Kvalitu uzávěru břišní stěny určuje i "šití"
ESI je jedním z předních evropských center pro postgraduální vzdělávání lékařů a představuje dobrého garanta odborného jednání o prevenci infekce v místě chirurgického výkonu (SSI, Surgical Site Infection) a vzniku kýly v místě incize. Význam této diskuse zvyšuje stoupající dostupnost antibakteriálních šicích materiálů MONOCRYL Plus Antibacterial (poliglecaprone 25), Coated VICRYL Plus Antibacterial (polyglactin 910) a PDS Plus Antibacterial (polydioxanone) v zemích EMEA.
Účastníky diskuse uvítal David Jimenez, ředitel ETHICON EMEA: "Ročně jsou v našich zemích provedeny miliony laparotomií, jež následně vyžadují uzávěr břišní stěny. Předcházení komplikacím, jako je vznik hernie, dehiscence rány nebo infekce v místě chirurgického výkonu, je v rukou chirurgů. Setkáváme se proto, abychom si vyměnili zkušenosti, a to zejména v souvislosti s použitím materiálů PDS Plus, který představuje nový pokrok v péči o chirurgickou ránu."
SSI - výzva moderní chirurgii
Hned na počátku souhlasilo 75 % zúčastněných s tím, že je důležité zabránit vzniku kýly v místě incize. Osmdesát procent však již nevědělo, jaký vliv má šicí materiál na její vznik. Důvod diskuse tak byl objasněn. Jak podotkl prof. David Leaper (Imperial College London a Cardiff University), světový odborník v oblasti výzkumu infekce a hojení ran, který vedl úvodní sekci: "Všichni umíme sešít incizi, ale dnes máme šanci snížit riziko infekce v místě chirurgického výkonu. Pevně věřím tomu, že toho dosáhneme použitím antimikrobiálního šicího materiálu. Rád bych o tom přesvědčil také vás." Podle profesora Leapera bychom v historii chirurgie našli mnoho důvodů k přehodnocení dosavadních zkušeností. Ve 14. století byly válečné rány léčeny přikládáním pavučin, aby se zabránilo krvácení a předešlo infekcím. V 21. století usilujeme, aby sešitá pojivová tkáň dosáhla alespoň 70 % původní pevnosti, ale vědecká pozorování epitelu zárodků určitých savců naznačují, že je možné úplné zhojení.
Prevence SSI zůstává však doposud vážným problémem, jehož řešení je v mnoha případech život zachraňující. Minimálně 20 % všech infekcí vzniklých v souvislosti se zdravotní péčí (HealthCare Associated Infection, HCAI) má přímý vztah k chirurgickému výkonu a SSI. Infekce v místě chirurgického výkonu nejenže snižují kvalitu života nemocného, ale jejich následná léčba představuje i velkou ekonomickou zátěž zdravotnického zařízení i celého systému zdravotní péče. Přitom jde o problém, jemuž lze předejít, zdůraznil prof. Leaper.
Poznáme infekci?
O definici infekce se snaží lékaři již po celá tisíciletí. Cornelius Celsus v prvním století našeho letopočtu popsal hlavní známky akutní infekce: calor, rubor, dolor et tumor. Páté kritérium - functio laesa - bylo přidáno mnohem později.
Dnešní patofyziologická terminologie je mnohem podrobnější.
Rozeznáváme syndrom systémové zánětlivé odpovědi (SIRS), syndrom multiorgánové dysfunkce (MODS), mnohočetné orgánové selhání (MOF), syndrom kompenzatorní protizánětlivé odpovědi (CARS) a syndrom smíšené antagonistické odezvy (MARS). Tyto nákladné diagnózy pak léčí jednotky intenzivní péče. Snížení rizika výskytu těchto diagnóz, stejně tak jako snížení počtu reoperací není snem, ale reálnou možností. Klíčovou roli přitom hraje prevence SSI, jejíž výskyt je stále vysoký - našli bychom ji asi u 25 % pacientů, kdybychom měli zpětnou vazbu o jejich stavu i po ukončení hospitalizace. Party zvaná biofilm Moderní materiály jsou již rutinní součástí chirurgických postupů, ale současně přinášejí zvýšené riziko infekce. Typickými patogeny jsou v tomto případě například stafylokoky, enterokoky, gramnegativní bakterie, kandidy. Přítomnost cizího materiálu v ráně pak mnohonásobně zvyšuje riziko SSI.
Nils-Olaf Hübner (Institut für Hygiene and Umweltmedizin Universitätsklinikum, Greifswald) přirovnal vznik a význam biofilmu k organizaci společenské party: je nutné na ni pozvat hosty, objednat pohoštění a zajistit dostatek křesílek. Hosty v případě biofilmu představují mikroorganismy v ráně, na kůži nebo ve střevě, občerstvením je krev a devitalizované tkáně, roli pohodlných křesílek přejímají implantáty a šicí materiál. Bakterie je v "křesílku" chráněna, je méně zranitelná, lépe se množí, a tak produkuje biofilm.
Ve spodní, bazální vrstvě kůže nalézáme pouze mrtvé bakterie, ve střední pak hibernující, persistující mikroorganismy a v povrchové vrstvě aktivní, replikující se zárodky, které kolonizují povrch a jsou příčinou infekce.
Extracelulární prostředí je dobrou živnou půdou pro bakterie tvořící biofilm a implantovaný nebo šicí materiál je dobrou ochranou "hostů" před intervencí antibiotik a antiseptik. Navíc výměna genetických informací mezi blízkými bakteriemi přispívá ke vzniku rezistentních kmenů. Je lépe předejít tvorbě biofilmu, než jej pak složitě léčit, uzavřel dr. Hübner.
Co je v prevenci SSI nejdůležitější?
Podle starých zkušených chirurgů je alfou a omegou úspěchu i prevence SSI operatérova zručnost.
Nelze však podceňovat ani pravidla, jež optimalizují hojení a která jsou předmětem kampaně WHO - Safe Surgery Saves Lives. Ta zahrnují zabránění perioperační hypotermii, správné odstraňování ochlupení kůže, péči o dostatečnou saturaci kyslíkem, tkáňovou perfuzi a glykémii.
Studie a více než třicetileté používání triclosanu ve zdravotnictví však dokazují, že antiseptické šicí materiály Plus SUTURES s IRGACARE R MP (Triclosan) významně snižují výskyt SSI, aniž by (na rozdíl od užití antibiotik) zvyšovaly riziko vzniku rezistentních bakteriálních kmenů.1,2,3,4,5 Podle publikovaných dat šicí materiály Vicryl Plus s triclosanem brání in vitro růstu bakterií Staphylococcus aureus a epidermidis i Escherichia coli, a to i v přítomnosti hovězího albuminu. Antiseptický účinek přetrvával po dobu minimálně 96 hodin5 (viz graf).
Profesor Leaper tvrdí v souhlasu s klinickými studiemi5, že užití materiálů Vicryl/Monocryl Plus v chirurgii karcinomu prsu, při apendektomii u dětí, při implantaci cerebrospinálních ventilů (CSF shunt), při uzávěru laparotomie a sternální incize přináší nezpochybnitelné výhody.
Profesor Martin Karl Schilling (University Saarland, Homburg/ Saar, Německo) se podělil se svými kolegy o zkušenost se šicími materiály Vicryl Plus. Při standardizované péči a při dodržování zavedeného protokolu poklesl počet infekcí v místě břišního chirurgického výkonu při použití šicích materiálů Vicryl Plus více než o polovinu v porovnání s použitím PDS II (4,9 % vs. 10,8 % při střední laparotomii a z 9,2 % na 4,3 % při transversální laparotomii). Schilling také uvedl, že šicí materiály divize Ethicon společnosti Johnson & Johnson, PDS Plus se jednak pomalu vstřebávají, jednak poskytují antibakteriální ochranu. Tím je splněn požadavek na kvalitu materiálu k uzávěru fascie při střední laparotomii. Metaanalýza studií6 totiž prokázala, že nejnižší výskyt hernií v místě incize vykazují případy, kdy byl použit pomalu se vstřebávající šicí materiál. Antibakteriální šicí materiály zvyšují náklady asi o 10 %, ale jejich preventivní působení proti SSI zcela vyváží toto navýšení. Závěrem jednání chirurgů v European Surgical Institute se 70 % zúčastněných shodlo na tom, že budou vždy používat materiály PDS Plus, dalších 28 % chirurgů je bude používat v určitých případech. Ve světle nových informací nelze než souhlasit s prof. Davidem Leaperem: "Doba tradičního catgutu a hedvábí již uplynula."
Literatura:
1. Rothenburger S et al. Surg Infect (Larchmt) 2002,3:79-87.
2. Ming X et al. Surg Infect (Larchmt) 2007,8:209-213.
3. Ming X et al. Surg Infect 2002,3 (supp. 1). Surg Infect (Larchmt) 2002,3 (suppl):55-63.
4. Gilbert P et al. Surg Infect 2002. 5. Edmiston C et al. Journal of the American College of Surgeons 2006,203(4):481-48.
6. Van't Riet M et al. British Journal of Surgery 2002,89,1350-1356.
Zdroj: Medical Tribune