Laparoskopická resekce žaludku

Rozvoj miniinvazivních metod, ke kterému došlo koncem minulého století, má výrazný vliv na celou chirurgii. Technické zdokonalení dříve rigidních optických vyšetřovacích přístrojů umožnilo jejich větší využití rovněž k terapii a přispělo k rozvoji endoskopie, laparoskopie a thorakoskopie.

Výraznou zásluhu na vývoji laparoskopie měl Francouz Mouret, který v roce 1987 provedl první cholecystektomii z více portů. Krátce poté byl zaveden laparoskopický přístup v léčbě refluxní choroby a achalázie jícnu. Laparoskopie se rovněž stala alternativou terapie perforovaného gastroduodenálního vředu, umožnila renesanci vagotomií a svoje nedílné místo našla také v chirurgické léčbě morbidní obezity.

Netrvalo dlouho a v roce 1991 se objevila první zpráva o laparoskopické „wedge“ resekci žaludku. Ve stejném roce Japonec Kitano provedl u pacienta s karcinomem laparoskopicky asistovanou distální resekci žaludku s BI rekonstrukcí. O rok později vykonal P. Goh ze Singapuru první laparoskopicky asistovanou resekci žaludku s BII rekonstrukcí pro peptický vřed. V roce 1993 následovala první laparoskopická totální gastrektomie, kterou provedl prof. Azagra s kolektivem.

Dnes je na mnoha pracovištích ve světě, zejména v Jižní Koreji a Japonsku, laparoskopicky asistovaná resekce žaludku či gastrektomie alternativou otevřeného přístupu.

Indikace

Indikace laparoskopické resekce žaludku pro vředovou chorobu a její komplikace jsou stejné jako u otevřených operací, s výjimkou oběhově nestabilního pacienta při krvácejícím vředu gastroduodena. S rozvojem endoskopických metod se však tato indikace stala velmi vzácnou.

Pro resekční výkony u malignit všeobecně platí, že laparoskopická operace musí splňovat všechna onkologická kritéria radikality. Pokud není možno takovou zásadu dodržet, nelze provádět laparoskopickou resekci. Od dané podmínky se rovněž odvíjejí indikace.

V Japonsku je indikací k laparoskopické resekci pouze časný karcinom (stadium T1, T2, N0), a to zejména u pacientů, kteří mají vyšší riziko metastazování do lymfatických uzlin. Jiná doporučení se týkají lokalizace tumoru, přičemž je preferována lokalizace v aborálních částech žaludku. Další studie dokazují, že je laparoskopická resekce ekvivalentem k otevřené operaci i při lokálně pokročilém nádoru (Ibanez, Azagra). Dosud tedy nejsou jednoznačně určena indikační kritéria, jako je tomu u tumorů tlustého střeva. Je potřeba tyto standardy stanovit po provedení multicentrických kontrolovaných randomizovaných studií.

Rozdělení a technika laparoskopických resekcí

Nejčastěji užívanými přístupy jsou:

* „wedge“ resekce - odstranění části stěny s patologickou lézí (benigní, gastrointestinální);

* „hand assisted laparoscopic gastrectomy“ nebo „hand assisted laparoscopy“ - miniinvazivní přístupy, kdy si operatér pomáhá rukou zavedenou minilaparotomií do dutiny břišní;

* „laparoscopic assisted distal gastrectomy“ - laparoskopicky asistovaný přístup, kdy je část operace (obvykle anastomóza) provedena z minilaparotomie;

* „total laparoscopic gastrectomy“ - výkon je kompletně proveden v dutině břišní včetně anastomóz.

K preparaci tkání lze užít různé nástroje spojené s elektrokoagulací ke stavění drobných krvácení. Nám se nejlépe osvědčil harmonický skalpel, který využívá k vytváření tepla ultrazvuk a umožňuje koagulovat cévy až do průměru 5 mm. Je vhodný rovněž k jemné preparaci.

Laparoskopické resekce se provádějí z přístupu čtyřmi až pěti porty, port pro optiku je obvykle zaváděn v pupku. Každá operace je zahájena explorací dutiny břišní a zhodnocením operability. Následuje omentektomie, protětí přívodních cév, které jsou uzavřeny vstřebatelnými uzamykatelnými klipy nebo kovovými klipy, případně endostaplerem. Následuje protětí duodena endostaplerem a dle charakteru výkonu protětí žaludku směrem od velké křiviny k malé, nebo v případě totální gastrektomie protětí jícnu.

Nedílnou součástí výkonů u malignit je lymfadenektomie. Odstraněním lymfatických uzlin při křivinách žaludku je provedena takzvaná D1 lymfadenektomie. Obvykle je snahou provést D2 lymfadenektomii, kdy jsou vyjmuty uzliny podél cév vyživujících žaludek. K určení stadia choroby žaludku je třeba minimálně patnáct uzlin.

Následnou rekonstrukci je možno provést laparoskopicky užitím lineárních staplerů nebo z minilaparotomie. Pomocí ní je ručně či s využitím lineárních nebo cirkulárních endostaplerů odstraněn resekát. Endostaplery umožňují sešití jednotlivých tkání kovovými svorkami. Minilaparotomii v délce 3 až 8 cm umísťujeme ve střední čáře nad pupkem, ve výši závisející na konstituci pacienta.

Vlastní sestava

Od ledna 2003 do září loňského roku jsme resekční výkon pro karcinom žaludku provedli u 124 pacientů (76 mužů a 48 žen ve věku 33 až 84 let). Z toho jich bylo dle TNM klasifikace 29 ve stadiu I, 28 ve stadiu II, 37 ve stadiu III a 30 ve stadiu IV. Do konce roku 2004 byli pacienti operováni v Nemocnici Třinec-Podlesí, poté v Onkologickém centru J. G. Mendela v Novém Jičíně.

Laparoskopicky byla operace provedena u 105 pacientů, otevřeně pak u devatenácti. Podrobnější údaje o počtech provedených výkonů jsou uvedeny v následující tabulce:

Po operaci se vyskytla dehiscence anastomózy u čtyř pacientů, dehiscence pahýlu duodena u dvou a absces či serom v ráně u patnácti. Do třiceti dnů po operaci zemřeli tři pacienti, dva na sepsi při výše popsané insuficienci ezofago-jejuno anastomózy a jeden na kardiální selhání. Počet komplikací je srovnatelný s literárními údaji a neliší se od komplikací při otevřené chirurgii.

Současný trend

Pokračující studie potvrzují všeobecně známé výhody laparoskopických operací, jako jsou menší pooperační bolest a s ní spojená menší spotřeba analgetik, kratší doba hospitalizace nebo časnější obnova peristaltiky, a tím možnost zahájení perorálního příjmu. Za velmi užitečné považujeme zahájení každé operace laparoskopickou revizí a doplnění stagingu choroby, protože dle literárních údajů je předoperační nález s využitím všech diagnostických a zobrazovacích metod v 5 až 20 procentech odlišný od nálezu peroperačního. Operační výkon zahájený laparoskopií může pacienta ušetřit zbytečné laparotomie. Nezanedbatelný je rovněž kosmetický efekt i u závažných onemocnění, jakými jsou nádory žaludku.

Na druhé straně jsou tyto operace finančně náročnější v důsledku nutnosti užívání nejmodernější techniky (endostaplerů, harmonických skalpelů atd.), jsou také časově problematičtější a kladou velké nároky na operatéra i sehranost celého operačního týmu. Podobně, jako je tomu u jiných výkonů, i zde je nutná rutina, kterou nelze získat jinak než množstvím provedených operací. Tento faktor je pro naše podmínky limitující. Počet pacientů indikovaných k resekci žaludku pro benigní onemocnění je mizivý. A jen o málo více se chirurgové na svých pracovištích setkávají s nemocnými s nádory žaludku, u nichž je resekční výkon metodou první volby. Z toho vyplývá, že je nutno pacienty koncentrovat na pracoviště, kde se takovými metodami zabývají. Pravděpodobně jen tam může být dosaženo dostatečného počtu laparoskopických resekčních výkonů, aby mohly být nabídnuty jako alternativa k výkonu otevřenému. Je pozitivní, že se v České republice tak děje a že jsme zachytili trend, který v dané oblasti udávají především Jižní Korea a Japonsko.

Plnou verzi článku najdete v: Medical Tribune 1/2008, strana MT01

Zdroj: