Lázně – léčení, nebo rekreace na účet zdravotního pojištění?

S vývojem medicíny ubývá indikací pro lázeňskou léčbu a s tlakem na úspory klesají počty pacientů, jimž lázně hradí zdravotní pojišťovny. Mezi roky 2010 a 2017 klesly počty pojištěnců v komplexní a příspěvkové lázeňské péči z 122 099 na 106 943 a počty ošetřovacích dnů z 3,13 milionu na 2,67 milionu. Lázně to dohánějí nárůstem počtu lidí, kteří si pobyt v lázních hradí sami, výrazně stouply počty platících cizinců. Lázeňskou léčbu sice pojišťovny nezahrnují do limitů, ale její úhrada limitována je, a to schválením revizního lékaře a dodržením indikačního seznamu. A samozřejmě i zdravotně pojistnými plány rozdělujícími prostředky pro jednotlivé segmenty péče. Zeptali jsme se praktických lékařů i jejich kolegů specialistů: Je nabídka lázní hrazených zdravotní pojišťovnou pro pacienty, které léčíte, dostatečná? Kde mají lázně smysl?

• Prof. MUDr. Miloš Táborský, Ph.D., FESC, FACC, MBA,

přednosta I. interní kliniky – kardiologické Fakultní nemocnice Olomouc, odstupující předseda České kardiologické společnosti

Přestože v oblasti kardiovaskulární problematiky neexistují žádné tvrdé vědecké důkazy o prospěšnosti lázeňské léčby, osobně aktuálně nenalézám segment, který by nebyl pokryt adekvátní indikací komplexních lázeňských pobytů.

Za velmi důležitou považuji možnost doléčení pacientů po prodělaných kardiochirurgických výkonech v odborných léčebných ústavech našich lázní, které umožní efektivní následnou rehabilitaci, sledování pacientů a ev. komunikaci s kardiocentry, pokud dojde ke zhoršení zdravotního stavu pacienta, a také program pro pacienty po srdeční transplantaci.

Do budoucna bychom měli jistě diskutovat časné pobyty po tzv. nekoronárních intervencích (katetrizačních zákrocích na srdečních chlopních), kdy standardem po TAVI či MitraClipu by měla být také možnost komplexního lázeňského pobytu. Pro další indikační rozšíření není v současné době žádné racionále.

• Prof. MUDr. Richard Češka, CSc., FACP, FEFIM,

vedoucí Centra preventivní kardiologie III. interní kliniky 1. LF UK a VFN v Praze, předseda České internistické společnosti ČLS JEP

Na začátku musím konstatovat, že slovo lázně na mne působilo v počátcích mé kariéry lékaře jako červená muleta na býka. Nevím, ale možná to byl příběh mého skvěle vypadajícího strýčka kypícího zdravím, který si jezdil tuto vizáž i pevné zdraví dvakrát ročně upevňovat do Karlových Varů. Byl totiž po hepatitidě v dětství a po cholecystektomii!

Je pravda, že tyto volné indikace jsou naštěstí pryč. Je ovšem také pravda, že krom Rakouska‑Uherska a části Německa lázeňství (přeháním) skoro neexistovalo, nebo alespoň ne v té mocnářské, případně socialistické podobě.

Na druhé straně je třeba vnímat i další aspekty lázeňské péče. Například aspekty sociální. Jak se budou rozvíjet a žít lázeňská města – anebo zaniknou? Kde a jak se budou živit zaměstnanci? Jak budou využita nákladně vybudovaná zařízení? A bez významu není ani tradice a historická zkušenost, která naše lázeňská města, ať už oficiálně, nebo neoficiálně, řadí do kulturního dědictví lidstva.

Ale konečně k vlastní otázce. Skutečně nejvýznamnější indikace, kterou využíváme u našich nemocných, je stav po akutních koronárních syndromech a po revaskularizaci. Především časná léčba nemocných po operacích srdce je nesmírně efektivní, a to jak z hlediska medicínského, tak z hlediska ekonomického. I když ji lze realizovat jen v připravených, specializovaných lázních (přítomnost specialisty a minimálně základní intenzivní péče je nezbytnost), je nabídka dostatečná. Možná je ale dostatečná i proto, že je tato léčba námi lékaři málo indikována, a nakonec i nemocní se bezprostředně po výkonu do lázní „nehrnou“. Což je zásadní chyba. Zkrácení hospitalizace po bypassu na několik dní a rychlejší rekonvalescence jsou prokázanými benefity (odpovídající evidence‑based medicine).

Smysl mají i edukačně‑léčebné pobyty nemocných s kardiovaskulárním onemocněním, stejně jako pobyty diabetiků. První edukace k ovlivnění rizikových faktorů a zavedení změn životosprávy pod dohledem může být efektivní. Jen by bylo třeba více sledovat, nakolik si nemocní této možnosti váží a zda se jejich život krátce po opuštění lázní nevrací do původních kolejí, dokonce včetně třeba kouření cigaret. Před lety jsme využívali experimentální lázeňské léčby u nemocných s familiární hypercholesterolémií. Tato indikace dnes není, i když by jistě přispěla ke zlepšení kardiovaskulární zdatnosti a posléze i prognózy těchto pacientů.

Přesto se domnívám, že indikací i kapacit je dostatek. Možná nezískám svým názorem oblibu, ale myslím si, že mnoho pacientů a jejich rodin by mohlo a mělo do racionálně postavených lázeňských programů investovat. Pobyt v lázních je jistě přínosnější než opalovačka na pláži. Bohužel je také lázeňský pobyt většinou dražší. A často prostě platí: „Hurghada last minute“ je prostě „cool“.

• MUDr. Martin Dudek,

praktický lékař, Dobřichovice, předseda středočeské organizace Sdružení praktických lékařů ČR

Domnívám se, že drtivá většina indikací lázeňské péče je naprosto nesmyslná a neměla by být vůbec hrazena ze zdravotního pojištění. Proto nabídka lázní je pro mne naprosto irelevantní a v zásadě mne nezajímá. Rozsah u nás hrazené balneoterapie nemá nikde ve světě obdoby a není se čemu divit. Tyto prostředky by se měly použít na jinou péči, např. biologickou léčbu apod. V současné době jediným přínosem lázeňské péče je podpora zaměstnanosti v daných regionech, ale to by nemělo být hrazeno z rozpočtu zdravotního pojištění. Z odborného hlediska vidím hlavní smysl při stavech po operacích pohybového aparátu jakožto specifický druh rehabilitace, a dále při určitých chronických onemocněních, kde tato péče prodlouží práceschopnost pacienta, např. u axiálních spondylartritid apod.

• MUDr. Ondřej Škoda, Ph.D.,

primář Neurologického oddělení Nemocnice Jihlava, místopředseda České neurologické společnosti ČLS JEP

Podle mého názoru ano. I když někdy vyhláškou definované indikační skupiny nejsou zcela kompatibilní s individuálními potřebami jednotlivých pacientů, lze většinou možnost indikace lázní využít tam, kde je to smysluplné. To je zejména v případech, kdy lze kombinací rehabilitace, fyzikální léčby a balneoterapie přispět k doléčení akutních stavů (například po operacích, cévních příhodách, zánětech nervového systému apod.). U chronických onemocnění v neurologii může mít lázeňská péče také smysl, pokud zlepší soběstačnost, pracovní schopnost pacienta nebo třeba zmírní chronické bolesti, a sníží tak spotřebu léků a ambulantní péče v následujícím období. Zdá se, že pojišťovny nyní posuzují u chronických diagnóz přísněji indikace komplexní lázeňské péče, ale zpravidla lze opakovaně využít péči příspěvkovou, což je z mého pohledu v principu správně.

• MUDr. Zorjan Jojko,

Kardiomed s. r. o., Praha 7, předseda Sdružení ambulantních specialistů ČR

Osobně jsem s nabídkou docela spokojen, resp. mě nenapadá, v jaké oblasti by mělo zdravotní smysl ji rozšiřovat. Jako nejvíce smysluplná mi přijde lázeňská léčba navazující na kardiochirurgické zákroky, protože pacienti, kteří ji akceptují a jsou přeloženi tzv. z lůžka na lůžko, jsou pod přímějším lékařským dohledem delší dobu a do ambulance mi přicházejí v lepším stavu než ti, kteří lázně odmítnou a teprve v ambulanci jim musím vysvětlovat, že to, že byli propuštěni z nemocnice, ještě neznamená, že jsou již plně zhojeni a mají být zcela bez potíží. Nemám žádnou přesnou statistiku, ale podle vlastních zkušeností odhaduji, že ti, kteří v těchto situacích po operaci srdce nenavážou lázněmi nebo alespoň ambulantní rehabilitační léčbou, mají rekonvalescenci někdy i podstatně delší.

• Prof. MUDr. Eva Kubala Havrdová, CSc., Ph.D.,

vedoucí Centra pro demyelinizační onemocnění Neurologické kliniky 1. LF UK a VFN v Praze, členka výboru České neurologické společnosti ČLS JEP

Lázně v léčbě roztroušené sklerózy (RS) mají svůj význam tam, kde u pacienta existuje hybný deficit a kde v lázních je zajištěna dostatečná rehabilitační (tedy především fyzioterapeutická) péče. Pacient s roztroušenou sklerózou se může v lázních pod odborným dohledem naučit cvičit a využívat svých rezerv k vykonávání činností, které jsou nemocí omezeny. Měl by se přesvědčit, že každodenní usilovný trénink opravdu nese ovoce ve zvládání nemoci. Jinak jde pouze o státem hrazenou rekreaci. Pokud není hybný deficit následkem hned první ataky onemocnění, pacient s RS v prvních letech nemoci do lázní jezdit nemusí, vhodný pohybový režim ho naučí fyzioterapeut v jeho centru pro RS. U RS jde opravdu o každodenní domácí cvičení s občasnou korekcí fyzioterapeutem zkušeným v této problematice.

• MUDr. Andrea Vocilková,

kožní ambulance, Praha 6, členka výboru České dermatovenerologické společnosti ČLS JEP

Sama indikuju lázně tak třikrát či čtyřikrát do roka. U těch pacientů, kteří to potřebují a opravdu se plně zapojí do procedur, to bývá často jediná možnost, jak jim v tu chvíli pomoci. Lázeňská léčba v dermatologii se prakticky výhradně týká nemocných s generalizovaným postižením u dvou základních diagnóz: lupénky a atopického ekzému. Komplexní léčbu je možné poskytnout, pokud navazuje na hospitalizaci nebo je její alternativou. Od té doby, co začaly fungovat stacionáře a do hry vstoupila biologická léčba, využívá se tato terapeutická možnost méně často. Pro zdravotní systém je nepochybně finančně náročná. Pokud však zvážíme všechny přínosy, léčbu komorbidit a dále i to, že pacient má možnost komunikovat v klidu o své chorobě s dalšími zdravotníky a setká se s nemocnými se stejnou diagnózou, může pobyt v lázních příznivým způsobem ovlivnit psychiku nemocného a dovolit mu aspoň na čas vypadnout ze zavedených stereotypů a odpočinout si od svých potíží. Tento příznivý stav duše je u kožních onemocnění velmi významný.

• MUDr. Alena Dernerová,

senátorka, dětská neuroložka, Louny

Vzhledem k mé profesi budu komentovat nabídku lázní z pohledu dětského neurologa. Podotýkám, že nevím, jaké jsou zkušenosti s lázeňskou péčí pro dospělé: Lázeňskou péči indikuji pacientům s dětskou mozkovou obrnou s neuropatiemi nebo po zánětech míchy a mozku, pokud je přítomen hybný deficit. Několik pacientů mělo výrazně vadné držení těla s chabým svalovým korzetem a rozvojem skoliózy. Dle mých zkušeností mohu říci, že nabídka lázeňské péče pro děti je dobrá. Objednací termíny nejsou dlouhé a nezažila jsem ještě, že by byla balneoterapie odmítnuta jakoukoli pojišťovnou.

Komplexní lázeňská péče je plně hrazena a rodiče si ji chválí. V Klimkovicích však je poskytována tzv. Klim‑Therapy, která není zahrnuta do komplexní lázeňské péče a rodiče ji musejí plně hradit, pokud ji budou požadovat pro své dítě. Cena se liší podle délky pobytu od dvou do čtyř týdnů cca od 30 000 do 60 000 korun. Myslím si, že by pojišťovny mohly na tuto léčebnou metodu částečně přispívat, protože vidím u pacientů po této terapii mnohdy překvapivé zlepšení. Na druhou stranu žádná lázeňská léčba není u pacientů s těžkým hybným deficitem všespásná.

A ve kterých případech onemocnění dětí mají lázně smysl? Určitě u poruch hybnosti, které vznikají například na základě krvácení do mozku u nedonošených dětí, po zánětech mozku a míchy a u některých vrozených neuropatií.

• Prof. MUDr. Marek Babjuk, CSc.,

přednosta Urologické kliniky 2. LF UK a FN v Motole, předseda České urologické společnosti ČLS JEP

Pro přínos klasické lázeňské péče v léčbě urologických onemocnění je k dispozici minimum vědeckých důkazů. Její význam je tak dle mého názoru minimální a vychází spíše z tradičního pohledu naší společnosti na způsob rekonvalescence po výkonech a závažných chorobách. Z tohoto hlediska není nabídka lázní nijak klíčovou otázkou. Určitou výjimku mohou tvořit dlouhodobější pobyty v lázeňských rehabilitačních ústavech zaměřené na nácvik mikce u dětí s dysfunkcemi dolních močových cest, kde se však nejedná o typickou lázeňskou péči z pohledu široké veřejnosti.

• MUDr. Michal Bábíček,

praktický lékař pro dospělé, Chomutov, místopředseda Sdružení praktických lékařů ČR

Poslední verze indikačního seznamu lázeňské péče z roku 2015 je podle mého názoru dostatečná. V případě dospělých pacientů největší přínos balneoterapie vidím u nemocí pohybového aparátu úrazové, degenerativní i zánětlivé etiologie a u stavů po operaci páteře a velkých kloubů. Dále je viditelný účinek u stavů po operaci srdce, u chronických nemocí průdušek a plic, u chronických kožních nemocí a u pacientů v remisi po skončení onkologické terapie.

Problém ale spatřuji v nedodržování indikací komplexní balneoterapie ze strany indikujícího ošetřujícího specialisty, který příslušná pravidla buď nezná, nebo je ignoruje, a vzhledem ke skutečnosti, že návrh na lázeňskou péči pak většinou vypisuje praktický lékař, vlastně ani za nic nezodpovídá. Pokud má být balneoterapie u pacienta součástí terapeutického plánu ošetřujícího specialisty, pak by si měl tento specialista návrh na lázně také vypsat a na pojišťovnu podat a za správnost indikace zodpovídat. Přehazování odpovědnosti na praktické lékaře je dále neúnosné, vede jen ke konfliktům s pacienty a praktický lékař nemůže dělat neustále filtr pro nepřiznání poskytnutí lázeňské péče. Bohužel v posledních letech na dodržování indikací rezignovaly i pojišťovny. Proto pacient např. po operaci páteře, který byl přeložen na lůžkové oddělení rehabilitační péče nemocnice, intenzivně a úspěšně rehabilitoval, funkce páteře je prakticky bez omezení, bolesti nemá a posléze chodí bez pomůcek, stejně požaduje předpis lázní, protože to doporučil operující neurochirurg i RHB lékař nebo ambulantní neurolog. Pacient je o potřebě výletu do lázní přesvědčen a je neodklonitelný. Návrh je podán i s upozorněním na předchozí plnou efektivitu rehabilitace, pojišťovna ho přesto schvaluje, i když je v příslušné indikaci uvedeno, že komplexní balneace je možná jen v případě, že lůžková či ambulantní péče není efektivní… Na co je pak zaměřena péče v lázních, mi opravdu není jasné, k čemu je pak tvorba podmínek v indikačním seznamu, mi také není jasné.

Dalším nesmyslem je nutnost vyšetření pacientů starších 70 let internistou před podáním návrhu na lázně. U praktického lékaře dispenzarizovaný kompenzovaný 74letý hypertonik, který měl od svého praktického lékaře provedeno kompletní předoperační vyšetření s kladným vyjádřením o kardiopulmonální kompenzaci před plánovanou výměnou kyčle, musí po operaci ještě k internistovi, aby dostal vyjádření, že může do lázní…

Z mého pohledu všeobecného praktického lékaře je nutné vyhlášku č. 2/2015 Sb. a metodiku vypisování a podávání návrhů na lázně změnit!

• MUDr. Ilona Hülleová,

praktická dětská lékařka, Kroměříž, předsedkyně Sdružení praktických lékařů pro děti a dorost ČR

Nabídka lázní pro dětské pacienty je dostatečná. Lázně se snaží vyhovět požadavkům indikujících lékařů i rodinám s dětmi. Některé lázně jsou indikovány v ordinaci PLDD častěji, například u dětí s recidivujícími infekty dýchacích cest či alergickými onemocněními typu asthma bronchiale, alergická rýma. Lázeňský pobyt v klimaticky vhodném prostředí napomáhá dětem ke snížení nemocnosti a zlepšení jejich chronického onemocnění, posiluje imunitní systém dětí. U některých dětí jsou indikovány lázně jednorázově k doléčení onemocnění. Patří sem např. děti po operacích či závažných úrazech. Intenzivní a individuální léčba přispívá ke zlepšení pohybové aktivity, zlepšení celkové kondice, zmírnění bolestivosti pohybového aparátu, napomáhá rodině v intenzivní léčbě jejich dítěte. Velký smysl mají lázně, které jsou specializované a opakovaně indikované pro děti se závažným např. neurologickým postižením, kde lázeňský pobyt je velmi důležitou součástí zejména rehabilitační léčby a je vhodné tyto pobyty každoročně opakovat. Stejně tak u dětí s nově zjištěnou diagnózou diabetu je lázeňský pobyt důležitý a pro děti a jejich rodiče velmi žádoucí. Velkou výhodou je možnost doprovodu rodinného příslušníka u malých dětí.

• MUDr. Jozef Čupka, MPH,

všeobecný praktický lékař, Praha, člen výboru Společnosti všeobecného lékařství ČLS JEP

Lázeňská léčba má v ČR dlouhou tradici a přispívá ke zlepšení zdravotního stavu pacientů. Domnívám se, že její indikace jsou pro pacienty v ČR dostatečné. Některá kritéria přijetí žádosti pojišťovnou jsou však spíše historická, neefektivní a zbytečně zvyšují administrativu lékařů (např. realizace interního vyšetření navíc pro pacienty nad 70 let). Potenciál dvou‑ až třítýdenního zdravotního pobytu v lázních je však v kontextu dnešní doby nedostatečně využit. Kromě konkrétní diagnózy, se kterou pacient do lázní přijíždí, by měl realizovat edukační cyklus zdravého životního stylu včetně praktických zkušeností v průběhu lázeňského pobytu. Současná věda jednoznačně prokazuje pozitivní epigenetický vliv úpravy životního stylu na procesy uzdravování a hojení. Tedy kromě teoretické edukace je nutné nabízet i zdravý způsob stravování – např. dietu Středozemního moře či lépe lakto‑ovo‑vegetariánský styl. Pokud by pacienti po návratu z lázní alespoň o 20 procent zlepšili svůj životní styl, české zdravotnictví by následně celkově ušetřilo stamiliony Kč v dalších výdajích za zdravotní péči.

• Prof. MUDr. Jan Žaloudík, CSc.,

senátor, ředitel Masarykova onkologického ústavu v Brně v demisi

Přiznám již v úvodu, že můj vztah k lázeňské péči je velmi laický, byť vstřícný jako ke všemu, kde jde o blaho lidského bytí. Neumím zde tudíž dost dobře odhadnout ani pomezí péče nezbytné a zbytné, případně vliv úsilí o udržitelnost našeho bohatě rozvinutého lázeňství. U nás je z veřejného zdravotního pojištění plně hrazena lázeňská péče komplexní nebo částečně, jen stran léčebných výkonů, jako péče příspěvková. Vodítkem je indikační seznam o asi 11 kategoriích, kde onkologická onemocnění vévodí jako první v řadě. Nikoli však využíváním. Lázeňská péče je z onkologické indikace poskytována jen asi pěti procentům pacientů z oněch asi 96 000 tak či onak hrazených případů dospělých ročně (viz lázeňskou ročenku ÚZIS 2017). Dominují ve více než polovině nemoci pohybového aparátu. Jsme země prosperující, bohatá, sociálně vstřícná, pyšnící se bohatou lázeňskou tradicí, tak proč ne. Příliš nemocní onkologičtí pacienti do lázní nepatří, vlastně ani nesmějí. U těch ostatních dost záleží na jejich přání a sociálních podmínkách, v nichž žijí. Pro některé může být návštěva lázní vytoužený a prospěšný zážitek, jiní jsou ochotni jej jen přežít nebo se ani nepídí. Nehledal jsem raději srovnávání s hrazenou lázeňskou péčí v jiných zemích, možná abych se nedobral něčeho pobuřujícího. Veřejná nabídka našich 29 lázní je určitě dostatečná. Onkologické indikace nejsou společně vymezeny, jsou posuzovány různě podle aktuálního orgánového nebo funkčního postižení. Jednotícím pravidlem je, že do lázní nesmějí pacienti s aktivním onkologickým onemocněním, případně recidivující či orgánově metastazovaní. Návrhy vycházejí od praktiků s vyjádřením specialistů. V našem stavu se vyjadřujeme k aktuálnímu stavu nádorového onemocnění žadatele s permanentní snahou lidem pomáhat a nekomplikovat jim jejich situaci ani tužby, ale nijak hlavní téma to pro nás není. Jsme pouze rádi, že onkologičtí pacienti po léčbě a v dobrém stavu nejsou v přístupu k lázeňské péči diskriminováni, jak tomu bývalo kdysi, když rakovina byla ještě stigmatem a lázeňskou kontraindikací. Nevím, co bych za onkologii jako balneologický laik dodal více. Přínos lázní, byť jen subjektivní, asi někde někdo měří, vyhodnocuje, predikuje potřeby oboru, plánuje investice, péči zvelebuje a proces zefektivňuje. Nebo ne? Fakt nevím, ale netroufal jsem si redakci odpověď odmítnout kvůli trvalé transparenci a také aby se vědělo, co kdo míní.

Zdroj: MT