Kvalitu nelze poskytovat na každém rohu

Když se ohlédnete zpátky, jak se vyvíjí schopnost českého zdravotnictví zachytit nádor prsu v časném stadiu?

Z dat Národního onkologického registru víme, že na počátku devadesátých let se v dobře léčitelných stadiích podařilo stanovit diagnózu jen u přibližně 15 procent žen. V době kolem roku 1994, kdy v České republice prudce stoupl počet kvalitních mamografů a gynekologové začali více předepisovat hormonální substituční léčbu, se zvýšil tento podíl asi na 25 procent. Nyní se dostáváme ke čtyřiceti procentům, a pokud jde o ženy, které podstoupily screeningové vyšetření, tak je to 75 procent.

Ze začátku screening karcinomu prsu ohrožovala především nízká účast žen. Podařilo se to změnit?

Když jsme v roce 2002 s plošným screeningem začínali, vyšetřovali jsme 17 procent žen. Ti, kdo tomuto projektu nevěřili, říkali: „Kvůli tak malé skupině takový povyk?“ V roce 2006 jsme ale vyšetřili 60 procent žen z cílové populace. Nesmírně důležité jsou zde neformální vazby - mnoho žen říká: „Když šla kamarádka, tak jsem se rozhodla, že půjdu také.“ Rezervy zde zcela jistě máme, musíme ale počítat s tím, že vždy zůstává určitá část žen neoslovitelná.

Od jaké velikosti nádoru lze počítat s tím, že ho screening zachytí?

Dokážeme diagnostikovat i nádor ve fázi 1a, tedy o velikosti do pěti milimetrů. To ale vyžaduje velkou zkušenost a také trochu štěstí. Nádor ve fázi 1b, tedy do deseti milimetrů, by mělo zachytit každé kvalitní centrum. Nádor ve velikosti do dvaceti mm, tedy 1c, by nám neměl uniknout v žádném případě. U jednotlivých center děláme vnitřní audit i podle těchto podstadií. Tato čísla ale ještě nejsou veřejná. Jsou centra zkušenější, jsou méně zkušená, ale může tu hrát roli i náhoda malých čísel.

Může se pro zkušeného radiologa stát vyhodnocování mamografických snímků rutinou?

Nemůže a nesmí. Odečítání mamografických snímků je mezi radiology považováno za nejobtížnější úkol. Je to obrovská zodpovědnost. Každý mamodiagnostik ví, že když odjede na měsíc na dovolenou, tak je návrat těžký. Prvních čtrnáct dnů si v práci nejste jistí.

Jaké jsou podmínky pro to, aby se centrum mohlo do systému screeningu zapojit?

Jediným nepodkročitelným kritériem je, že centrum v době, kdy do screeningu vstupuje, musí mít alespoň jednoho radiologa, který v posledních třech letech vyhodnotil každý rok minimálně 2 500 RTG snímků prsu. Při vstupu do systému se centrum zavazuje, že provede alespoň 5 000 screeningových vyšetření ročně. Musí tedy komunikovat s praktickými lékaři a gynekology v okolí. Když vyšetří 5 000 žen, znamená to, že uvidí přibližně 25 nádorů, to je dolní hranice pro to, aby příště, až se minimální nález objeví, lékař zareagoval správně.

Jaké jsou další požadavky na kvalitu celého procesu?

Je jich celá řada. Každé mamografické vyšetření podléhá „dvojímu“ čtení. Na některých centrech to zvládají v reálném čase. Zatímco se žena obléká, jejím nálezem se zabývají dva lékaři. V menších centrech radiolog může říci: „Zdá se mi, že je vše v pořádku, ale kolega se na to podívá ještě zítra.“ To nemusí znamenat nižší kvalitu. Zcela jasné požadavky jsou i na kvalitu přístrojů. Rentgenka nesmí mít kolísavý výkon a naprosto stabilní musí být vyvolávací proces ve všech úsecích vyvolávacího řetězce. Obrovské nároky jsou ale kladeny i na práci laborantek. Ty musejí umět ženu napolohovat tak, aby se zobrazil celý prs v obou projekcích. Kvalita centra prostě stojí na třech pilířích - kvalitní lékař, kvalitní laborantka, kvalitní diagnostická modalita a všechny její následné součásti.

Co se děje, když centrum do systému vstoupí, ale nedokáže podmínky plnit?

To se nám zatím nestává, ale není to samo sebou, je za tím obrovské množství mravenčí práce. Není naším cílem nechat centrum založit, po nějaké době ho nechat padnout a o kus dál začít znovu. Akreditace je na rok. Během tohoto roku centrum navštíví skupina odborníků z Asociace mamodiagnostiků, navštíví je zástupci ministerstva zdravotnictví, zástupci Státního ústavu pro jadernou bezpečnost a také lidé z pojišťovny. Kontrola kvality tedy proběhne na čtyřech úrovních. Při každé reakreditaci se vyplňuje standardizovaný dotazník, který jde ke kulatému stolu, kde se ke každému centru vyjadřuje každá z těchto čtyř složek. To se děje u nového centra jednou za rok a u centra, které už bylo reakreditováno, jednou za dva roky. Loni jsme ustanovili každému novému centru jednoho koordinátora, který zpravidla pracuje na zavedeném, dobře fungujícím pracovišti. Ten by měl zastávat roli poradce, jeho krédem musí být: Nic neodpustit, ale nenechat centrum padnout.

Jak probíhá komunikace mezi jednotlivými centry?

Každé centrum dvakrát ročně odevzdává podrobná data o své činnosti - jde o velmi detailní statistiku, kde je v mnoha parametrech zachyceno každé vyšetření. Tato data kontroluje a spravuje brněnský Institut biostatistiky a analýz. Jednou ročně se scházejí zástupci všech center. Na tomto setkání se velmi otevřeně bavíme o tom, kde jsou chyby a rezervy. U tohoto jednání jsou přítomni i zástupci ministerstva a pojišťoven. Podobně otevřená atmosféra je na naší již tradiční konferenci Omyly v mamární diagnostice, která se konala loni již posedmé. Zde prezentujeme, co se nám nezdařilo, kde jsme narazili na problém, jakou zkušenost bychom neradi opakovali. Taková analýza má zabránit tomu, aby se chyba, která se stala na jednom pracovišti, opakovala jinde. Na první konferenci byl patrný ještě velký ostych, a proto jsem takto vystupovala téměř sama, po sedmi letech jsem se se svými prezentacemi skoro nedostala do programu, protože všechna centra z celé republiky přijela s neuvěřitelně kvalitními vystoupeními. Tato odvaha k sebereflexi se již stala samozřejmostí.

Velice často se objevují hlasy, že když už někde mamograf je, měl by být využit pro screening…

Chápu, že skoro každé nemocnici by se hodilo, aby měla mamografické centrum. Ne vždy si ti, kdo rozhodují, uvědomují, jaká zodpovědnost se s tím pojí. Pokud by k tomuto uvolnění došlo, museli bychom dát zřetelně najevo, co akreditace znamená a která centra ji mají a která ne. Nechci být škarohlíd, doufám, že k tomu nedojde.

Některého z našich čtenářů možná napadne, zda lékař, který ženu do neakreditovaného centra odesílá, vůbec něco riskuje?

Podle mého názoru ano. Když lékař odešle ženu do neakreditovaného centra, kde nádor nepoznají, vystavuje se nebezpečí, že případná stížnost zasáhne i jeho. Objevuje se stále více soudních procesů, které se týkají zanedbaného karcinomu prsu. Zatím však neproběhla žádná stížnost proti akreditovanému centru. Šlo buď o centra neakreditovaná, nebo o lékaře, který ženu vůbec na mamograf neposlal a opakovaně ji vyšetřoval ultrazvukem. Tento šedý, oportunistický screening se v Česku stále ještě odehrává. Podle našeho odhadu patnáct procent žen je vyšetřováno na neakreditovaném mamografu nebo jenom sonograficky. To je podle mého názoru zahrávání si s ohněm. Protože ty ženy se umějí bránit.

Některé ženy ale žijí v místech, která jsou od akreditovaného pracoviště více vzdálená. Náklady, časové i finanční, mohou být důvodem, proč vyšetření nepodstoupí…

Poslat ženu na nejbližší mamograf nemusí být dobrá rada. Opravdovou kvalitu nelze poskytovat na každém rohu. Není možné, aby každé desetitisícové město mělo svůj mamograf. Mamografie se provádí jednou za dva roky, tak si prostě žena udělá výlet. Síť center je hustá, úplně nejdelší cesta na vyšetření v naší republice je asi padesát kilometrů, a i to je velmi výjimečné. Navíc jsou mamografická centra v přirozeném centru dané oblasti, kam ženy jezdí za nákupy a zábavou, tak tuto cestu občas mohou spojit s prevencí. Hlavně lékaři by se měli zamyslet nad tím, co to je ekvita ve zdravotnictví - není to rovnost v dostupnosti jakékoli péče, ale rovnost v dostupnosti kvalitní péče.

Zdroj: