Léčba a kontrola diabetu jsou čím dál sofistikovanější
Zasedání Evropské asociace pro výzkum diabetu (European Association for the Study of Diabetes, EASD) se stalo největší diabetologickou akcí v celosvětovém kontextu. Letos se konalo již posedmačtyřicáté a do portugalského Lisabonu na něj přijelo na 18 000 účastníků. Řadu novinek zde prezentovala i společnost sanofi‑aventis – a to jak v oblasti farmakoterapie, tak technologií. Šlo například o nový GLP‑1 analog nebo nový sofistikovaný systém pro selfmonitoring.
Jedním z největších průlomů farmakoterapie diabetu 2. typu je praktická možnost ovlivnění inkretinového systému. Inkretiny jsou hormony, jež se tvoří především postprandiálně. Největší význam z nich má ten, který je označovaný jako GLP‑1 (glucagon‑like peptid 1). Seznam jeho pozitivních účinků se neustále rozšiřuje. Zvyšuje produkci inzulinu, naopak snižuje sekreci glukagonu. Má přímý ochranný vliv na beta‑buňky pankreatu – zpomaluje jejich apoptózu, vyvolává přeměnu pankreatických cévních buněk v beta‑buňky a způsobuje proliferaci stávajících beta‑buněk. Centrálními mechanismy ovlivňuje také chuť k jídlu – zvyšuje pocit sytosti a snižuje kalorický příjem, což vede k antiobezitickému účinku. GLP‑1 také snižuje systolický krevní tlak a má natriuretický efekt. Jeho terapeutické využití však komplikuje fakt, že ve své přirozené formě má velmi krátký plazmatický poločas. V organismu jej velmi rychle, v řádu několika minut, rozkládá enzym DPP‑4 (dipeptidylpeptidáza IV). Farmaceutický průmysl se tedy zaměřil na dvě cesty – na vývoj látek, které blokují DPP‑4 (např. sitagliptin, vildagliptin či saxagliptin), anebo na analoga GLP‑1 s příznivějšími farmakokinetickými vlastnostmi.
Na obzoru je nový GLP‑1 analog
Společnost sanofi‑aventis v nejbližší době uvede na trh nový GLP‑1 analog – lixisenatid (Lyxumia). Tento lék prochází rozsáhlým programem klinického hodnocení GetGoal, zahrnujícím deset klinických studií, do kterých bylo zařazenou přes čtyři tisíce pacientů. Lixisenatid se zde hodnotí v monoterepii, v kombinaci se sulfonylureou, metforminen, pioglitazonem či inzulinem. Zvláštní studie se zaměřuje na asijskou populaci, protože se ukázalo, že na terapii GLP‑1 terapii reaguje specificky (ve všech studiích s GLP‑1 analogy dosahuje lepších výsledků). Studie GetGoal X pak porovnávala lixisenatid s exenatidem. Zde lixisenatid prokázal non‑inferioritu vůči exenatidu, pokud jde o redukci HbA1c, a měl lepší bezpečnostní profil. Navíc se oproti exenatidu aplikuje jen jednou denně, což má samozřejmě význam pro compliance pacientů.
Publikována již byla data z pěti těchto studií, jež ukazují, že lixisenatid je účinný a bezpečný. V Lisabonu byly prezentovány výsledky studie třetí fáze GetGoal‑F1. V ní byl lixisenatid přidáván k metforminu, a to ve dvou režimech. V prvním byla dávka lixisenatidu zvýšena jednorázově (podávalo se 10 μg v prvním týdnu a pak se pokračovalo 20 μg účinné látky), v druhém režimu došlo k eskalaci dávky ve dvou krocích (10 μg první týden, 15 druhý a pak 20 μg). Kontrolní větev tvořil metformin, k němuž bylo přidáno placebo.
Primárním cílem bylo snížení HbA1c po 24 týdnech. U jednoduššího dávkování dosáhlo cíle HbA1c 7 % a méně 47,7 % pacientů, u složitějšího 42 % procent nemocných. U placeba to bylo 24 procent. Léčba lixisenatidem pak byla spojena se signifikantním poklesem tělesné hmotnosti (u jednoduššího dávkování v průměru o 2,63 kg, u složitějšího o 2,68 kg).
„Tato studie ukázala, že u pacientů s diabetem 2. typu, kteří nedosáhnou adekvátní kontroly nemoci při léčbě metforminem, je přidání lixisenatidu efektivní jak v redukci glykémie, tak tělesné hmotnosti. Jednorázové zvýšení dávky pak může být tím nejlepším způsobem zahájení léčby,“ řekl hlavní investigátor studie, Geremia Bolli z univerzity v italské Perugii.
Přibývá důkazů pro včasnou inzulinizaci
Do nástupu léků ovlivňujících inkretinový systém byly v podstatě všechny farmakoterapeutické postupy spojené se zvýšením tělesné hmotnosti, což se týká i inzulinu. Podle další studie, zveřejněné na zasedání EASD, velmi záleží na tom, kdy je inzulin nasazen. Již dávno neplatí, že inzulin je u diabetu až na konci spektra léčebných možností, když všechny ostatní modality selžou. Jeho místo může být kdekoli v průběhu diabetu 2. typu včetně iniciální terapie. Masivně pak přibývá důkazů pro včasnou inzulinizaci. Podle studie prezentované na letošním EASD zahájení léčby inzulinem glargin (Lantus) u diabetu 2. typu vede ke zlepšení glykemické kontroly a mírnému zvýšení tělesné hmotnosti, které je srovnatelné s kontrolní skupinou léčenou jinými druhy inzulinu, perorálními antidiabetiky a úpravou diety. Nejmenší zvýšení tělesné hmotnosti přitom bylo zaznamenáno u pacientů zahajujících léčbu inzulinem při HbA1c pod 8 % (DCCT) a u pacientů ve věku 65 let a starších.
„Nárůst hmotnosti je obvyklý efekt zaznamenávaný při přechodu na léčbu inzulinem u diabetu 2. typu,“ uvedl Jack Leahy z University of Vermont a hlavní investigátor studie. „Tyto údaje ukazují, že přechod na Lantus v případě, že je HbA1c nižší než 8 % (DCCT), může u této populace pacientů rovněž omezit váhový přírůstek,“ dodal. V souhrnných, randomizovaných, kontrolovaných klinických studiích trvajících 24 týdnů bylo hodnoceno celkem 2 900 pacientů. V každé studii byl testován přípravek Lantus v porovnání se srovnatelnou léčbou (63 % další inzuliny, 32 % perorální antidiabetika, 6 % dietní opatření). Nárůst hmotnosti byl hodnocen ve vztahu k léčbě, demografickým údajům, věku, hodnotě HbA1c a glykémii nalačno.
Zvýšení tělesné hmotnosti po zahájení léčby přípravkem Lantus bylo srovnatelné s kontrolní skupinou (průměrný přírůstek hmotnosti 2,2 kg vs. 2,1 kg), ale lišil se v závislosti na výchozí hodnotě HbA1c a věku pacienta. Pacienti s HbA1c pod 8 % (DCCT) zaznamenali nejmenší celkový vzestup hmotnosti. Váhový přírůstek se zvyšoval v závislosti na koncentraci HbA1c. Váhový přírůstek se také signifikantně snižoval s tím, jak se zvyšoval věk pacienta. Při léčbě přípravkem Lantus dosáhlo ve srovnání s komparátory více pacientů nižších koncentrací HbA1c než 7 % (DCCT) (58,3 % vs. 52,7 %; OR = 1,27; p = 0,0017).
Hypoglykémie (potvrzené měřením glykémie < 2,8 mmol/l) se vyskytovala signifikantně méně (p < 0,0001) při léčbě přípravkem Lantus v porovnání s komparátory, s nejnižším výskytem u pacientů léčených přípravkem Lantus ve věku 65 let a starších.
Motivace pacientů je důležitější než věda
I když je diabetologie typickým interním oborem, stále více se v ní uplatňují vyspělé technologie. Z velké části jde o aplikační systémy anebo o pomůcky pro selfmonitoring, což se týká především nemocných léčených inzulinem. Je prokázáno, že pacienti, kteří provádějí selfmonitoring dostatečně často a v souladu s příslušnými doporučeními, mají signifikantně lepší hodnoty glykovaného hemoglobinu. Celá řada studií potvrdila korelaci mezi počtem denních měření a mírou kontroly diabetu. Při správné edukaci je pacientem řízená titrace dávky inzulinu lepší než dávkování lékařem. „Někdy je pro nás těžké si přiznat, že motivace pacientů starat se o sebe je mnohem důležitější než věda, která tak zajímá nás, lékaře,“ řekl v této souvislosti prof. Satish K. Garg z University of Colorado v americkém Denveru, jenž na kongresu EASD mimo jiné předastavil nový sofistikovaný systém pro selmonitoring BCGStar a iBCGStar.
Ten nabízí dvě inovace. První z nich je základní princip, na němž probíhá samotné vyhodnocení glykémie. To využívá dynamickou elektrochemii, což umožňuje redukovat některé interferující vlivy, především závislost přesnosti na hodnotě hematokritu – ta je v tomto případě omezena na minimum. Stejně tak byl přístroj s úspěchem testován na interferenci s osmnácti dalšími léky a metabolity.
Druhou inovací je pak možnost velmi snadného propojení s moderními komunikačními technologiemi – s iPhonem a iPodem. K dispozici jsou již aplikace, které řeší management kontroly diabetu – zjednodušeně řečeno, říkají nemocnému, jak má na daný vývoj hodnot glykémie reagovat. V neposlední řadě je tento systém mimořádně kompaktní, mimo jiné vyhrál prestižní soutěž v designu Red Dot Award v kategorii medicínských technologií.
red
Medical Tribune
Zdroj: Medical Tribune