Léčba ADHD pokračuje i v dospělosti

Již v loňském roce vzbudilo téma ADHD dospělých v Jeseníku velkou pozornost. Existuje Konsensus České neuropsychofarmakologické společnosti o diagnostice a léčbě ADHD v dospělosti (P. Mohr, M. Anders, R. Přikryl, J. Masopust, J. Praško, C. Höschl, 2013), který shrnuje poznatky o této poruše. K tomu nyní přibývá také přípravek pro léčbu dospělých s poruchou pozornosti s hyperaktivitou: atomoxetin (Strattera) je nestimulující přípravek, který je jediným schváleným lékem pro dospělé s ADHD. Minimálně v 50 % případů přetrvává ADHD z dětství až do dospělosti a v 70 % jde u ADHD o familiární výskyt na genetickém podkladě. V Jeseníku informovala o této problematice na svém sympoziu společnost Eli Lilly.

Sympoziu předsedal a uváděl je prof. MUDr. Jiří Horáček, Ph.D. (Národní ústav duševního zdraví, Klecany). Prvním řečníkem, kterého uvedl, byl prof. MUDr. Cyril Höschl, DrSc., FRCPsych. (Národní ústav duševního zdraví, Klecany).

Je ADHD historické novum?

Profesor Höschl v úvodu shrnul, co je ADHD. Porucha pozornosti s hyperaktivitou je s největší pravděpodobností porucha spočívající mimo jiné v opoždění kortikalizace mozku. Její příznaky spadají do tří kategorií:

1. nepozornost (neschopnost soustředit myšlenky, dokončit úkoly, naslouchat, věnovat se detailům, chybování z nedbalosti, potíže s organizováním věcí, únik od myšlenek, které vyžadují soustředění, ztrácení věcí, snadná rozptýlitelnost pozornosti, zapomínání denních záležitostí, prokrastinace – odkládání neoblíbených činností);

2. hyperaktivita (nervózní poklepávání rukama a nohama, neschopnost setrvat v klidu sedět, pocit vnitřního neklidu, neschopnost relaxace, pocit „pohánění vnitřním motorem“, upovídanost);

3. impulsivita (neuvážené jednání bez řádného promyšlení, vyhrkávání odpovědí dřív, než dozní otázka, neschopnost počkat, až na něj/ni přijde řada, skákání do řeči). Tyto symptomy mají negativní důsledky pro nemocného jedince i pro společnost: studijní problémy v 75 %, nízké sebevědomí, potíže v sociálních vztazích, v zaměstnání, při řízení dopravních prostředků, problémy se zákonem, častější rozvodovost, sexuální rizikové chování, abúzus a rozvoj závislosti na psychoaktivních látkách či nelátkové závislosti.

První záznamy v 18. století

Není tato choroba jen logickým důsledkem skutečnosti, že existuje léčba? Byli i dříve nemocní s ADHD? Na tuto často slýchanou pochybnost měl profesor Höschl připravenou velmi podrobnou odpověď. První zmínka o nemoci, kterou bychom dnes označili jako ADHD, pochází od M. A. Welkarda, dvorního lékaře ruské carevny Kateřiny II., který ve svém díle (Der Philosophische Arzt, 1775) navrhl i léčbu pro člověka nepozorného, povrchního, dělajícího špatné soudy, jež spočívala (kromě jiného) v izolaci nemocného ve tmě, v koupelích studenou vodou, kurtování, cvičení a jízdě na koni. Koncem 18. století Skot Sir Alexander Crichton, osobní lékař cara Alexandra I. a Marie Fedorovny, podruhé v historii popsal ADHD jako nedostatečnou kapacitu pozornosti, která se do osobnosti zabuduje ve velmi útlém věku, což ji činí těžko zvladatelnou, ale která má tendenci s věkem ustupovat (An inquiry into the nature and origin of mental derangement, 1798).

Neposedného Philla, který měl zcela jistě ADHD podle současných kritérií, popsal psychiatr, lyrik a autor dětských knížek Heinrich Hoffmann v roce 1844. Sir George Frederic Still počátkem 20. století (1902) popisuje poruchu morální kontroly v dětství, ale bez poruchy intelektu. Předpokládal určité strukturální změny v mozku, čímž položil základy „pokračujícím“ diagnózám – lehké mozkové encefalopatii (LME) a lehké mozkové dysfunkci (LMD). Britský lékař A. F. Tredgold (1908) přičítal poruchy chování a učení poškození mozku perinatální hypoxií. Biologickou podstatu poruchy potvrdila následná epidemie encefalitidy, jejíž následky se ADHD podobaly. Němečtí lékaři Franz Kramer a Hans Pollnow (1932) odlišili nepozornost s hyperaktivitou od postencefalitického syndromu (nejsou poruchy spánku a noční agitovanost).

Choroba byla známá, léčba přišla později

Průlomem v léčbě se stal náhodný objev Charlese Bradleyho (Rhode Island), který prováděl pneumoencefalografii u dětí s poruchami chování různého původu a následné bolesti hlavy po vyšetření chtěl řešit „stimulací plexus chorioideus“ benzedrinem (amfetaminem). Ten sice na bolest nepomohl, ale nečekaně zlepšil behaviorální projevy. Přestože Bradley svůj objev opakovaně publikoval v renomovaných časopisech, na klinickou praxi jeho práce neměla vliv alespoň dalších 25 let, přestože podrobně popisoval, na která problémy by mohl mít amfetamin vliv (nepozornost, dyskalkulie, emoční labilita). Na nedostatku zájmu se podílel vliv tehdy dominující psychoanalýzy a přesvědčení, že poruchy chování nemají biologickou příčinu, tudíž nemá cenu je zvládat léky, ale výchovou a psychologickou intervencí. Zájem o léčbu stimulancii však přece jen narůstal. Amfetamin se však již nepoužívá, byl nahrazen dalšími léky.

Do pokroku v léčbě totiž opět zasáhla náhoda, a to v roce 1944. Leandro Panizzoni syntetizoval metylfenidát (příbuzný amfetaminu, chemicky methyl 2‑phenyl‑ ‑2‑(piperidin‑2‑yl)acetate), aby pomohl své ženě jménem Marguerite („Rita“) od nízkého tlaku a únavy po tenise. Přípravek pak uvedla na trh společnost Ciba‑Geigy (1954) pod názvem Ritalin.

Původně se metylfenidát užíval při chronické únavě, letargii, v depresivních stavech, poruchách chování ve stáří, dokonce u psychóz spojených s depresí a u narkolepsie. Nicméně nejvýraznější je jeho účinek na redukci příznaků ADHD. Po dlouhou dobu byl jediným lékem volby (je dostupný pod názvy Ritalin, Concerta, Centedrin, Daytrana a dalšími). Pokrok v léčbě ADHD se však nezastavil, ve světě je k dispozici další stimulancium lisdexamfetamin dimesylát – Vyvanse (v současnosti je zkoumán i v indikaci záchvatovitého přejídání) a nestimulující léčiva atomoxetin (Strattera, dostupná i v ČR a SR), guanfacin (Intuniv) a klonidin (Kapvay).

Neposední geniální a slavní

ADHD sice pokládáme za psychickou poruchu, avšak některé rysy mohou představovat i evoluční výhodu. Proč jsou stále mezi námi lidé, kteří neposedí, nepřijímají instrukce, jsou impulsivní a zcela „sví“? Dnes totiž víme, že v 70 % případů je ADHD geneticky podmíněná. Odpověď můžeme hledat mezi historickými i současnými slavnými. ADHD může být výhodou z hlediska vůdcovství (dělat věci neotřele, po svém, rychle a rázně). ADHD fandí sportu (neposednost, hyperaktivita, rychlost, netrpělivost a sport jako odreagování) a podporuje kreativitu (denní snění, fantazie, generování nápadů, necenzurované impulsy).

Známky ADHD či poruchy učení vykazovali prezidenti USA – Thomas Jefferson, Abraham Lincoln, Dwight D. Eisenhower, George W. Bush; významné osobnosti – generál George Patton, Kryštof Kolumbus, Walt Disney, Henry Ford, Bill Gates a další. Mezi sportovci byly rysy ADHD přítomné u plavce Michaela Freda Phelpse (18 zlatých olympijských medailí), basebalisty Peteho Rose, basketbalisty Michaela Jordana. Dokonce i geniální vynálezci, vědci a umělci nebyli prosti příznaků nepozornosti s hyperaktivitou, například Albert Einstein, Graham Bell, Thomas Edison a Benjamin Franklin, malíři Vincent van Gogh, Salvador Dalí, Pablo Picasso, herci a zpěváci Steve McQueen, Jack Nicholson, Elvis Presley, Sylvester Stallone. Velmi složitou osobností byl i hudební skladatel Wolfgang Amadeus Mozart, který vykazoval řadu psychopatologických rysů. Ačkoliv jednou z teorií je, že trpěl Tourettovým syndromem, jeho celoživotní hyperaktivitu a impulsivitu by bylo možné vysvětlit také přítomností ADHD.

Proč léčit ADHD?

V dospělosti se ADHD mnohdy jeví jako rychle cyklující bipolární porucha, explozivita. U nemocných bývá přítomno vyšší riziko abúzu návykových látek. ADHD zatěžuje zdravotnicky systém, protože nemocní ADHD vykazují o 17 % více cyklistických nehod, o 33 % více akutních návštěv v nemocnici, desetkrát více ambulantních návštěv, je jim předepsáno pětkrát více receptů na různé léky, jsou třikrát častěji hospitalizováni a jsou účastníky dvojnásobného až čtyřnásobného počtu dopravních nehod.

Rodina je zatěžována ze strany pacienta častějšími emočními výbuchy, častěji se rozvádějí a dvakrát až čtyřikrát častěji je u nich vystupňovaná sourozenecká rivalita. Nemocní mají celoživotně pocit demoralizace z neustálého selhávání, mají nízké sebevědomí. Pacienti s ADHD jsou častěji propouštěni ze zaměstnání a obtížněji hledají nové, častěji v práci absentují, mají problém s dodržováním termínů. Nemocní hůře navazují a udržují vztahy, neumějí naslouchat, snadněji a zbytečněji se rozzlobí a jsou verbálně agresivní, neumějí hospodařit s penězi, častěji se zadluží. Je u nich vyšší riziko vzniku závislosti, a to v nižším věku, a nižší šance, že se závislosti zbaví, uvedl závěrem profesor Höschl.

Léčit ano, ale čím?

Doc. MUDr. Martin Anders, Ph.D. (Psychiatrická klinika 1. LF UK a VFN Praha), prezentoval široké spektrum možností léčby ADHD u dospělých. Léčba ADHD u dětí i u dospělých nejenom zlepšuje příznaky poruchy, fungování a kvalitu života. Studie z posledních let již prokazují, že úspěšná léčba ADHD má také celospolečensky pozitivní dopady.

Podle observační studie švédské databáze vede specifická léčba ADHD u dospělých k výrazné redukci jejich kriminálních činů. „Kriminální činy se udály méně často během farmakoterapie (muži redukce o 32 %, ženy o 41 %), avšak observační povaha dat nemůže potvrdit kauzální vztah k ADHD medikaci – roli mohou hrát i jiné současné faktory,“ řekl docent Anders. Podobně tomu bylo u dopravních nehod. „K vážným dopravním nehodám došlo méně často během farmakoterapie pouze u mužů, a to o 29 %. Vážné dopravní nehody byly definovány jako ty, které buď vyžadovaly návštěvu na příjmovém oddělení nemocnice, nebo měly za následek smrt v důsledku dopravního zranění,“ udal docent Anders.

Pomineme‑li off‑label použití jiných léků, pak se u dospělých s ADHD podle schválených indikací v SPC může používat dlouhodobě působící metylfenidát, ale pouze u jedinců, kteří byli úspěšně léčeni tímto přípravkem pro ADHD již v dětství. U nově diagnostikovaných dospělých jedinců s ADHD je jediným schváleným léčivým přípravkem atomoxetin.

Jak atomoxetin působí?

Předpokládaný mechanismus účinku atomoxetinu je zprostředkován selektivní inhibicí zpětného vychytávání noradrenalinu, a to zejména v prefrontální mozkové kůře. Nejde o stimulující látku (stimulans) a neprokázalo se u něj riziko vzniku závislosti. Nevztahují se na něj proto předpisy pro nakládání s návykovými látkami a předepisuje se na běžný recept. V USA byl atomoxetin schválen pro léčbu dospělých nemocných s ADHD v roce 2002, v EU v roce 2013. Z 10 milionů nemocných léčených atomoxetinem byly 3 miliony dospělých pacientů. V současnosti jsou k dispozici robustní bezpečnostní data z klinických studií, která jsou součástí Souhrnu údajů o přípravku (SPC). V klinických studiích bylo celkem léčeno 4 829 pacientů (po dobu 2 152 pacientoroků).

Atomoxetin prokázal dobrou účinnost u dospělých jak v krátkodobých, tak i v dlouhodobých studiích, a to i u nemocných s komorbiditami (sociální fobií a abúzem alkoholu). Pacienti, kteří dosáhli remise v krátkodobé terapii, vykazovali udržení léčebné odpovědi po dlouhou dobu.

Atomoxetin je u nás v současnosti jediným lékem schváleným k terapii dětí, dospívajících a dospělých s ADHD.

„Atomoxetin je hrazen zdravotními pojišťovnami k léčbě hyperkinetické poruchy (ADHD) u dospělých jako součást komplexního léčebného programu. U dospělých by měly být potvrzeny příznaky ADHD přetrvávající již z dětství. Je vhodné potvrzení třetí stranou a léčba atomoxetinem by neměla být zahájena, pokud je ověření příznaků ADHD v dětství nejisté,“ uzavřel docent Anders.

ADHD z osobního pohledu

Příliš často se nestává, aby psychiatr přiznal svou psychiatrickou diagnózu tak, jak to učinil prof. MUDr. Ján Praško, CSc. (Psychiatrická klinika FN Olomouc). „Měl jsem štěstí, že mě na základní škole učila velmi zkušená pedagožka, která mi po půlhodině vyučovací lekce řekla – Jánko, běž se proběhnout! A tak jsem oběhl školu, vyběhl na nejbližší kopec a vrátil se do třídy. Teprve o mnoho let později mi došlo, jaký je můj problém – ADHD,“ uvedl svůj životní příběh velmi úspěšný psychiatr. Jako skalní zastánce kognitivně‑behaviorální terapie (KBT) přednesl na své vlastní kasuistice, jak se lze s ADHD poprat. Význam má sdělení diagnózy a psychoedukace, kdy se nemocnému uleví už ve chvíli uvědomění, že za jeho problémy a neúspěchy nemůže neschopnost a lajdáctví, ale konkrétní porucha. Pomoci mohou podpůrné skupiny a velký význam má i koučink. Je nutné zvládnout mnoho nelehkých problémů: poruchu pozornosti, prokrastinaci (bránící včasnému dokončení úkolu), je nutné naučit se strukturovat si čas i prostředí, plánovat aktivity i odpočinek, pracovat na posílení sebedůvěry. Nezbytný je i nácvik komunikačních dovedností a umění zvládnout impulsivitu a hněv.

Velmi důležitá je osobnost terapeuta, který by měl pomáhat a nikoli nařizovat, měl by pomáhat objevovat, poskytovat vysvětlení a vzbuzovat pocit bezpečí a důvěry. Terapie by měla směrovat k sebepřijetí nemocného a posílení sebedůvěry. V práci s nemocným je zásadní odstranit maladaptivní automatické myšlenky (Budu vypadat jako „looser“. Budou mne považovat za neschopného.) a nahradit je realistickým hodnocením situace (Přijdu‑li pozdě, asi bude rozzlobený. Když budu číst, budu zadrhávat. Bude to nepříjemné, ale není to katastrofa.). Pacient by se měl naučit pracovat s myšlenkami a také se naučit zpracovat traumatické emoce.

Jedním ze zásadních problémů nemocných s ADHD je špatné nakládání s časem, v čemž by měl terapeut/kouč poskytnout pomoc. Užitečné je poradit v organizaci a strukturalizaci časových schémat, v nichž mají místo jak povinnosti, tak zábava a odměna za dosažené úspěchy. Pacient s ADHD se musí naučit odměňovat se sám, protože jeho úspěchy při překonávání ADHD jeho okolí tak vnímat nemusí.

Úkoly je nutné řešit systémem postupných kroků a rozdělit si je na menší, lépe zvladatelné části, a nikoli metodou „Vše, nebo nic!“ Podle matice plánování je vhodné roztřídit činnosti na naléhavé a nenaléhavé, důležité a méně důležité, soustředit se zejména na ty důležité a naléhavé. S prokrastinací lze bojovat metodou tzv. pravidla deseti minut: „Pokud něco musím udělat, i když se mi nechce, tak se do toho bez odkládání pustím a budu na tom pracovat alespoň deset minut – jakmile se do toho již pustím, je vyšší šance, že se mi ten úkol podaří nakonec i dokončit.“

Okolí má vliv

Pacienti s ADHD jsou zvláště citliví na zrakové, sluchové či dokonce dotykové rušivé podněty (televize, zprávy na internetu odvádějí pozornost). Proto je důležité uspořádat pracovní prostor tak, aby nebylo mnoho příležitostí k odvádění pozornosti. Dobré je odstranit rozptylující zbytečnosti, vyhradit si stabilní místo pro předměty denní potřeby, jako jsou klíče, mobil apod., a ukládat je systematicky tam. Je vhodné využít všech pomůcek, které pomáhají s pořádkem, plánováním času a dalšími dovednostmi.

Role v životě

Prvním krokem pro praktické plánování je ujasnění vlastních priorit: O co mi v životě nejvíce jde? Jaké role chci v životě plnit? Jaké cíle sleduji? Otázky a odpovědi na ně se týkají zejména rolí v práci, v rodině, mezi přáteli, v širším společenství. Role, které nelze pominout, jsou role partnera, rodiče, nadřízeného, zaměstnance, přítele, žáka či učitele. Avšak pod tlakem situace mohou mít nemocní často dojem, že se v časové tísni různé role vzájemně vylučují. Harmonizovat své role je krok, který vyžaduje rozumné plánování času.

Kognitivně‑behaviorální terapie by měla naučit zvládání sociálních rolí, k čemuž napomůže pozitivní asertivita, naučit se přijmout konstruktivní kritiku, ale také schopnost požádat o laskavost a pomoc (posílení). Velmi prospěšné v sociálním fungování je ovládnout zlostné výbuchy.

Klid v duši nejen u nemocných s ADHD

Myšlenky u lidí s ADHD se snadno přesouvají od tématu k tématu. Pozornost se neupíná k jednomu časovému horizontu, ale ubírá se do minulosti a často bloudí v budoucnosti (denní snění). Důležité je zůstat zaostřený v přítomnosti, i když to zrovna nenabízí okamžitou odměnu (např. jako počítačová hra nebo brouzdání po internetu). Usměrnit a uklidnit myšlenky pomáhá umění relaxace a meditace, třeba i za pomoci dechového cvičení, dokončil své vystoupení profesor Praško.

Zdroj: Medical Tribune