Kvalita v primární péči
Přitom se právě od ní do značné míry odvíjí kvalita a výkonnost celého zdravotního systému, a to jak v aspektech odborných, tak v aspektech efektivity péče (v poměru nákladů k užitku), bezpečnosti a spokojenosti pacientů. Co vlastně víme o kvalitě péče poskytované praktickými lékaři? Pojišťovny sice mají obrovskou databázi informací o preventivní činnosti praktických lékařů, o mimokapitačních výkonech a o preskripci, ale tato data přinášejí jen nepřímé informace jen o některých aspektech kvality péče. Soudy o kvalitě primární péče, vycházející od specialistů, mají spíše charakter osobních zkušeností a jsou ovlivněny malou znalostí prostředí, ve kterém je primární péče poskytována. Praktičtí lékaři vycházejí obvykle příznivě z hodnocení pacientů, ale tato skutečnost pokrývá jen jeden aspekt péče a nemusí zohledňovat skutečnou kvalitu lékaře. Lze tedy shrnout, že neumíme vyhodnotit kvalitu primární péče a zároveň ani nemáme nastavena kritéria, podle kterých by praktičtí lékaři mohli svou kvalitu dokazovat.
V procesu zvyšování kvality primární péče může Česká republika využít expertiz, zkušeností a modelů získaných Evropskou společností pro kvalitu v primární péči (EQuiP, viz www.equip.ch). Je jednou ze tří klíčových společností evropské větve světové organizace praktických lékařů WONCA. Náplní práce EQuiP je výměna zkušeností z oblasti zvyšování kvality poskytované péče, publikace postupů osvědčených ve zdravotních systémech evropských zemí, tvorba metodologie postupů vedoucích ke zvyšování kvality a příprava organizačních a strategických doporučení na úrovni EU. Členy této pracovní skupiny jsou lékaři z praxe i teoretičtí a organizační pracovníci ze zemí celé Evropy, které spojuje zájmová oblast teorie, organizace a praxe zajišťování kvality ve všeobecném, resp. rodinném lékařství. Českou republiku v EQuiP zastupují delegáti nominovaní Společností všeobecného lékařství ČLS JEP MUDr. Bohumil Seifert, Ph.D., a MUDr. Mgr. Petr Struk.
Když kolega hodnotí kolegu
Následující postřehy vzešly z mezinárodního semináře na téma kvality v primární péči, který se konal 26. dubna na ministerstvu zdravotnictví u příležitosti jednání skupiny EQuiP v Praze.
Profesor všeobecného praktického lékařství a současný prezident EQuiP Joachim Szeczenyi z Heidelbergu na něm zdůraznil právo každého pacienta na kvalitní lékařskou péči na všech úrovních. Připomněl, že EQuiP od svého vzniku v roce 1991 významně ovlivnil teorii a metodologii kvality a vytvořil mezinárodní prostředí pro tvorbu, testování a implementaci různých nástrojů na podporu kvality. Jako příklad uvedl tzv. peer review groups, tedy malé skupiny lékařů, kteří se dlouhodobě, systematicky a kriticky zabývají hodnocením svojí práce nebo práce kolegů s cílem dosáhnout zlepšení kvality poskytované péče. Zapojení praktických lékařů do těchto skupin dosáhlo v některých zemích, např. v Belgii, Dánsku, Nizozemsku či ve Velké Británii, až 80 %. V současné době členové EQuiP pracují na několika projektech, které zahrnují témata akreditace praxí, spokojenosti pacientů, profesionálního zdraví lékařů, klinických indikátorů kvality péče, kvality dokumentace, lékařských pochybení či etiky zvyšování kvality.
Prof. J. Szeczenyi představil i projekt European Practice Assesment (EPA), který byl v EQuiP vytvořen a který je v praxi rutinně používán pro akreditaci praxí v Německu, Nizozemsku a Švýcarsku, k využití je připraven i v Belgii a ve Slovinsku a bude pilotně zkoušen v dalších, i mimoevropských zemích. EPA je podle J. Szeczenyiho především nástrojem pro hodnocení a zvyšování kvality organizační úrovně všeobecných praxí, samostatných i skupinových. Hodnocení praxe zahrnuje několik dimenzí – sebehodnocení lékaře (lékařů), hodnocení pacientů prostřednictvím validizovaného dotazníku, hodnocení dalších pracovníků praxe (např. sester) a konečně externí hodnocení praxe prostřednictvím vyškoleného návštěvníka. EPA tak umožňuje stanovit silná a slabá místa v organizaci praxe a motivuje ke zlepšení.
Doporučené postupy jsou součástí nizozemských učebnic
Dr. Kees ent Veld, který v Praze rovněž hovořil, je praktickým lékařem v nizozemském městečku Brielle, ale zároveň vede Centrum pro tvorbu a implementaci doporučených postupů Nizozemské královské společnosti praktických lékařů. Nizozemsko patří mezi země s nejdelší historií tvorby a s nejlépe propracovanou metodikou implementace doporučených postupů pro praktické lékaře. Do letošního roku jich v Nizozemsku bylo zveřejněno 83. V první fázi tvorby doporučených postupů je nejprve shromažďována literatura k tématu a hledají se potřebné důkazy. Tato fáze je obvykle svěřena akademickým pracovištím praktického lékařství. Pak je vytvořen draft doporučeného postupu a odeslán ke komentářům vybraným praktickým lékařům i specialistům. Nakonec je text publikován a autorizován. Celý proces trvá rok až dva, po třech až pěti letech jsou doporučené postupy, které jsou i obsahem učebnic praktického lékařství, aktualizovány. Mají vysoký respekt u specialistů i u pojišťoven, efekt jejich implementace je odhadován až na 70 %. Zájemcům o více informací Kees ent Veld doporučuje navštívit internetové stránky Guidelines International Network www.g‑i‑n.net.
Chybu je třeba umět přiznat
Další z přednášejících, prof. Janko Kersnik, prezident Slovinské společnosti rodinných lékařů, si pro své sdělení vybral téma lékařských omylů. Připomněl, že ačkoli chyby nejčastěji přicházejí jako nečekané události zaviněné lidským faktorem, jsou obvykle výsledkem selhání systému. Nelze se jim absolutně vyhnout, ale jejich výskyt lze minimalizovat systematickým zlepšováním kvality práce. Zjištěné, analyzované a popsané omyly jsou prostředkem jejich prevence, zvyšování bezpečnosti pacienta a zvyšování kvality. V některých zemích, jako např. v Německu nebo Nizozemsku, je využívána možnost anonymního, nevystopovatelného, elektronického „samohlášení“ omylů. Z nich připravuje čas od času odborná společnost nebo pověřené pracoviště zprávu. V Německu je dokonce vyhodnocován omyl měsíce! Dalším zdrojem informací o omylech jsou stížnosti pacientů, průzkumy, audity, zprávy znalců. Vyhodnocování bezpečnosti praxe pro pacienta, zvažování rizik chyb a omylů a v případě, že k nim dojde, analýza a následné poučení jsou součástí systematické kontroly kvality každého pracoviště. Janko Kersnik zakončil své vystoupení parafrází teze fyzika Nielse Bohra: „Expert je ten, který se již poučil ze všech možných chyb.“
Bez prokazatelné kvality se plného uznání nedočkáme
Jakou cestu v řízení kvality urazilo praktické lékařství v ČR od prvních projektů PHARE z devadesátých let, zrekapituloval na semináři MUDr. Bohumil Seifert, Ph.D. Byla provedena studie spokojenosti pacientů s mezinárodně validizovaným dotazníkem EUROPEP, studie odesílání pacientů do sekundární péče a profilu práce s mezinárodní klasifikací pro primární péči (ICPC), audit zdravotnické dokumentace podle metodiky EQuiP a audit profesionálního uspokojení. Byla přeložena a adaptována metodika tvorby a implementace doporučených postupů. Uživateli výsledků projektů se staly Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP a Odborná společnost praktických lékařů pro děti a dorost. Vzniklo Centrum správy doporučených postupů SVL ČLS JEP a byl zahájen sofistikovaný proces tvorby doporučených postupů pro praktické lékaře včetně implementační strategie. Existuje již také systém regionálního kontinuálního vzdělávání praktických lékařů propojený s metodami sběru dat a hodnocení kvality. Vznikly také první teoretické publikace pro primární péči obsahující kapitoly věnované kvalitě.
MUDr. Mgr. Petr Struk na semináři uvedl projekt „Síť podpory dalšího vzdělávání ve zdravotnické telematice a eZdraví“, který je financován v rámci programu JPD3 z Evropského sociálního fondu EU a státního rozpočtu ČR. Hlavním řešitelem projektu a vedoucí organizací projektového konsorcia je obecně prospěšná společnost MEDTEL, která se problematikou eZdraví dlouhodobě a soustavně zabývá. Ve svém vystoupení poukázal zejména na perspektivní možnosti aplikace nástrojů zdravotnické telematiky a eZdraví i v primární péči a v řízení kvality primární péče, kde se prozatím prakticky nepoužívají.
Svůj koncept ambulantního softwaru pro praktické lékaře, který vypracoval na základě zadání SVL ČLS JEP, představil na semináři MUDr. Cyril Mucha. Připomněl, že „klinika“ praktického lékaře shromažďuje obrovské množství dat, která by mohla být využitelná pro výzkum i pro hodnocení kvality. Software používaný v současnosti není z tohoto hlediska ideální a není ani dostatečně přátelský k uživatelům. V zemích, jako je Velká Británie, kde indikátory kvality (např. počet proočkovaných, hodnota krevního tlaku u hypertoniků či koncentrace glykovaného hemoglobinu u diabetiků) hrají roli i v odměňování lékařů, jsou tato data vkládána do elektronické dokumentace strukturovaně
(„do políček“) a jsou pro potřeby hodnocení extrahována. Podobně sběr dat funguje v praxích v Nizozemsku nebo Dánsku. Je to evropský trend, se kterým musíme do budoucna počítat i u nás. Na druhé straně však platí, že jedině možnost prokazovat naši kvalitu coby praktických lékařů je cestou k našemu řádnému uznání a respektování.
Zdroj: