejné ob‑ MUDr. Jolana Marková Neurologická klinika FTNsP/IPVZ, Praha dobí patří do skupiny látek povolených se zvážením rizika a prospěšnosti, zakázaná je pro třetí trimestr. Pro léčbu nevolnosti je stejně jako u nás povolen metoclopramid. A stejně jako u nás platí během celé gravidity absolutní kontraindikace dihydroergotaminu.
Léčba migrény v dětství a u dospívajících má rovněž limity dané omezenými možnostmi provedení klinických studií v této věkové skupině, stejně jako v období gravidity. A stejně jako v České republice jsou pro léčbu akutní migrény doporučeny paracetamol a ibuprofen. Triptany jsou v USA předepisovány i pro léčbu dětí, ačkoli je nedoporučují ani FDA , ani výrobci. I u nás se setkávám s matkami‑migreničkami, které při migréně svého dítěte triptan užijí. Výrobci to neuvádějí, léčba silného migrenózního záchvatu triptany u dětí od 13 let věku výše se ale pokládá za možnou i u nás.
Závěrem tedy lze konstatovat, že v zásadních bodech se situace v USA a České republice neliší. Mírné odlišnosti se vyskytují v doporučeních pro provedení vyšetření CT a MR a odrážejí skutečnost, že některé léky užívané v USA pro akutní léčbu migrény nejsou v České republice registrované, a tím pádem ani užívané. Rozdíl je také v cenách akutní medikace.
MUDr. Jolana Marková
Neurologická klinika FTNsP/IPVZ, Praha
Literatura
1. Headache Classification Subcommittee of the International Headache Society. The International Classification and diagnostic criteria of headache disorders. 2nd edition. Cephalalgia 2004;24 (Suppl.1):1–160.
2. Opavský J, Keller O, et al. Česká verze revidované mezinárodní klasifikace bolestí hlavy (ICHD‑II) navržené a předložené Mezinárodní společností pro bolesti hlavy. Čes a slov Neurol Neurochir 68/101, 2005;2:133–138.
3. Mastík J. Migréna. Průvodce ošetřujícího lékaře. Praha: Maxdorf, 2007;104 s.
4. Marková J, Skála B, Keller O, et al. Bolesti hlavy. Doporučený diagnostický a léčebný postup pro všeobecné praktické lékaře. Nadační fond Praktik 2007. ISBN:80‑86998‑10‑X.
Zdroj: Medicína po promoci