LDN – překvapivá zjištění. Opravdu?
To, že prohřešky personálu na oddělení následné péče „Interna s.r.o“ v pražské Chittussiho ulici, o nichž informovala MF Dnes, nepředstavují ojedinělé selhání jednotlivce, ale spíše širší systémové nedostatky, oficiálně či neoficiálně připouští většina zdravotníků, kteří přicházejí se seniory do styku. Je však možné, že současný mediální zájem přispěje k tolik potřebným systémovým změnám v komplexní péči o seniory. „V oblasti vnímání geriatrie jako samostatného lékařského oboru interdisciplinárního charakteru, který plní nejen specifické úkoly léčebně preventivní, ale také integrační a metodické při vytváření uceleného systému zdravotních a zdravotně sociálních služeb pro seniory, máme totiž za vyspělými západními zeměmi zpoždění mnoho desítek let,“ shodují se MUDr. Iva Holmerová, Ph.D., předsedkyně České gerontologické a geriatrické společnosti ČLS JEP (ČGGS), a MUDr. Zdeněk Kalvach, CSc., místopředseda ČGGS a současně náměstek ministryně vlády pro menšiny a lidská práva. Doufejme, že se v zájmu nejen seniorů, ale i našem vlastním toto zpoždění podaří dohnat co nejdříve.
Odborníci volají po změně, zatím marně
Předpokládá se, že v období let 2000 až 2050 se v hospodářsky vyspělých zemích trojnásobně zvýší podíl lidí ve věku vyšším než 80 let. Podle demografické prognózy zpracované Českým statistickým úřadem bude v roce 2050 žít v České republice přibližně půl milionu občanů ve věku 85 a více let (ve srovnání s 101 718 v roce 2006) a téměř tři miliony osob starších 65 let. Ministerstvo práce a sociálních věcí České republiky proto letos v lednu schválilo Národní program přípravy na stárnutí na období let 2008 až 2012. Mimo jiné se v něm píše, že pokud lidé starší 65 let budou tvořit třetinu populace, přestává mít smysl rozlišovat mezi službami a produkty pro seniory a pro neseniory. Ve zdravotnictví tento stav panuje již dnes. Podle vyjádření představitelů České gerontologické a geriatrické společnosti ČLS JEP (ČGGS) to však neilustruje naši pokrokovost, ale právě naopak. Podle nich nás absence reálné diferencované geriatrické péče v čase staví zhruba 25 let za vyspělé západní země.
Proč je situace v ČR podle geriatrů tak špatná, když v jiných oblastech medicíny sklízejí naši lékaři uznání a obdiv svých zahraničních kolegů? „Jedním z důvodů je to, že profesor Vladimír Pacovský v 70. letech minulého století ztotožnil v očích nejen laické veřejnosti geriatrii s ošetřovatelstvím a následnou péčí o sociální případy. Proto dnes geriatrie není vnímána jako samostatný lékařský obor interdisciplinárního charakteru a dostává se tak pod rozlišovací úroveň akademické medicíny - podle hesla, že ten, kdo něco umí, léčí sofistikovanou přístrojovou technikou a za pomoci moderních léčivých přípravků, zatímco ti neschopní a neúspěšní poskakují kolem odložených v nevyhovujících zařízeních,“ zamýšlí se MUDr. Zdeněk Kalvach, CSc., místopředseda ČGGS a současně náměstek ministryně vlády pro menšiny a lidská práva, a dodává: „Geriatrie zažívá ze strany akademické medicíny hluboký despekt, který vyúsťuje v deformovaný pohled na celou problematiku péče o seniory. Jedním z výsledků tohoto stavu je skutečnost, že deformovaní při výuce na lékařských fakultách dále deformují budoucí lékaře a také obecné povědomí společnosti. Tím vzniká začarovaný kruh, ze kterého není příliš cesta ven.“
Punc neodbornosti i kvůli vyhlášce
Nutnost diferencované geriatrické péče odborná veřejnost - kromě geriatrů - nevnímá příliš intenzivně také proto, že současný neuspokojivý stav je odrazem vyhlášky ministerstva zdravotnictví, která vyšla už před deseti lety ve věstníku MZ pod názvem „Koncepce následné lůžkové zdravotní péče“ (číslo jednací OZP/20365/98 č.12). „Velmi jsme se tenkrát snažili o její změnu, protože jsme se obávali jejího dopadu v praxi – oprávněně. Podle této koncepce nemáme geriatrii - tedy až na čestné výjimky, abych nekřivdila zařízením, kde ji kvalifikovaně provozují -, ale máme ‚následnou péči‘, nemocnice následné péče a zejména léčebny dlouhodobě nemocných. Navíc jsme svědky i toho, že některá zařízení ‚chytře‘ využila situace a pochopila, že v nich mohou pracovat lékaři jakékoli odbornosti – tedy nikoli jen geriatři -, že jsou to služby natolik žádané a neuvěřitelně levné, že veřejnost promine, když nebudou příliš kvalitní, že tam nemusí být ani příliš mnoho personálu,“ komentuje současný stav MUDr. Iva Holmerová, Ph.D., předsedkyně České gerontologické a geriatrické společnosti ČLS JEP, a dodává: „Pokud se snažíme prosadit geriatrický přístup alespoň na odborné půdě, často na jednáních s představiteli ostatních oborů nakonec zazní názor: co že je to ta geriatrie za výmysl, když o ty ‚dědečky a babičky‘ umí vlastně pečovat všichni.“
Napomohou zkušenosti ze zahraničí?
Zaléčení arytmie nebo akutní dekompenzace ICHS či diabetu ale nepředstavuje komplexní geriatrickou péči, po níž zástupci geriatrů volají již od počátku devadesátých let minulého století. Nejedná se o žádné novum, ale o snahu dosažení stavu podobného tomu, jaký zavedli například ve Švédsku, Nizozemsku či Velké Británii. „Akutní medicína je dnes sice schopna úspěšně vyřešit velkou část akutních zdravotních problémů našich obyvatel, ale tím se současně zvyšuje počet chronicky nemocných osob ve vyšším věku. Této objektivní realitě by se měl systém zdravotní péče přizpůsobit. S tím, že stále větší důraz do budoucna bude potřeba klást na geriatrickou péči z hlediska potřebného vybavení a z hlediska posílení neinstitucionálních a komunitních složek zdravotně sociální péče. Drtivá většina seniorů totiž může být ve svém přirozeném domácím prostředí, pokud k tomu má vytvořeny odpovídající podmínky. Jinou otázkou je, že odpovídající podmínky potřebují mít i pracovníci, kteří se o seniory starají, aby byli motivováni k práci, snížilo se u nich riziko vzniku burn-out syndromu atd. Jednu z klíčových rolí při tom hraje odstraňování komunikačních bariér jak mezi personálem a pacientem, tak i mezi zdravotníky a příbuznými pacientů. Často se v této souvislosti mluví o nedostatku personálu. Spíše než o dramatické navýšení jeho počtu bychom se měli snažit o jeho kultivaci, přesto při srovnání počtu sester v ČR a např. v Nizozemsku, kde je ošetřovatelská péče velmi rozvinutá, zjistíme, že zde na 1 000 obyvatel připadá 12 sester. V ČR pracuje ve zdravotnických zařízeních podle ÚZIS asi 80 000 sester, tedy o čtyři sestry na 1 000 obyvatel méně,“ potvrzuje připomínky geriatrů MUDr. David Marx, Ph.D., předseda Společnosti pro kvalitu ve zdravotnictví.
Role geriatra v celém systému
V České republice je v současnosti asi 200 atestovaných geriatrů, kteří však vesměs pracují v zařízeních dlouhodobé péče, protože akutních geriatrických lůžek je naprosté minimum.
„Optimální by však bylo aby ve všech větších nemocnicích vzniklo malé geriatrické oddělení nemocničního typu, přičemž základní ‚zbraní‘ geriatra je akutní geriatrické lůžko, nikoli však lůžko JIP. Pokud by taková oddělení vznikla, velmi rychle by se ukázalo, že poptávka po nich je veliká,“ naznačuje způsob nápravy MUDr. Zdeněk Kalvach.
Role geriatra v interdisciplinárním týmu pečujícím o nemocného seniora je podle Ivy Holmerové nezastupitelná. Již při přijetí takového pacienta by se mělo zjistit, jaký je jeho aktuální funkční stav, soběstačnost, možný potenciál a jaká je jeho zabezpečenost v domácím prostředí. Při znalosti těchto informací je pak takový pacient snáze propustitelný domů a lépe se mu zajišťují služby, které potřebuje a bez nichž by jeho propuštění do domácího prostředí bylo obtížné.
Nemělo by se však jednat o žádnou rivalitu mezi geriatry a všeobecnými internisty, jak by se podle věkového zastoupení pacientů na běžném interním oddělení mohlo zdát. „Občas od internistů slýcháme obavy, že nebudou mít koho léčit, když se o starší pacienty budou starat převážně geriatři. Tato představa je však lichá. Přestože dnes na interních odděleních jsou hospitalizováni převážně starší, polymorbidní nemocní, charakterem svých potřeb by z péče geriatrického oddělení výrazně profitovalo přibližně jen 15 až 20 procent z nich. U ostatních by v případě potřeby stačila pouze konzultace geriatra.
Pokud geriatrické oddělení funguje v rámci velké nemocnice, například v Hradci Králové nebo v Brně, a řeší všechny komplikované pacienty, je vztah geriatrů a ostatních lékařů bezproblémový. Kolegové působící jinde se však často setkávají s despektem a přezíravostí ze strany ostatních lékařů,“ popisuje své zkušenosti MUDr. Kalvach.
Který pacient vyžaduje geriatrickou péči
Pokud bychom se snažili vytipovat pacienty, kteří by vyžadovali péči geriatra, zjednodušeně by se dalo říci, že to jsou ti nemocní, které nikdo nechce. Mají neurologické a psychiatrické příznaky – točí se jim hlava, mohou být například dezorientovaní, ale pro hospitalizaci na neurologii nebo psychiatrii není jejich stav dostatečně závažný. Podobně mají i příznaky interních nemocí, které jsou ale většinou chronického charakteru a často souvisejí s pokročilým věkem, takže také internisté se snaží řešit pouze akutní dekompenzace a dále překládat tyto nemocné do následné péče. Jenže tito křehcí, polymorbidní senioři, kteří mají sklon ke ztrátě soběstačnosti, by však více profitovali nikoli z následné, ale geriatrické péče. „Je známo, že těmto nemocným se nedaří ani na klasických nemocničních odděleních, např. interních, právě proto, že vyžadují specifický druh péče a zacházení. Proto si myslím, že minimálně každá bývalá krajská nemocnice by měla mít geriatrickou jednotku, schopnou takovou péči poskytnout. Zároveň by tato oddělení působila jako konsiliární pracoviště pro zbytek nemocnice,“ říká MUDr. Iva Holmerová.
To, co geriatrického pacienta vystihuje především, není podle ní samotný věk, ale jeho funkční stav, ohroženost další progresí onemocnění a charakter vlastních obtíží. Většinou také platí, že standardní vyšetření neodhalí jejich příčinu, nicméně bez nich se ani geriatr neobejde, protože většinou stanovuje diagnózu nějakého geriatrického syndromu per exclusionem - vyloučením ostatních kurabilních příčin. Přesto existují určité charakteristiky, které s velkou pravděpodobností napovědí, že nemocný je geriatrickým pacientem. Patří mezi ně mimo jiné instabilita, pády, závrativost, pohybový dyskomfort či nejasná zhoršení stavu. Pokud se lékaři s podobnými symptomy u svých pacientů starších 70 let setkají, měli by se zamyslet, zda by nemocný neprofitoval z geriatrického konsilia či přímo pobytu na geriatrické jednotce.
Nejen zkušenosti, ale i důkazy EBM
Profit z pobytu na geriatrickém oddělení potvrzují například výsledky ceněné švédské studie, která sledovala vývoj zdravotního stavu u křehkých seniorů po zlomenině krčku kosti stehenní. Část z nich byla hospitalizována na ortopedické jednotce intenzivní péče a druhá skupina na geriatrickém oddělení. Z hlediska délky pobytu, počtu komplikací, rychlosti návratu do života, výskytu a délky delirií a nutnosti překladu do následné péče na tom byli jednoznačně lépe ti, kteří byli hospitalizováni na geriatrickém oddělení. Lišil se totiž přístup k samotným pacientům. Zatímco na ortopedii se soustředili především na léčbu vlastní zlomeniny, geriatrická péče zohledňovala i další potřeby křehkých seniorů, včetně intenzivní rehabilitace a rychlé vertikalizace nemocných s ohledem na riziko rozvoje dekubitů a dalších funkčních postižení. Rozdíl mezi geriatrií a dalšími obory je právě v tom, že geriatr na základě svých odborných znalostí anticipuje možná rizika vyplývající z nedostatečné funkční rezervy (nízkého potenciálu zdraví) křehkých seniorů a snaží se jim různými opatřeními, včetně akutní péče, předejít. Zjednodušeně se dá říci, že geriatrický přístup se snaží u křehkých, chronicky polymorbidních seniorů dosáhnout toho, aby se jejich zdravotní stav zlepšil nebo minimálně nezkomplikoval, a další péče o ně nebyla nákladnější.
Předpoklady pro nápravu
Když vyjdeme z faktu, že více než 60 % pacientů hospitalizovaných v nemocnicích jsou staří lidé, je namístě se zamyslet nad změnou výuky na lékařských fakultách. „Pokud totiž výuka mediků probíhá na odděleních typu LDN a medikům se ukazuje ošetřovatelská geriatrie, nikdo z nich se v budoucnu geriatrii nejenom nebude chtít věnovat, ale také ji nebude vnímat jako specifický lékařský obor. Medici by naopak potřebovali stážovat na nemocničních odděleních geriatrického typu, kde uvidí diferencovanou péči jak diagnostickou a léčebnou, tak následnou a paliativní,“ myslí si MUDr. Kalvach. Výuka na našich některých lékařských fakultách v současnosti přináší paradoxní situace, kdy na jedné straně jsou medici seznamováni s vyspělou přístrojovou technikou poslední generace a na straně druhé jim je představována geriatrie v tom nejkonzervativnějším ošetřovatelském pojetí, které mohlo být snad akceptováno v 70. letech minulého století. Medici by se také již v prvních ročnících měli seznámit s tím, jak díky involučním změnám funguje organismus starého člověka. Co je ještě „norma“ a co už patologie vyžadující lékařskou intervenci.
Druhá změna by měla nastat v postoji zdravotních pojišťoven. Ty by měly v zájmu svých klientů požadovat, aby ve smluvních nemocnicích byla zajištěna geriatrická oddělení. „V neposlední řadě je potřeba si uvědomit, že k nynějšímu neuspokojivému stavu přispívá také současná společenská atmosféra. Lidé by měli požadovat dodržování norem a předpisů, ať už se jedná o zaměstnance, nebo pacienty či jejich příbuzné. Často se stává, že počty ani složení ošetřovatelského personálu neodpovídají potřebám klientů na oddělení, ale nikdo na to neupozorňuje. Dalo by se to přirovnat k situaci řidičů autobusů před několika lety. Také byli nuceni svým zaměstnavatelem řídit vozy ve špatném technickém stavu, na ojetých pneumatikách, při nedodržování předepsaných zastávek na odpočinek. Naše sestry se bohužel na ty ‚ojeté pneumatiky‘ často bojí upozorňovat a trvat na jejich výměně,“ upozorňuje MUDr. Kalvach, kterého doplňuje MUDr. Holmerová: „Geriatrická oddělení, o jakých jsme hovořili, vytvoří kontaktní místa v nemocnicích, nezbytné je ovšem vytvořit také kontaktní místa v komunitě – geriatrická komunitní centra a další organizace podílející se na dlouhodobé péči o seniory v terénu. Nutno podotknout, že v tomto případě jsou velké rezervy na straně měst a obcí, které mají také díl zodpovědnosti za své občany. Nelze přenášet zodpovědnost za péči o seniory pouze na jejich příbuzné.“
Napomůže rozvoj občanské společnosti
„Na rozdíl od západních zemí je u nás pořád patrná jistá postkomunistická deformace, která se projevuje v tom, že nemáme rozvinutou občanskou společnost. Lidé jsou sice nespokojeni, ale nejsou ochotni důsledně žádat dodržování svých práv, a tím se nevytváří tlak na změnu systému. Další postkomunistické specifikum spočívá v tom, že je zde pořád vysoká míra korupce. Agilní a schopní jedinci, kteří by mohli vytvářet tlak na změnu celého systému, řeší raději potřeby svých příbuzných pomocí úplatků podle hesla, že o svou maminku se postarám, ale o jiné maminky se starat nebudu. Výsledkem je, že v ‚území nikoho‘ pak zůstanou ti pacienti, jejichž příbuzní nejsou asertivní nebo nejsou příliš movití. A snad vůbec nejhorší je, že lidé mají strach domáhat se svých práv, protože se obávají, že se jim nebo jejich příbuzným zdravotníci pomstí,“ uzavírá nástin oblastí, ve kterých by byly potřeba systémové změny, MUDr. Kalvach.
Zdroj: