Kvalita bez informací? Nemyslitelná!
Na mezinárodní konferenci ICEQ 2006, která se počátkem března konala v Praze, připomněl D. Marx i dvě asi nejznámější defi‑ nice toho, co běžně nazýváme pochybením ve zdravotní péči. Podle jedné je komplikace „neúmyslné poškození vzniklé v důsledku diagnostického, preventivního či terapeutického výkonu nebo v důsledku náhodného poranění během hospitalizace“ a jejími autory jsou H. Rubins a M. Moskowitz. L. Iezzoni ve své práci zase hovoří o „komplikacích zdravotní péče, kterým bylo možné předejít nebo je minimalizovat zvýšením kvality poskytované péče“. V zajetí mýtů a omylů Jak zdůraznil D. Marx, systematickému sledování kvality se dnes stále ještě staví do cesty mnoho překážek, které jsou zpravidla produktem různých předsudků. Již od fakulty jsou například medici vychováváni v bludu, že zdravotníci chyby nedělají. Ostatně – kolikrát si nelékařský zdravotnický personál musel od nadřízeného vyslechnout větu: „Vy jako sestra prostě chyby dělat nesmíte!“ Omyl. Lidé přece chybují vždy – bez ohledu na to, jak moc se snaží nechybovat. A čím složitější je systém, tím vyšší riziko pochybení v něm existuje. Proto i opatření proti vzniku chyb je podle D. Marxe nutno hledat na systémové úrovni a nikoli je omlouvat „selháním jednotlivce“. Natož pak tohoto jednotlivce exemplárně potrestat a domnívat se, že jeho odstrašující příklad poslouží k tomu, že ostatní již stejnou chybu neudělají. „Existují totiž dva druhy chyb,“ řekl D. Marx. „Aktivní, která skutečně vzniká na úrovni individuálního pracovníka, a latentní, která je skryta v systému. Tedy ve vybavení nemocnice, jejím managementu, organizaci práce a podobně.“ Aktivní chyba přitom velmi často vzniká jako důsledek chyby latentní, nelze z ní tedy jednoznačně vinit pracovníka. „Jediným evidence‑based postupem je například podávání léků pacientům přímo u lůžka a navíc z originálního balení,“ připomněl D. Marx. „Přesto se tomu tak na většině oddělení neděje. Latentní chyba je tak na nich přítomna v každém okamžiku a je jen otázkou času, kdy dojde i k pochybení aktivnímu.“
...
Plnou verzi článku najdete v: Medical Tribune 8/2006, strana 1
Zdroj: