Kvalita vdechovaného vzduchu je pro lidské zdraví klíčová

Životní prostředí ovlivňuje náš zdravotní stav výrazněji, než jsme si schopni připustit. Nejde jen o chemikálie v půdě a v potravinách, ale především o kvalitu vzduchu, který dýcháme. Evropská respirační společnost vede již dlouhou dobu kampaň za zlepšení kvality ovzduší. Čistý vzduch je základním léčebným prostředkem pro pacienty s chronickými respiračními chorobami, jakou je i například významně poddiagnostikovaná vrozená primární ciliární dyskineze (PCD). K jejím projevům patří nejen opakované respirační infekty, ale například i snížená plodnost. O významu čistého vzduchu vzhledem k výše uvedeným okolnostem hovořila MT s MUDr. Petrou Dvořákovou (Pediatrická klinika 2. LF UK a FN v Motole).

• Mohla byste prosím shrnout, jak se ubírala vaše profesní cesta k dětské pneumologii a k PCD (primární ciliární dyskinezi)?

Po vystudování 3. lékařské fakulty UK jsem nastoupila jako sekundář do týmu dětské pneumologie profesora Pohunka na Pediatrické klinice FN v Motole. Zároveň jsem zahájila postgraduální studium s tématem týkajícím se dětského astmatu a provázejících morfologických změn ve stěně průdušek. Časem jsem se zapojila do programu na diagnostiku primární ciliární dyskineze a u řasinek už zůstala. V poslední době se podařilo panel vyšetření rozšířit o nové metody, které pomohou ještě lépe odhalit poruchy funkce řasinek. Postupně se tak dostáváme na světovou úroveň, co se týče možností v diagnostice. Řasinky mi přirostly k srdci spolu s týmem, který se v Motole o pacienty s PCD stará.

• Můžete nepneumologům vysvětlit, v čem PCD spočívá a jak ohrožuje pacienta?

Primární ciliární dyskineze je vzácné genetické onemocnění s odhadem prevalence v Evropě pohybujícím se mezi 1 : 10 000 až 1 : 15 000. Podstatou onemocnění je dysfunkce pohyblivých řasinek především v dýchacím systému, tedy porucha mukociliární clearance. Ze školy si mnozí možná ještě pamatují tzv. Kartagenerovu trias spočívající v chronické sinusitidě, bronchiektaziích a situs viscerum inversus. Jedná se o pojem spojený s PCD, která je v 50 procentech spojena s poruchou laterality orgánového uložení. Typicky se PCD projevuje již po narození přechodnou dechovou tísní a potřebou oxygenoterapie, následně se přidává trvalá rýma, vlhký kašel, záněty uší, vedlejších dutin a dolních dýchacích cest. Problém tkví v chronické stagnaci hlenu, která bez adekvátní léčby vede k rozvoji bronchiektazií v raném věku a destrukci okolního parenchymu plic. Takové změny jsou již ireverzibilní, proto je nutná včasná diagnostika a péče. Progrese takových změn může vyústit až v nutnost transplantace plic.

• Co může lékař pro pacienta s PCD udělat?

Lékař jakéhokoli oboru musí na PCD hlavně pomyslet a následně pacienta odeslat do specializovaného centra, kde jsou k dispozici všechny diagnostické možnosti (vysokorychlostní videomikroskopie, nazální NO, elektronová mikroskopie, imunofluorescence, buněčné kultury, genetika) a zajištěna i péče podle posledních poznatků. Mnoho pacientů se nám skrývá pod diagnózou obtížně léčitelného astmatu, antiastmatika totiž na PCD nezabírají. Příznaky se mohou pouze mírnit, pokud je současně přítomna bronchiální hyperreaktivita, která ale pro PCD není patognomická. V případě již diagnostikovaného pacienta je důležitá spolupráce mezi pneumologem a praktickým lékařem.

• Kolik je v ČR diagnostikovaných pacientů s PCD a jaký je váš odhad, kolik zůstává nediagnostikováno?

K srpnu 2020 evidujeme v ČR přibližně 90 pacientů s PCD, dále jich je řada ještě v diagnostickém procesu. Pokud bychom počítali s prevalencí 1 : 10 000 až 1 : 15 000, zbývalo by nám k diagnostice ještě přibližně 600 až 900 nemocných, kteří o své poruše nevědí a jsou léčeni pod jinou diagnózou nebo vůbec ne.

• Jsou u dospělých pacientů jiné projevy než u dětí?

Dospělá populace je specifická tím, že se k projevům v dýchacích cestách a ORL oblasti mohou přidružit ještě poruchy plodnosti. Muži mohou mít problémy s početím kvůli nepohyblivým spermiím, ženy častěji prodělávají mimoděložní těhotenství. PCD tak proniká i do oboru reprodukční medicíny. V současnosti se ukazuje problém s dospělými pacienty, kteří jsou sice ve sledování odborníků, ale bez adekvátní léčby, jelikož je PCD jako samostatná jednotka velice podceňována.

• Co by mělo pacienty/rodiče upozornit, že se jedná o PCD, a kam by se měli obrátit?

Samotného rodiče nebo pacienta by na stopu PCD měly upozornit chronická rýma a vlhký kašel. Tyto příznaky jsou však velice nespecifické, povětšinou se k nim přidávají indicie v podobě novorozeneckých obtíží, chronické sekretorické otitidy, poruchy sluchu, opakovaných bronchitid, pneumonií nebo například obrácené polohy orgánů. Mnohdy se rodič nebo pacient obrátí na alergologa či imunologa s domnělým astmatem nebo poruchou imunity, je tedy důležité, aby povědomí o PCD měly i tyto odbornosti. Pacienti nebo jejich rodiče by se měli obrátit na svého praktického lékaře nebo pneumologa, ev. lékaře jiné specializace, u kterého jsou léčeni pro potíže v souvislosti s poruchou řasinek. Lékař by je měl odeslat do diagnostického centra, kontakty a další informace jsou k nalezení na www.rasinky.cz.

• Jaký je léčebný program pro pacienty s PCD?

Klíčovou roli v terapii PCD hraje každodenní péče o stav dýchacích cest a razantní ATB léčba případných infekcí či exacerbací. Pacienti s poruchou řasinek dvakrát denně inhalují solný roztok, následuje pečlivá dechová rehabilitace složená z kombinace airway‑clearance technik. Péče o ORL oblast též spočívá v pečlivé hygieně, provádějí se výplachy solným roztokem pomocí speciální konvičky. Některé postupy se odvíjejí od režimu známého u cystické fibrózy, PCD však má svá specifika. Například použití DNázy se u poruch řasinek nepotvrdilo jako přínosné.

• Jakou roli v průběhu onemocnění hraje kvalita vdechovaného vzduchu?

Na téma primární ciliární dyskineze a znečištění ovzduší neexistují zatím studie. Spojitost mezi vzdušnými polutanty a zhoršením plicních funkcí je však podložena mnoha studiemi (2,4,5). Pohárkové buňky přítomné ve stěně dýchacích cest reagují na podráždění uvolněním svého sekretu. Pokud dochází k chronické expozici vzdušným polutantům, dojde ke zmnožení pohárkových buněk a hypersekreci hlenu. U poruch spojených s defektní mukociliární clearance, kam PCD patří, to může znamenat horší průběh nemoci a rychlejší progresi devastace plicní tkáně. Naši pacienti musejí dbát na prostředí, ve kterém se pohybují.

• Lze v domácím prostředí ovlivnit čistotu vzduchu?

Způsobů, jak mít v domácím prostředí čistší vzduch, je mnoho a ideální je kombinace více metod. Za zcela zásadní považuji v domácnosti nekouřit. Jakékoli prostředí, ve kterém se pohybuje dítě, by mělo být prosté cigaretového kouře, a to nejen u chronicky nemocných. Je známo, že matky, které kouří, zvyšují riziko vzniku astmatu u jejich dětí (6). Dále se musíme zaměřit na pravidelný úklid a prevenci rozšíření plísní. Pokud však budeme pravidelně uklízet, měli bychom volit takové metody, které nebudou samy o sobě vytvářet škodlivé ovzduší. To však není snadné, přípravky k likvidaci plísní bývají složeny z látek, které mohou dráždit dýchací cesty. Po použití dráždivých přípravků je tedy třeba důkladně vyvětrat. Další možností a vhodným doplňkem jsou čističky vzduchu, které dokážou z domácího prostředí škodlivé polutanty odstranit.

• Můžete shrnout, jak se projevuje znečištěný vzduch na zdravotním stavu populace?

Vdechovaný vzduch má značný vliv na kvalitu života člověka. Evropská respirační společnost v roce 2010 vydala publikaci „Air Quality and Health“ zabývající se především vlivem znečištění pramenícího z průmyslu a dopravy na lidské zdraví. Autoři poukazují na fakt, že zvýšení mortality na respirační a kardiovaskulární choroby jde ruku v ruce s aktuálním zvýšením znečištění ovzduší v daný den. Při zvýšeném znečištění ovzduší je zvýšen počet návštěv pohotovosti a přijetí k hospitalizaci se zhoršením kardiovaskulárních a respiračních chorob. I krátkodobá expozice znečištěnému ovzduší způsobuje zvýšené užívání medikace na respirační a kardiovaskulární choroby a zároveň dochází ke snížení plicních funkcí. Existuje studie dokládající zvýšení výskytu zápalu plic u dětí při expozici vzdušným polutantům (8). Dlouhodobé vystavení vede ke zvýšení mortality na chronické kardiovaskulární choroby, zvýšení incidence a prevalence respiračních chorob a mimo jiné karcinomu plic. Prenatální expozice může způsobit nízkou porodní hmotnost a předčasný porod. Dopad znečištění ovzduší má na zdraví obrovský vliv, který si mnozí neuvědomují.

• Které další diagnózy znečištěný vzduch způsobuje a zhoršuje?

Jak jsem již zmínila, znečištění ovzduší ovlivňuje hlavně respirační a kardiovaskulární systém, zhoršení příznaků je nesporně prokazatelné u astmatiků (9). Lze předpokládat i podíl znečištění vzduchu na jeho rozvoji. Polutanty mohou působit na senzorická zakončení v dýchacích cestách a způsobovat bronchiální hyperreaktivitu. Některé studie naznačují i možný vliv polutantů na vznik CHOPN, zcela jistě se však spolupodílejí na exacerbacích (10). Spojitost je známa i u některých typů karcinomů, u dospělých především plic. U dětí jsou známy dvě studie spojující expozici dopravním polutantům a leukémii. Dokonce je znám i vliv znečištění ovzduší na vysoký krevní tlak.

• Nejde jen o PCD u dětí, ale třeba i o dětské astmatiky. Na co by rodiče pacientů měli dbát?

Rodiče astmatiků musejí dbát na pravidelné a správné užívání chronické medikace, což je klíčové při již rozvinutém asthma bronchiale. Dále je nutné zamezit pobytu dítěte ve škodlivém prostředí. Samozřejmostí je zabránění pasivnímu a aktivnímu kuřáctví, rodiče by se měli zajímat o kvalitu ovzduší v okolí jejich bydliště i přímo v bytě. Pokud je venkovní vzduch čistý, není topná sezóna a není v blízkosti frekventovaná komunikace, je vhodné často větrat. V nynější době si mnoho domácností dopomáhá čističkami vzduchu, jelikož ne vždy je možnost kvalitně vyvětrat. Například v pylové sezóně je pro astmatika nevhodné pouštět do bytu venkovní vzduch, pokud je v okolí nepříznivá pylová situace. Čističky zároveň odstraňují i nečistoty vzniklé přímo v domácnosti. Čističky by měly mít účinné filtry a dostatečný výkon, dobré recenze mají například čističky Philips.

• Co děláte pro informovanost laické i odborné veřejnosti o PCD?

Díky informační kampani se nám v poslední době podařilo zvýšit roční záchyt pacientů s PCD, stále však máme daleko k odhalení všech nemocných. Za tímto účelem jsme vytvořili webové stránky, na kterých jsou k dispozici informace o PCD pro odborníky i veřejnost. Mí kolegové tematiku PCD propagují na konferencích a snaží se o komunikaci směrem k dospělým pneumologům, kde zatím trochu pokulháváme v osvětě.

Literatura:

1. Jia J, Xia J, Zhang R, et al. Investigation of the impact of PM2.5 on the ciliary motion of human nasal epithelial cells. Chemosphere. 2019;233:309–318. doi:10.1016/j.chemosphere.2019.05.274. – PM2,5 způsobuje v kulturách snížené zastoupení řasinek a zvýšené zastoupení bazálních buněk, zároveň došlo k dezorganizaci řasinek a zvýšení frekvence pohybu.

2. Jedrychowski W, Maugeri U, Jedrychowska‑Bianchi I, Flak E. Effect of indoor air quality in the postnatal period on lung function in pre‑adolescent children: a retrospective cohort study in Poland. Public Health. 2005;119(6):535–541. doi:10.1016/j.puhe.2004.10.016. – Postnatální expozice domácím vzdušným polutantům z topení uhlím nebo plynem byla spojena s nižšími plicními funkcemi u preadolescentních dětí.

3. Rogers DF. Airway goblet cells: responsive and adaptable front‑line defenders. Eur Respir J. 1994;7(9):1690–1706. – Pohárkové buňky reagují na různé stimuly sekrecí, při chronickém dráždění dochází k proliferaci a nadprodukci hlenu.

4. Usemann J, Decrue F, Korten I, et al. Exposure to moderate air pollution and associations with lung function at school‑age: A birth cohort study. Environ Int. 2019;126:682–689. doi:10.1016/j.envint. 2018.12.019. – Spojitost mezi prenatální expozicí NO2 (především v období vývoje plic) a nižšími plicními funkcemi ve školním věku.

5. Rosenlund M, Forastiere F, Porta D, De Sario M, Badaloni C, Perucci CA. Traffic‑related air pollution in relation to respiratory symptoms, allergic sensitisation and lung function in schoolchildren. Thorax. 2009;64(7):573–580. doi:10.1136/thx.2007.094953. – Znečištění ovzduší spojené s dopravou způsobilo snížení plicních funkcí u dětí ve věku 9–14 let.

6. Thacher JD, Gehring U, Gruzieva O, et al. Maternal Smoking during Pregnancy and Early Childhood and Development of Asthma and Rhinoconjunctivitis – a MeDALL Project. Environ Health Perspect. 2018;126(4):047005. Published 2018 Apr 12. doi:10.1289/EHP2738. – Maternální nikotinismus v těhotenství je spojen s vyšším výskytem astmatu u dětí.

7. Yang BY, Qian Z, Howard SW, et al. Global association between ambient air pollution and blood pressure: A systematic review and meta‑analysis. Environ Pollut. 2018;235:576–588. doi:10.1016/j.envpol. 2018.01.001. – Metaanalýza – prokázána asociace mezi expozicí vzdušným polutantům a hypertenzí.

8. Nhung NTT, Amini H, Schindler C, et al. Short‑term association between ambient air pollution and pneumonia in children: A systematic review and meta‑analysis of time‑series and case‑crossover studies. Environ Pollut. 2017;230:1000–1008. doi:10.1016/j.envpol.2017.07.063. – Asociace mezi znečištěním vzduchu a pneumoniemi u dětí.

9. Sunyer J, Atkinson R, Ballester F, et al. Respiratory effects of sulphur dioxide: a hierarchical multicity analysis in the APHEA 2 study. Occup Environ Med. 2003;60(8):e2. doi:10.1136/oem.60.8.e2. – Asociace mezi exacerbací astmatu a koncentrací SO2.

10. Heinrich J, Schikowski T. COPD Patients as Vulnerable Subpopulation for Exposure to Ambient Air Pollution. Curr Environ Health Rep. 2018;5(1):70–76. doi:10.1007/s40572‑018‑0178‑z. – Korelace mezi koncentrací PM2,5 a plicními funkcemi u CHOPN.

Zdroj: MT