Kvapil: Jsem pro koncepční řešení

Byl jsem jeden z prvních diabetologů, kteří začali hovořit a také s kolegy praktickými lékaři jednat o možné spolupráci v oblasti péče o pacienty s diabetem. Nicméně východiska našich úvah se skutečně liší, důsledkem je pak jistá míra nekompatibility v konečných činech a názorech. Jsem skutečně přesvědčen, že medicína a vše, co s ní souvisí, včetně lékařů a jejich požitků, je tady kvůli pacientům.

Tedy, byli-li by všichni zdraví, asi nepracuji jako lékař (bokem může stát úvaha, že medicína si je tohoto nebezpečí vědoma, a proto se snaží nalézt tolik nemocí, že zdravého v populaci nenajdeme). Z této základní myšlenky odvodím, že cesta zlepšení čehokoli začíná otázkou - co je prospěšné pro pacienta? Odpovědí na tuto otázku v oblasti péče o pacienty s diabetem musí být analýza (seriózní) současného stavu, stanovení cílů a návrh cesty, jak tyto cíle realizovat. Konečně pak vyhodnocení výsledku, a to zejména odpovědí na otázku, zdalipak jsme se náhodou nespletli.

Tedy, kód, jímž bude proplacena stávající péče o pacienty s nekomplikovaným diabetem praktickým lékařům, nic neřeší (podrobněji viz dále), pokud nebude zasazen do koncepce. Nejsem proti ohodnocení práce praktických lékařů, nebráním a priori uvedení tohoto kódu v život, jen tvrdím, a v tom se nemýlím, že je lepší pro oblast zdravotnictví, která spolkne okolo 10 až 15 % všech prostředků, připravit koncepci a pak jednat.

Moji přátelé doc. Svatopluk Býma a MUDr. I gor Karen vědí velmi dobře, že některé informace v jejich polemice nejsou tak zcela korektní. Citované předposlední místo na světě je převzato z novinových článků. Třebaže jsem se pídil, neví v České republice žádná odborná autorita nic o metodice výzkumu, o zadavateli (což je velmi důležité), o parametrech, které byly použity ke srovnání. Mohu oponovat následujícími fakty: jsem první, kdo iniciuje profesionálně provedenou analýzu porovnání úrovně péče o pacienty s diabetem v ČR a v zemích EU. Kritéria jsou převzata z odborného tisku, jsou měřitelná. Zadavatelem je Diabetická asociace ČR. Výsledky uveřejníme v odborném tisku, mohou být předmětem diskuse.

Jinak ale platí, že v některých parametrech je ČR na špičce. V zemi je 90 % pacientů s diabetem 1. typu léčeno intenzifikovaným inzulinovým režimem (první místo v Evropě, a asi i na světě), mortalita pacientů s diabetem poklesla od roku 2003 do roku 2007 o 19 procent. Už jen tyto dva údaje lehce zpochybní tezi o předposledním místě na světě.

Je mi velmi líto, že společný projekt MOET DM2T, jehož hlavním cílem byla farmakoekonomická analýza a vedlejším cílem získání epidemiologických údajů, je citován v souvislosti s diskusí o tom, jak jsou praktičtí lékaři schopni pečovat o diabetiky. Tato observace k podobným tvrzením vůbec nebyla designována, a tudíž z ní ani nelze nic takového vyvozovat. Co je však závažnější, studie ještě nebyla podrobně statisticky zpracována, nebyla provedena adjustace na vstupní parametry, a tedy jakákoli informace o výsledku prostě a jednoduše není relevantní. No a co nejhůře, ještě existuje ústní i psaná dohoda, že se do konečného vyhodnocení dat nebude o výsledcích nikde hovořit ani psát. Již jednou tato úmluva byla porušena, je mi líto, že nyní je to podruhé.

Námitky, které mám proti zavedení zmíněného kódu do sazebníku, jsou následující:

1. Doposud není jednoznačně definována pozice praktického lékaře v koncepci péče o pacienty s diabetem.

2. Diabetes mellitus 2. typu je heterogenní skupina onemocnění. Až 20 % pacientů, kteří imponují zprvu jako diabetes 2. typu, jsou nemocní s autoimunním typem diabetu (LADA), geneticky definovanými typy (MODY apod.). Tito nemocní vyžadují speciální diagnostiku a léčbu. Je proto nezbytné, aby již při podezření na diabetes byl pacient vyšetřen v ordinaci specialisty.

3. Praktičtí lékaři jako celek (čest výjimkám) nejsou systémově připraveni na převzetí péče o část pacientů s diabetem, což lze dokázat exaktně analýzou dat VZP (šest let sledování a 500 tisíc pacientů), kterou má ČDS k dispozici.

4. V současnosti je zřejmé, že o osudu nemocného rozhoduje intenzita a kvalita terapie ihned po stanovení diagnózy. Proto právě u zdánlivě nekomplikovaného pacienta by měl být kladen důraz na co nejkomplexnější vyšetření a vyhodnocení stavu s ohledem na prognózu. Tomuto by měla odpovídat terapie.

5. Lze jen s obtížemi definovat pojem "nekomplikovaný pacient s diabetem". Diabetes 2. typu je progresivní choroba ve většině případů s minimem klinických příznaků, což ji činí velmi záludnou. Hlavní smysl terapie diabetu 2. typu v současnosti je prevence komplikací, resp. zpomalení progrese.

6. Okamžité zavedení kódu bez ostatních opatření povede ke skokovému zvýšení nákladů o přibližně 200 milionů Kč/rok (plné vykázání kódu u všech pacientů, kteří již v současnosti nejsou sledováni u diabetologů, ale u praktických lékařů) bez jakékoli pojistky proti extenzivnímu vykazování kódu, bez odpovídajícího zlepšení kvality péče o pacienty s diabetem.

7. Velmi mě udivuje skutečnost, již si v kontextu se zvýšením nákladů (viz předchozí bod) nedovedu nijak vysvětlit. Do nového sazebníku nebyl zařazen vysoce odborný a specializovaný kód prevence syndromu diabetické nohy. Náklady na zavedení tohoto kódu byly vyčísleny ze strany VZP na 10 milionů korun ročně. Pacient s amputací dolní končetiny (přímý důsledek syndromu diabetické nohy, je jich v ČR okolo 10 tisíc) stojí plátce zdravotní péče okolo jednoho milionu korun. Pro mě nepochopitelná situace, kdy se nepřijme kód, jehož smyslem je zabránit invalidizaci pacienta a

8. Druhým příkladem budiž nezavedení kódu pro stanovení glykovaného hemoglobinu v ambulanci, kterým by bylo možno uvedené vyšetření provést přibližně za 3 ceny stávajícího vyšetření. Taky mi tu rozum stávkuje.

9. Činnosti obsažené v náplni kódu se zčásti kryjí s činnostmi, na jejichž podkladě byla konstruována tzv. kapitační platba. To znamená, že tímto kódem bude zaplacena tatáž péče z prostředků zdravotního pojištění dvakrát.

10. Zařazením kódů nebude zrušena možnost vykazovat kód "Edukace pacienta s diabetem", který je v současnosti zdravotními pojišťovnami s řadou praktických lékařů nasmlouván, proto nedojde k žádnému snížení nákladů na ambulantní péči o pacienty s diabetem. Na základě výše uvedených skutečností bude pak konečná cena péče o pacienty s diabetem paradoxně vyšší, budou-li sledováni u praktického lékaře, ve srovnání s ambulantním specialistou.

11. Praktičtí lékaři převezmou péči i o pacienty léčené dietou, kteří jsou nyní ve sledování u diabetologů. Proto dojde k odlivu pacientů z diabetologických ordinací, přímým důsledkem bude tendence omezit kvalitní léčbu u diabetologů, protože jsou limitováni nákladem na pacienta. Pokud nebude tato skutečnost systémově zohledněna ze strany zdravotních pojišťoven, povede zavedení kódů na jedné straně ke zhoršení kvality péče o pacienty, na druhé straně vzniknou až existenční potíže diabetologických ordinací.

12. Vývoj naznačený v bodě 8 znamená, že v České republice dojde k přesunu péče o pacienty s diabetem od specialistů ke všeobecnému praktickému lékaři. Tento vývoj je nejen proti zájmu pacientů, ale proti logice vývoje medicíny. Rozšířená paleta intervencí, které jsou nyní k využití, umožňuje u každého nemocného vybírat z několika set kombinací možných terapeutických postupů. Zjednodušené návody nemohou v žádném případě postihnout základní princip léčby diabetu 2. typu - individuální terapeutický plán.

Jsem pro koncepční řešení. Jsem ochoten diskutovat o datech. Jsem přístupný racionálním návrhům, jejichž hlavním smyslem je zlepšení péče o pacienty s diabetem. Nejsem ani proti ohodnocení práce praktických lékařů nad rámec jejich kapitační platby. Ale mé námitky proti jednomu jedinému kroku, který byl realizován, jsou, řekl bych, jistě dosti zásadní.

Zdroj: Medical Tribune