Laboratorní vyšetření – co má smysl, co je nadbytečné

SOUHRN

Laboratorní diagnostika představuje spolu s fyzikálním vyšetřením, elektrokardiogramem a zobrazovacími metodami důležitou součást klinického vyšetření na oddělení urgentního příjmu. V závislosti na symptomech daného pacienta jsou rozličné parametry laboratorního vyšetření nutné k tomu, aby bylo možno stanovit diagnózu při nejasném klinickém obrazu, zahájit iniciální léčbu, stratifikovat riziko a kontrolovat průběh léčby onemocnění – naproti tomu zbytečné testy stojí čas i peníze. Toto sdělení má ukázat, kdy se mají používat jednotlivé ukazatele a metody urgentního laboratorního vyšetření.

RESÜMEE

Die Labordiagnostik ist neben der klinischen Untersuchung, dem EKG und der Bildgebung eine der wichtigsten Säulen in der Notaufnahme. Je nach Symptomen sind unterschiedliche Parameter wichtig, um unklare Krankheitsbilder zu diagnostizieren, die initale Therapie zu unterstützen, das Risiko zu stratifizieren und den Verlauf zu kontrollieren – unnötige Tests kosten hingegen Zeit und Geld. Welche Notfallparameter und Testverfahren wann eingesetzt werden sollten, zeigt dieser Beitrag.

Laboratorní vyšetření pacientů v akutních stavech

Prof. MUDr. Vladimír Palička, CSc., dr. h. c.,    MUDr. Jaromír Kočí, Ph.D., FACS

Článek německých kolegů se snaží specifikovat potřeby akutních laboratorních vyšetření u pacientů v akutních stavech. To je téma, které je nesmírně aktuální a potřebné, a to nejen u pacientů v akutních stavech. Obvyklé texty uvádějí, že laboratorní vyšetření přinášejí asi dvě třetiny všech informací, které lékař o pacientovi má či může mít. Podklad pro tento údaj není nikde přesvědčivě dokumentován, a i když se údaj od pravdy asi příliš neliší, nelze jej paušálně použít pro všechny situace. Vždy a zásadně je potřeba vycházet z klinického stavu pacienta a z klinického vyšetření – a pro pacienty z akutních příjmů to platí dvojnásob. Jakákoli snaha o paušalizaci, vytváření „souborů vyšetření“ a o jejich řazení do časových okének (výsledek je potřebný do hodiny, do čtyř hodin a podobně) je a priori zavádějící. Některé klinické stavy jsou medicínsky tak zřejmé, že laboratorní vyšetření nemá rozhodující roli a je ve skutečnosti jen potvrzením klinické diagnózy a ošetřující lékař na ně ani nemůže čekat – život zachraňující výkon musí být proveden ihned. Jsou ale jistě stavy, kdy je laboratorní vyšetření esenciální a jeho správná, adekvátní indikace a rychlý, spolehlivý výsledek jsou pro další osud pacienta rozhodující.

Situace v německém zdravotnictví je podle článku značně odlišná a zcela jistě nelze mnohá doporučení bez přemýšlení převzít. Ale ani v českém zdravotnictví není situace uniformní. I kdybychom měli vytvořit doporučený postup, musel by se zásadně lišit podle typu pracoviště (bezprahový příjem ve velkém zdravotnickém zařízení, specifický příjem akutních stavů podle oborů či zcela jiná situace v terénu, v rychlé záchranné službě atd.). Přitom snaha o účelnou a racionální diagnostiku je nepochybně správná a potřebná. Spektrum dostupných vyšetření je extrémní, k dispozici jsou stovky různých typů vyšetření a neúčelné zaškrtávání mnoha testů je obrovským nebezpečím jak pro pacienta, tak pro celý systém. Ošetřující lékař musí mít trvale na mysli, že čím více vyšetření bude ordinovat, tím později dostane jejich výsledky, a navíc mohou mnohé z nich být zavádějící. Tendence ordinovat více a více vyšetření je celosvětovým problémem. Mnohé ordinace vyšetření (i v českém zdravotnictví) jsou spíše než nezbytným potvrzením či vyloučením diagnózy vyvolány obavou ze „zanedbání péče“ a z případných soudních dozvuků. Takzvanou defenzivní medicínu, tedy ordinaci vyšetření bez klinické indikace, jen z obavy před případnou stížností, přiznala ve Spojených státech ve studii, která oslovila téměř 25 000 lékařů, naprostá většina lékařů, v některých studiích i více než 90 %. I nezanedbatelné procento hospitalizací je vyvoláno obavou z obvinění z nedostatečné péče.

Výsledek laboratorního vyšetření by měl být vždy doprovázen komentářem specialisty z daného laboratorního oboru. Ten v případě akutních vyšetření velmi často chybí, a není ani možné jej zahrnout – komentář by vedl k časovému zdržení, a navíc jsou tato vyšetření mnohdy prováděna i v době, kdy patřičný laboratorní specialista není k dispozici. Hodnota informace by ale mohla být výrazně vyšší – mnohé výsledky přímo vyžadují vysvětlení a komentář, mimo jiné i proto, že pacienti na pracovištích akutního příjmu nikdy nejsou v „klidovém stavu“, na jaký jsou nastaveny a ze kterého vycházejí referenční hodnoty, nebo proto, že v některých situacích vůbec není žádoucí snažit se hodnoty „normalizovat“ – může to pacienta dramaticky poškodit.^2,3 Nestačí také jen srovnat výsledek s referenčním rozmezím – měl by být doplněn komentářem s doporučením odpovídající akce. Ta se pochopitelně dramaticky liší podle typu a výše změny laboratorního výsledku.² Je proto otázkou, jak mají být vůbec sestaveny „doporučené postupy“, protože ani ty nejlepší nemohou postihnout všechny klinické situace. To je mnohdy i vysvětlením, proč jsou některé doporučené postupy v praxi málo dodržovány.⁴ Nakonec i přehled vyšetření, která v České republice provádějí praktičtí lékaři v případě neakutních stavů, svědčí o tom, že některá vyšetření by jen těžko hledala přesné a správné zdůvodnění: třetím nejčastějším vyšetřením v terénu je stanovení aktivity aspartátaminotransferázy (za stanovením glykémie a aktivity alaninaminotransferázy), mnohem častějším, než je stanovení koncentrace cholesterolu, a třikrát častějším, než je stanovení hodnoty C‑reaktivního proteinu.⁵

Spektrum vyšetření, která uvádí článek německých kolegů, se od českých zvyklostí v některých oblastech dosti odlišuje. Na pracovištích všeobecného akutního příjmu se v ČR málokdy provádí akutní vyšetření k vyloučení těhotenství a vzhledem k dosud relativně nízké incidenci onemocnění HIV není běžné ani toto testování. Je možná škoda, že málo testujeme citlivost na antibiotika (případně i rezistenci) a v klinických indikacích zahajujeme raději podávání širokospektrých antibiotik; může to být ale způsobeno nedostatečnou dostupností mikrobiologických vyšetření v akutních situacích a mimo pracovní dobu. Přibývá naopak vyšetření toxikologických, ať již pro potvrzení či vyloučení požití návykových látek, nebo pro úmyslné či neúmyslné předávkování léky. Sestavování bloků či souborů vyšetření má nepochybnou logiku při kontrole některých chorobných stavů, především u chronických onemocnění. V akutních stavech je ale pacient vždy velkou individualitou, která potřebuje cílené vyšetření ve specifickém spektru, a jen málokdy by byl potřebný kompletní výsledek celého panelu vyšetření – který by navíc dodání výsledku zdržel a prodražil.

Rychlost vyšetření a dodání výsledku je pro pacienty v akutních stavech zásadní. Ve světě je silná tendence přecházet k vyšetřením prováděným přímo na místě, případně u lůžka pacienta (point-of-care testing, POCT). Mají své nepopiratelné výhody – odpadá nutnost transportu vzorku, výsledek je obvykle rychlejší. Jsou ovšem spojena i s velkou řadou nevýhod a rizik – mnohdy jde o jinou metodu stanovení než v centrální laboratoři (a vzniká otázka „správných“ referenčních hodnot), výsledky nejsou zcela bez problémů přenositelné, velká většina metod POCT a přístrojů je provázena vyšší mírou nepřesnosti, a pokud vyšetření provádí nedostatečně zacvičený pracovník (který navíc mnohdy musí na akutním příjmu dělat současně mnoho jiných činností), je riziko vzniku chyby nezanedbatelné. V článku zmiňovaný požadavek, aby výsledek akutního vyšetření měl ošetřující lékař k dispozici do jedné hodiny od odběru, většina českých laboratoří bez problémů splní, včetně vyšší spolehlivosti výsledku. Pokud je požadavek na vyšetření na místě oprávněný (například vyšetření záchrannou službou v terénu), je potřeba výsledek považovat za rychlou informaci, která může pomoci akutně (typickým příkladem je vyšetření glykémie). Jinak má být ale každé vyšetření POCT navázáno na centrální laboratoř, včetně harmonizace metodických postupů a zajištění kontroly kvality.

Základem vyšetření pacientů v akutních stavech a na pracovištích akutního příjmu tak nepochybně zůstává přesné a správné klinické vyšetření a cílená ordinace potřebných laboratorních vyšetření podle zásady: pouze správná otázka u správného pacienta ve správný čas může přinést správnou informaci, která vede ke správnému rozhodnutí a k volbě správného postupu.6 Méně je mnohdy více.

LITERATURA

1. Jena AA, Schoemaker L, Bhattacharya J, Seabury SA. Physician spending and subsequent risk of malpractice claims: observational study. Brit Med J 2015;351:h5516.

2. Jaffe AS. The world is changing – are we ready? eJIFCC 2016;27:186–188.

3. Sciacovelli L, Aita A, Padoan A, et al. Performance criteria and quality indicators for the post‑analytical phase. Clin Chem Lab Med 2016;54:1169–1176.

4. Barth JH, Misra S, Aakre KM, et al. Why are clinical practice guidelines not followed? Clin Chem Lab Med 2016;54:1133– 1139.

5. Seifert B, Vojtíšková J, Vitásek Z. Trendy v indikaci vybraných laboratorních metod všeobecnými praktickými lékaři. Čas Lék čes 2016;155:6–10.

6. Price CP, Christenson RH. Critical appraisal in the practice of laboratory medicine. Ann Clin Biochem 2016;53:222–232.

Zdroj: