Léčba akutního migrenózního záchvatu - komentář - Jana Vojtíšková

Komentář

Jana Vojtíšková

Bolest je bezesporu fenoménem primární péče. Jako taková provází lidstvo po celý život a právě ona nejčastěji přivádí pacienty do ordinace lékaře. Jelikož je jako subjektivní vjem pociťována velmi individuálně, hodnocení její míry může znamenat problém.

Uvedený článek se zabývá problematikou léčby akutního migrenízního záchvatu na úrovni primární péče ve Spojených státech amerických, kde stejně jako v České republice toto onemocnění velkou měrou ovlivňuje schopnost věnovat se práci a působí častou pracovní neschopnost. V USA léčí dle sdělení autorů pacienty s akutní bolestí hlavy ve většině případů rodinný lékař (v ČR všeobecný praktický lékař).

Autorská dvojice podává v článku přehled možné (vhodné) farmakoterapie dle stupně závažnosti migrény. Doporučení zohledňuje také způsob podání léku a zmiňuje obvyklé lékové kombinace a kontraindikace farmakoterapie, se zvláštním upozorněním na rizika akutní léčby migrény za pomoci opiátů.

Článek konstatuje obtížnost předpovědi individuální reakce pacienta na konkrétní léčivo a dávku, vzhledem k minimálnímu množství známých údajů o výsledcích porovnávání účinků různých lékových skupin při léčbě migrény.

Toto sdělení přímo vybízí ke srovnání aktuálních terapeutických možností a postupů lékařů v primární péči v České republice a v USA.

Všeobecní praktičtí lékaři jsou jak v České republice, tak v USA pro většinu pacientů se záchvaty migrény (akutní bolestí) prvním a často jediným zdravotnickým kontaktem. Jen malou skupinu těchto pacientů léčí neurologové a další specialisté. Vzhledem k tomu, že bolest hlavy může mít nejrůznější příčiny, je obecně známo, že celá řada pacientů ji řeší samoléčbou volně prodejnými léky ze skupiny analgetik a nesteroidních antiflogistik (NSA) a lékaře vůbec nevyhledá. Znalosti praktických lékařů v přístupu k pacientům s migrénou jsou velmi variabilní, a to nejen v oblasti diagnostiky, ale i léčby, což u mnoha pacientů s migrénou vede k nesprávnému diagnostikování a terapii.

Jak z uvedeného článku vyplývá, obtíže s diagnostikou a léčbou mají i rodinní lékaři v USA, nejde tedy o obraz typický jen pro české praxe. Lze z toho usoudit, že v primární péči je provedení diferenciální diagnostiky a rozhodnutí velmi obtížné.

Předpokládá se, že migrenózní záchvat je složitý neurogenní děj vznikající u osob s genetickou predispozicí a ovlivňovaný více vlivy (hormonální, stres, hladovění, změna počasí apod.). Charakterizují jej opakované ataky převážně jednostranné pulsující bolesti následované nauseou, zvracením a dalšími vegetativními příznaky. Často je provázen fotofobií či fonofobií, intenzita záchvatů bývá střední až velmi těžká (tzn. výrazně omezuje denní činnost a pracovní potenciál).

Udávaná celoživotní prevalence migrény je v ČR shodná se zbytkem Evropy, a to 6 % u mužů a 20 % u žen (pro srovnání – v USA je to rovněž 6 % mužů a 18 % žen) V České republice žije přibližně 850 000 migreniků. Předpokládá se, že polovina pacientů s migrénou lékaře vůbec nenavštíví.

V roce 2006 vznikla ve spolupráci Ústavu všeobecného lékařství 1. LF UK a Neurologické kliniky 1. LF UK v Praze myšlenka iniciovat v praxích primární péče projekt MIM (Management improvement in migraine primary care patients). Cílem projektu bylo sledování a popsání přístupu k pacientům s migrénou v primární péči a snaha zlepšit diagnostiku migrény pomocí jednoduchého diagnostického nástroje. Podle příslušných aktuálních doporučení mělo následně zkvalitnit terapii těžší migrény podání agonistů 5-HT receptorů (triptanů). To by znamenalo rozdíl oproti situaci, kdy je migrenózní záchvat léčen analgetiky, jejichž účinek bývá většinou částečný nebo přechodný.

Do projektu se zapojilo 235 praktických lékařů z celé ČR, kteří vyšetřili 2 589 pacientů, tj. průměrně 11 pacientů na jednoho lékaře. Z celkového počtu vyšetřovaných osob bylo 2 123 žen a 466 mužů v průměrném věku 41,8 (± 11,4) let. Všichni pacienti zařazení do projektu splňovali diagnostická kritéria dle IHS a tíže migrény byla stanovena dle dotazníku MIDAS (Migraine Disability Assessment). Mezi sledovaná hlediska patřila předchozí léčba migrény (analgetika, spasmoanalgetika, NSA, antiemetika), eventuálně další souběžná onemocnění a jejich farmakoterapie. Pacientům byla ordinována léčba triptany s kontrolou po třech a šesti měsících, kdy došlo k vyhodnocení účinnosti léčby a případných nežádoucích účinků a opětovnému vyplnění dotazníku MIDAS. Již při první kontrolní návštěvě pacienti hlásili převážné zlepšení u všech aktivit. Tato skutečnost byla ještě patrnější při hodnocení dotazníku MIDAS, z nějž vyplynulo, že mezi pacienty s tíží migrény I. a IV. stupně se naprosto změnil poměr. Migrénou IV. stupně trpělo o 50 % pacientů méně než při úvodní návštěvě, u více než poloviny pacientů se obtíže zmírnily dokonce až na I. stupeň. Kromě účinku na míru bolesti došlo také k úbytku doprovodných příznaků migrény.

Před zahájením léčby triptanů byly nejpoužívanějšími léčivy proti migréně nesteroidní antirevmatika (68 %), algifen (60 %), paracetamol (57 %) a dále pak jejich kombinace.

Nejčastěji uváděnými nežádoucími účinky léčby triptany se staly spavost a únava.

Praktičtí lékaři si během šestiměsíční studie (PROJEKT MIM) osvojili diagnostická kritéria migrény a ověřili si vysokou účinnost triptanů v léčbě migrenózního záchvatu.

Shrnutí

Problematika léčby akutních záchvatů migrény je obvykle řešena na úrovni primární péče a principy obecné léčby jsou srovnatelné. Vzhledem k velké variabilitě individuální tolerance bolesti a nestejné odezvě na podávané léčivo nelze vytvořit definitivní léčebný algoritmus. Pokud pacient navštíví ordinaci, je mu v závislosti na míře obtíží doporučena individuálně prováděná konsensuální léčba. Mnohé z uváděných léků, zejména kombinované preparáty, nejsou v České republice registrovány a rodinný lékař v USA má zřejmě pestřejší paletu možností pro léčbu mírnějších projevů (viz kombinované nebo intranasální preparáty). Jde-li o léčbu kortikoidy (dexamethason), jsme v České republice již od dob studia na lékařských fakultách vedeni k velké zodpovědnosti, použití injekčních kortikoidů v této indikaci proto není běžné.

Dnes mají čeští všeobecní praktičtí lékaři k dispozici širokou paletu léků pro mírnější projevy onemocnění (je možná terapie analgetická, NSA, antiemetika), ale i celé spektrum preparátů ze skupiny triptanů.

Většina všeobecných praktických lékařů si je vědoma výhod léčby triptany (pacientům s těžším průběhem migrény umožňuje jednoznačně rychlejší návrat k práci a běžným denním aktivitám), což má zřejmý socioekonomický dopad (méně pracovních neschopností a menší snížení efektivity práce, které tyto záchvaty provází). Věřím, že většina kolegů z řad všeobecných praktických lékařů tuto léčbu indikuje s rozvahou. Za pozitivní skutečnost považuji též zjištění, že léčba triptany snižuje množství užívaných analgetik (tlumení bolesti), a omezuje tak riziko vzniku tzv. drug-induced headache či transformované migrény.

Jako velice praktickou a užitečnou hodnotím tabulku 2 s názvem "Diferenciální diagnostika migrény". Autoři zde velmi přehledně a zjednodušeně podávají charakteristiku jednotlivých onemocnění projevujících se akutní bolestí hlavy.

Popis diagnostických kritérií a následný možný léčebný algoritmus v primární péči je až na uváděnou terapii obdobný.

MUDr. Jana Vojtíšková
Ústav všeobecného lékařství 1. LF UK, Praha

Zdroj: Medicína po promoci