Léčba a prevence žilních varixů

Souhrn

Křečové žíly lze označit za nejčastější projev chronického žilního onemocnění s vysokou prevalencí ve vyspělých zemích. Chronické žilní onemocnění může mít i vážné komplikace, jako např. bércový vřed. Křečové žíly definujeme jako dilatované a elongované žíly s vinutým průběhem. Rozpoznáváme různé typy: retikulární varixy, kmenové varixy velké a malé safény, varixy z postranních větví safén i další projevy (např. perineální varixy a jiné). V článku jsou zmíněny současné léčebné a preventivní postupy.

Klíčová slova: diagnostika / chronické žilní onemocnění / křečové žíly / léčba / prevence

Summary

Varicose veins are components of chronic venous disease (CVD). However, its prevalence in developed countries is high. The complications may be severe (leg ulcers, etc.). A varicose vein (varix) is defined as the combination of a dilatation and elongation of a vein whose path becomes tortuous. Types of varicose veins: Reticulare varicose veins, saphenous varicose veins (truncal varicose veins), varicose veins of saphenous tributaries (accessory truncal varicose) and other clinical presentation (perineal etc). There are some therapeutic and preventive procedures discussed.

Key words: chronic venous disease / diagnosis / prevention / therapy / varicose veins

_________________________________________________________________________________________

Úvod

Žilní problémy patří k nejčastějším potížím, které přivádějí nemocné do ordinací lékařů. Chronické žilní poruchy mohou být přítomny až u 40 % obyvatel. Z hlediska sociálního a ekonomického představují žilní choroby velkou zátěž. Zdravotnické statistiky uvádějí, že pracovní neschopnost, kterou žilní choroby ročně způsobí, tvoří největší podíl z kardiovaskulárních onemocnění. Nejčastější žilní poruchou v naší populaci představují varixy neboli žilní městky (obr. 1).

Definice

Primární varixy jsou vinuté, vakovitě rozšířené, často až meandrovitě probíhající povrchové žíly, nejčastěji postihující dolní končetiny. Jejich klinický význam není ve všech případech stejný, někdy pro svého nositele představují jen kosmetický problém. Asi u jedné třetiny postižených však znamenají závažnější onemocnění se zdravotními a sociálními důsledky a vyžadují léčbu.

Etiologie a patogeneze

Dnes se všeobecně předpokládá, že primární porucha se nachází ve stěně žil. Jde o vrozenou „méněcennost“ žilní stěny. Odlišné složení žilní stěny dokládají histochemické studie. Hlavní rozdíly se týkají množství a typu svalových buněk, kolagenu, elastických vláken, lysosomálních enzymů a najdeme je nejen ve varikózně změněných žilách, ale u osob s varixy se tyto odlišnosti nacházejí i v makroskopicky normálních úsecích žil.

Působením zvýšeného tlaku v žilách dolních končetin ve vzpřímené poloze nastává dilatace žilní stěny s následnou insuficiencí chlopní. Tím dojde k porušení funkce svalově žilní pumpy lýtka, která je jinak nejdůležitějším mechanismem pro návrat žilní krve z dolních končetin k srdci. Výsledkem je stáza krve v dolních končetinách a vznik žilní hypertenze, která dále zhoršuje dilataci žilní stěny a insuficienci žilních chlopní. Tyto tři faktory se podílejí nejen na vzniku, ale i na progresi patofyziologických změn žil dolních končetin v průběhu života daného jedince, které po čase mohou vést až k pokročilým projevům žilního onemocnění, tj. k rozvoji chronické žilní insuficience.

Insuficience v safenofemorálním ústí může být na začátku jediným nálezem předcházejícím vytvoření varikozit v průběhu velké safény. Podobným způsobem se může uplatňovat reflux v oblasti perforátorů – nejčastěji na stehně (Doddovy perforátory), v oblasti kolenního kloubu (Boydovy perforátory) a na bérci (Cockettovy perforátory). Varixy jsou chorobou výlučně lidskou a není pochyb o tom, že souvisejí se vzpřímenou polohou člověka a zatížením dolních končetin nadměrným tlakem.

Incidence varixů byla sledována v mnoha studiích v řadě zemí, a to s velmi rozdílnými nálezy. Jedna z prvních prací, ve světovém písemnictví stále citovaná, byla provedena v 60. letech v Československu a potvrdila výskyt varixů u 14,1 % žen a 6,6 % mužů tehdejšího Západočeského kraje.

V evropských zemích lze podle literatury počítat s celkovým výskytem varixů až u 40 % žen a 20 % mužů. Zdá se však, že existují určité rasové a geografické rozdíly, neboť v rozvojových zemích je udávaná incidence varixů až desetkrát nižší.

Většina studií uvádí o něco vyšší výskyt u žen než u mužů (většinou v poměru 2 : 1), v posledních letech ale přinášejí velké překvapení, neboť nacházejí prakticky vyrovnaný výskyt varixů u žen i mužů.

Vyšší výskyt varixů jednoznačně souvisí s vyšším věkem, roční přírůstek je však ve všech věkových kategoriích přibližně stejný. S věkem se také vyrovnávají rozdíly mezi muži a ženami. Rozvoj varixů je dáván do souvislosti s celou řadou faktorů (tab. 1).

Nejdůležitější spouštěcí příčinou jsou pravděpodobně genetické vlivy, zodpovědné za méně kvalitní žilní stěnu. K manifestaci varixů pak dochází působením zevních vlivů, jako například profesní zátěží, těhotenstvím, výškou postavy, obezitou či přibývajícím věkem a dalšími.

Sekundární varixy naopak vznikají na podkladě jiných onemocnění. Nejčastější příčinou je prodělaná trombóza hlubokých žil dolních končetin spojená s obstrukcí hlubokých žil. Ta vede k žilní hypertenzi s přetížením a dilatací žil povrchových, které pak plní funkci kolaterál. Méně častými příčinami sekundárních varixů jsou malformace a angiodysplazie spojené s přítomností arteriovenózních zkratů, jako je např. KlippelůvTrenaunayův syndrom.

DIAGNÓZA

Klinický obraz

Podle typu žilních změn dělíme varixy do několika skupin.

Intradermální varixy jsou jemné metličky rozšířených žilek intradermálního plexu, které mohou být přítomny samostatně nebo v kombinaci s dalšími typy varixů. Představují jen kosmetický problém.

Retikulární varixy postihují podkožní žíly středního průsvitu a mohou se vyskytovat opět buď samostatně, nebo v kombinaci s jinými typy varixů. Vytvářejí fialově zbarvené sítě, nejčastěji na zevní straně stehen a bérců či v podkolení.

U kmenových varixů se změny tvoří na hlavních končetinových žilách, tj. vena saphena magna a vena saphena parva a jejich větvích. Dobře patrny jsou v pozici vstoje, kdy vytvářejí někdy velmi rozsáhlé provazce a konvoluty. Mohou být nejen zdrojem subjektivních obtíží, ale i příčinou komplikací (žilní zánět, žilní trombóza, krvácení z varixu, trofické kožní změny). Většinou vyžadují léčbu.

Jiné lokalizace, např. varixy perineální, mohou být zdrojem velkých subjektivních obtíží a způsobovat tzv. syndrom pánevní kongesce, který je nejčastěji důsledkem opakovaných těhotenství při insuficienci ovariálních žil.

Subjektivní potíže bývají nejčastěji definovány jako nepříjemné pocity tíhy, únavy, napětí a nočních křečí v nohách, později mohou vést k tvorbě otoků dolních končetin, narůstajících v průběhu dne a zhoršujících se po statické zátěži a v teplém prostředí. Vyskytuje-li se výrazná porucha žilních chlopní a trvalá přítomnost refluxu s následným rozvojem žilní hypertenze, vznikají pokročilejší znaky chronického žilního onemocnění, tzv. projevy chronické žilní insuficience, doprovázené výraznými trofickými změnami kůže bérců.

Objektivními známkami chronické žilní insuficience jsou kromě varixů také přítomnost otoku, cyanóza, pigmentace, rozšířené žilky u vnitřního kotníku - tzv.corona phlebectatica, hypodermitida, dermatitida, ekzém, indurace a konečně i ulcerace. Příznaky se vyvíjejí řadu let a ke vzniku defektu většinou dojde po malém poranění kůže. Chronická žilní insuficience ve velké většině případů vzniká jako důsledek žilní trombózy prodělané v minulosti.

Pro potřeby klinického hodnocení závažnosti chronické žilní insuficience byla navržena řada klasifikací. V poslední době se ujalo třídění do sedmi skupin podle klasifikace CEAP (tab. 2).

Vyšetření nemocného s varixy provádíme nejen vleže, ale i vstoje, kdy je nález dobře patrný. Všímáme si nejen náplně žil, ale rovněž případných známek zánětu (zarudnutí, palpační bolestivost), zejména však kožních změn, jizev po defektech, přítomnosti ekzému či trhlinek kůže. Vždy provádíme i palpaci tepen. Pro posouzení léčebných možností je nutné orientovat se o průchodnosti hlubokého žilního systému.

O tom se přesvědčíme provedením Perthesova testu (chůze na místě s naloženým škrtidlem), při němž získáme rovněž informaci o funkci perforátorů.

Další test se škrtidly, označovaný jako Trendelenburgův, podává informaci o přítomnosti refluxu z v. saphena magna, v. saphena parva nebo perforátorů.

V horizontální poloze lze odhadnout výšku žilního tlaku v žilách na nártu elevací končetiny nad podložku, a to do takové výše, v níž se žíly vyprázdní. Za normálních okolností je tento tlak 10-15 cm H2O. Při obstrukci hlubokých žil (u žilní trombózy) je tlak zvýšen.

Přístrojová vyšetření

Dopplerovským ultrazvukovým vyšetřením získáme rychlé údaje o přítomnosti žilního refluxu, a to jak při safenofemorálním, tak safenopopliteálním ústí, ale i nad perforátory. Orientačně se lze ultrazvukovou sondou přesvědčit také o průchodnosti hlubokých žil. Rozhodující úlohu při posouzení této průchodnosti i velikosti refluxu má dnes ovšem duplexní sonografie žil, která přináší velmi cenné informace i pro rozhodování o léčbě varixů.

Duplexní sonografie má význam z těchto důvodů:

a) zpřesňuje diagnostiku a stanovení léčebné strategie:
- lokalizuje refluxní body,
- odlišuje žilní segmenty domykavé a nedomykavé,
- objasňuje topograficky složitější oblasti;

b) napomáhá rozhodnutí o technice operace;

c) kontroluje úspěšnost léčby.

Tam, kde neinvazivní testy neposkytují jednoznačné závěry před případnou operací na žilách dolních končetin, indikujeme izotopovou nebo rentgenovou kontrastní flebografii.

LÉČBA

Chirurgická léčba

Cílem chirurgického léčení je kompletní odstranění varikózně změněných žil, a to s nízkým výskytem recidiv a co nejlepším kosmetickým výsledkem. Je indikována u osob s prokázanou insuficiencí v oblasti povrchových žil nebo perforátorů. Cílem operace je zrušit všechny body refluxu a co možná nejkomplexněji odstranit vlastní varikozity.

Indikace k chirurgickému léčení:
- Velké subjektivní potíže
- Velké varixy, i symptomatické
- Časté záněty žil
- Proběhlé nebo hrozící krvácení z varixu
- Vřed žilního původu
- Kosmetické důvody

Kontraindikace chirurgické léčby:
- Závažný celkový stav
- Upoutání nemocného na lůžko
- ICHDK 3. a 4. stupně Fontaineovy klasifikace
- Povrchová trombofl ebitida
- Žilní trombóza

Relativní kontraindikace:
- Těhotenství

U většiny nemocných s varixy velké safény je přítomna insuficientní safenofemorální junkce, takže základ chirurgické léčby spočívá v krosektomii se stripingem v. saphena magna.10

V současné době se snažíme provádět striping velké safény ke kolenu se zachováním bércového úseku, a to tak, aby byla ponechána možnost případného pozdějšího použití žil k revaskularizačnímu výkonu. V přítomnosti insuficientní junkce v. saphena parva je třeba její přesné vypreparování a podvaz. Insuficientní perforátory lze subfasciálně podvázat z malých cílených kožních řezů.

Flebektomie - varikózní větve se odstraňují různými subkutánně zaváděnými háčky z drobných kožních incizí. Výsledek je kosmeticky příznivý.

Endoskopická subfasciální disekce perforátorůse užívá zejména k přerušení refluxu v perforátorech, nejčastěji Cockettovy skupiny na mediální straně bérce u nemocných s přítomným bércovým vředem.

Endovaskulární léčba

V posledních letech u vhodných pacientů přibývají zkušenosti také s endoluminárními procedurami, mezi něž patří laserová či radiofrekvenční ablace insuficietních úseků povrchových žil.

Výkony na hlubokém žilním systému (transpozice chlopní, žilní rekonstrukce) prozatím nepatří ke standardním postupům a v ojedinělých případech jsou prováděny na specializovaných pracovištích.

Skleroterapie - u části nemocných jde o alternativu k chirurgii, často však tvoří součást chirurgického výkonu jako doplňující zákrok k ošetření neoperovaných žilních úseků. Princip metody spočívá v nitrožilní injekční aplikaci sklerotizačních látek, které žilní stěnu poškozují a působí její uzávěr a vazivovou přeměnu. Řeší se takto žíly malého rozsahu, při použití pěnové metody lze ošetřit i žíly většího průsvitu.

Kompresivní léčba - redukuje žilní náplň, urychluje tok v hlubokých žilách, zpomaluje rozvoj chronické žilní insufi cience a přináší nemocným pocit subjektivní úlevy. Kompresní punčochy se vyrábějí ve čtyřech kategoriích (tab. 3).

Osobám s kmenovými varixy nejčastěji předepisujeme 2. kompresní třídu. Ve fázi pokročilých kožních změn a při bércovém vředu jsou vhodnější elastická obinadla, avšak správně přiložená.

Medikamentózní léčba

Medikamentózní léčba ovlivňuje subjektivní obtíže. Jde o přípravky různého složení, nejčastěji flavonoidy (rutosidy, diosmin, hesperidin), saponiny (escin), event. jejich kombinaci s deriváty ergotu a syntetické látky (tribenosid, kalcium dobesilát, heptaminol). Některé z nich lze použít nejen perorálně, ale rovněž v podobě mastí a gelů pro léčbu místní (calcium dobesilát, troxerutin, escin, heparin a heparinoid).

Jako hlavní účinek těchto léků zvaných venofarmaka lze očekávat ovlivnění porušené funkce mikrocirkulace, jako je snížení kapilární propustnosti a fragility, snížení krevní viskozity, u některých preparátů eventuálně i protizánětlivé působení a urychlení hojení bércových vředů (dios min-hesperidin). Ani při dlouhodobém užívání těchto látek však nelze počítat s vymizením varikózních změn nebo zpomalením vývoje varixů.

PREVENCE

Zpomalení progrese onemocnění lze dosáhnout pouze působením na zevní faktory, tj. úpravou životosprávy, zvýšením tělesné aktivity, úpravou tělesné hmotnosti, omezením dlouhého stání a sezení, častým odpočíváním se zvednutými dolními končetinami.

U žen s dispozicí pro varixy je vhodné v době těhotenství nosit těhotenské podpůrné elastické punčochové kalhoty. U mladých lidí z rodin s výskytem varixů je nejdůležitější výběr povolání.


MUDr. Alena Broulíková, CSc.
III. interní klinika 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a VFN, Praha


---

LITERATURA

1. Přerovský I. Choroby žil. In: Vnitřní lékařství, díl. II.b. Angiologie. Praha: Galén, 1999;74-77.

2. Bobek K, Cajzl L, Čepelák V, et al. Etude de la fréquence des maladies phlébologiques et de l'infl uence de quelques facteurs étiologiques. Phlébologie 1966;19:217-230.

3. Fowkes FGR, Evans CJ, Lee AJ. Prevalence and Risk Factors of Chronic Venous Insuffi ciency. Angiology 2001;52 (Suppl 1):S5-15.

4. Stanhope JM. Varicose veins in a population of New Guinea. Int J Epidemiol 1975;4:221-115.

5. Richardson JB, Dixon M. Varicose veins in tropical Africa. Lancet 1977;1:791-792.

6. Evans CJ, Fowkes FGR, Ruckley CV, et al. Prevalence of varicose veins and chronic venous insuffi ciency in men and women in the general population. J Epidemiol Community Health 1999;53:149-153.

7. Asciutto G, Mumme A, Marpe B, et al. MR Venography in the detection of pelvic venous congestion. Eur J Vasc Endovasc Surg 2008;36:491-496.

8. Eklöf B, Rutherford RB, Bergan JJ, et al. American Venous Forum International ad hoc Committee for Revision of the CEAP Classifi cation. Revision of the CEAP classifi cation for chronic venous disorders. A consensus statement. J Vasc Surg 2004;40:1248-1252.

9. Vítovec M, Pecháček V. Duplexní ultrazvukové vyšetření končetinových žil. Doporučené postupy České angiologické společnosti ČLS JEP, 2008; www.angiologie.cz.

10. Roztočil K. Onemocnění žil. In: Puchmayer V, Roztočil K, et al. Praktická angiologie. 2. přepracované vydání. Praha: Triton, 2003;176-187 s.

11. Krajíček M, Peregrin JH, Roček M, et al. Chirurgická a intervenční léčba cévních onemocnění. 1.vydání. Praha: Grada Publishing, 2007;436 s.

12. Kašpar S. Doporučené postupy pro endovaskulární léčbu varixů dolních končetin (laser a radiofrekvence). Doporučené postupy České angiologické společnosti ČLS JEP, 2008; www.angiologie.cz.

13. Broulíková A. Novinky v diagnostice a léčbě žilních onemocnění. Interní medicína pro praxi 2010;12(7a8):66-68.

Zdroj: Medicína po promoci