Kudy se bude ubírat antikoagulační léčba

Úvodní přednášky se ujal doc. Halinen, který zhodnotil roli warfarinu v éře nových antikoagulancií se zacílením na jeho využití u pacientů s fibrilací síní. Připomněl, že během posledních deseti let došlo ve Finsku k padesátiprocentnímu nárůstu používání warfarinu, hlavní indikací se stalo preventivní podání pacientům s fibrilací síní.

Účinnost warfarinu byla dokumentována hned několika multicentrickými studiemi, compliance pacienta k léčbě je však tradičně na spíše nižší úrovni. To je dáno především tím, že se nejedná o léčbu akutní, ani takovou, jejíž vynechání se objeví bezprostředně, ale léčbu preventivní, s důsledky ze špatné adherence projevujícími se až s odstupem času. Vinou špatné compliance pacienta, tedy vinou nedůsledného užívání léku, ale také nadbytečné suplementace vitaminem K požitím "zakázané" potravy, současně také vinou interakcí jak léků preskripčně vázaných, tak i volně prodejných pak dochází ke špatné až velmi špatné kontrole warfarinové terapie. Přitom je známo, že pokud se pacient pohybuje v terapeutickém rozmezí INR 2-3, disponuje warfarin dobrou účinností, naopak pokud je mimo toto rozmezí, nepřináší žádné benefity, a dokonce může působit i škodlivě.

Toto potvrdila např. studie Sportif III, která srovnávala ximelagatran s warfarinem u pacientů s fibrilací síní a vliv antikoagulační léčby na prevenci cévní mozkové příhody. Výsledky studie potvrdily, že warfarin je stejně účinný jako ximelagatran, INR se však musí pohybovat v terapeutickém rozmezí 2-3. Nejčastějším nežádoucím účinkem warfarinu jsou krvácivé komplikace, jejichž výskyt významně stoupá s věkem. Ve věku do 60 let se vyskytují zhruba v 0,5 % případů ročně, ale ve věku nad 80 let již ve 4,5 % případů ročně. Pokud je věk vztažen ještě k hodnotě INR, vychází, že 100 pacientů mladších 80 let s INR pod 4,0 je stiženo 3,4 příhodami krvácení do mozku, pacienti starší 80 let 9,1 příhodami. Při hodnotě INR nad 4,0 je to již 54 příhod ročně na sto pacientů do 80 let věku a alarmujících 231 příhod ročně na sto pacientů nad 80 let věku. Ideální antikoagulační lék by měl efektivně předcházet cévní mozkové příhodě a embolizaci, měl by být bezpečný, s malým rizikem hemorrhagických komplikací, pokud možno s individuálním dávkovacím schématem bez opožděného antikoagulačního efektu a bez nutnosti laboratorních vyšetření během terapie.

Z tohoto hlediska se warfarin jeví jako problematický lék. Je zcela nemožné předpovídat konečné dávkování k dosažení terapeutické dávky, problémem je úzké terapeutické okno, nutnost opakované monitorace, pomalý nástup účinku, četné interakce s jinými léky a potravinami, neúčinnost u pacientů s nádorovým onemocněním či fosfolipidovým syndromem. Na základě právě zmíněného se tedy nabízí možnost využít k antikoagulační terapii jiného antikoagulancia. V úvahu je možné vzít perorální dabigatran, proléčivo velmi dobře absorbované z gastrointestinálního traktu s maximální plazmatickou koncentrací do tří hodin, s biologickou dostupností sedm procent, stabilní koncentrací dosaženou během dvou až tří dnů užívání, bez metabolismu cestou cytochromu P450, s předvídatelným efektem a bez nutnosti laboratorního monitorování. Jeho relativně značnou nevýhodou je neexistence antidota a vysoká cena ve srovnání s warfarinem.

Dabigatran prošel velkou studií RE-LY, kde byl porovnáván s warfarinem u pacientů s nevalvulární fibrilací síní s vysokým rizikem embolizace. Závěry studie ukázaly, že je v dávce 110 mg stejně účinný jako warfarin v prevenci výskytu mozkových příhod a systémových embolizací s nižším výskytem krvácivých epizod, v dávce 150 mg pak vedl k poklesu jejich výskytu při stejné frekvenci krvácivých komplikací. Pokud se výsledky studie vyjádří jako číslo udávající počet pacientů, jichž je třeba k docílení redukce jedné příhody (Numbers Needed to Treat) ve srovnání s terapií warfarinem, je při dávkování 100 mg dabigatranu k předejití cévní mozkové příhody či systémové embolizace zapotřebí 718 pacientů, u dávky 150 mg pacientů 182, pokud se vezmou v úvahu všechny klinické příhody, platí pro 110 mg 215 pacientů a pro 150 mg pacientů 158. Navíc, vzato hypoteticky, lze očekávat, že 216 pacientů bude více profitovat z terapie warfarinem oproti nemocným léčeným 110 mg dabigatranu v případě prevence cévní mozkové příhody či systémové embolizace a stejné číslo v případě všech klinických příhod, v jejichž případě bude 351 profitovat z léčby warfarinem ve srovnání s pacienty léčenými 150 mg dabigatranu, ale v případě 150 mg dabigatranu bude 746 pacientů profitovat z této léčby oproti warfarinu.

Nicméně, dabigatran doposud čeká na schválení evropskými autoritami pro použití v léčbě pacientů s fibrilací síní a vysokým rizikem rozvoje cévní mozkové příhody či systémových embolizací. Je jasné, že jeho schválení v této indikaci bude představovat velké zlepšení v antikoagulační léčbě, avšak je také jasné, že na světlo se dostane mnoho otázek typu: Máme jediný rozumný důvod měnit terapii warfarinem na dabigatran, pokud se pacient dlouhodobě pohybuje v uspokojivém terapeutickém rozmezí?, Pokud v případě nedostatečné kontroly při terapii warfarinem změníme léčbu na dabigatran, bude u těchto pacientů dosaženo lepší kontroly, když ji nebudeme laboratorně kontrolovat?, Jaké jsou krvácivé komplikace dabigatranu u starých osob?, Jaké jsou interakce a následné krvácivé kompikace, pokud je dabigatran užíván současně s protidestičkovou terapií?, Je poměr cost/benefit na straně benefitů v případě zabránění jedné cévní mozkové příhody? Přestože studie RE-LY zahrnovala velké množství pacientů, nejsou doposud plně známy nežádoucí účinky dabigatranu. Zatím není známa jeho účinnost při současném užívání inhibitorů protonové pumpy a v neposlední řadě je možnou komplikací již zmíněná neexistence antidota.

Protidestičková terapie kyselinou acetylsalicylovou zdaleka nenabízí takovou míru prevence cévní mozkové příhody, jako je tomu u warfarinu. Ze studií je známo, že redukce rizika dosahuje u warfarinu zhruba 70 %, kdežto u kyseliny acetylsalicylové to je pouhých 20 procent. Rizika krvácení provázejí obě dvě látky ve stejné míře, jedno až dvě procenta ročně. Není znám žádný významný benefit, který by terapie kyselinou acetylsalicylovou přinášela, naopak je velmi obhajitelné indikovat warfarin i u pacientů s nízkým rizikem, protože mají současně i nízké riziko krvácivých komplikací.

Z uvedeného vyplývá, že warfarin rozhodně má své místo v antikoagulační léčbě. Ještě před nasazením léčby je nutné vzít v úvahu mentální stav pacienta, jeho komorbidity a komedikace. Nejen v začátcích léčby je zapotřebí pacientům důkladně vysvětlit důvody, proč jej užívají, a upozornit je, že vynechání jedné dávky může ovlivnit INR až na 13 dní dopředu. Je známo, že compliance pacienta je vždy lepší, pokud léčbu jako první nasadil specialista. Není zbytečné pacientům poradit, aby si zakoupili dávkovače léků.

Za dobrou je kontrola koagulace považována, pokud se INR pohybuje v 70 až 80 % v terapeutickém rozmezí 2-3. Compliance pacienta se zvýší, pokud bude užívat pokud možno fixní dávky warfarinu a pokud možno ráno. Určitým vodítkem pro správné dávkování warfarinu může být následující postup: První dva dny 10 mg warfarinu, třetí den úprava dávky podle hodnoty INR, další kontrola pátý den s opětovnou úpravou dávky až do dne sedmého. Udržovací dávku lze pak vypočítat jako 2,5 mg plus 0,1krát sedmidenní kumulativní dávka minus INR v osmém dni plus 1,5 mg, pokud INR ve dni pět bylo nižší než dva.

Venózní tromboembolismus

Problematice venózního tromboembolismu se v další přednášce věnoval doc. MUDr. Petr Dulíček, Ph.D., z Fakultní nemocnice Hradec Králové. Problematika venózního tromboembolismu zasahuje nejen zdravotnický systém, ale také socioekonomickou oblast. Její incidence se zvyšuje s věkem, zatímco pacienti mladší dvaceti let jím trpí v jednom případě ze sta tisíc, u pacientů nad sedmdesát let se vyskytuje v jednom případě ze sta. Venózní tromboembolismus je multifaktoriální onemocnění, mezi rizikové faktory jeho rozvoje patří všechny případy spojené s imobilizací pacienta, ale také nádorová onemoc-

Pokračování na str. B3

nění či nespecifické střevní záněty. Známých konsekvencí venózního tromboembolismu je celá řada: fatální embolizace do plic, pokud je terapeuticky zvládnuta, zvýšené nebezpečí přechodu v chronickou tromboembolickou hypertenzi, zvýšené riziko rekurentních příhod, chronický posttrombotický syndrom, značně zvýšené riziko nesoběstačnosti a snížená kvalita života, zvýšené náklady na léčbu symptomatických pacientů.

Venózní tromboembolismus je výrazně preventabilní stav, přesto se zdá, že ne vždy je zvažován a adekvátně léčen. Mezinárodní mezioborová studie ENDORSE zkoumala, kolik pacientů dostalo profylaktickou terapii v rozsahu doporučeném sedmým vydáním ACCP guidelines. Současně hodnotila, jaká je prevalence venózního tromboembolismu u akutně hospitalizovaných pacientů. Studie se zúčastnilo 68 183 pacientů z 358 nemocnic ve 32 zemích, z toho 45 % bylo chirurgických pacientů. Výsledky ukázaly, že celkově 51,8 % pacientů bylo rizikových z hlediska rozvoje venózního tromboembolismu, z chirurgických bylo rizikových 64,4 % a z toho pouze 58,5 % dostalo adekvátní profylaxi, z ostatních bylo rizikových 41,5 % a profylaxi dostalo ještě méně, 39,5 procenta. Proč tomu tak je, zůstává otázkou; snad proto, že lékaři inklinují k podcenění rizika, možná z toho důvodu, že převáží strach z krvácivých komplikací, nelze vyloučit ani finanční stránku. Cesta k nápravě současného stavu vede přes důsledné zvažování rizika u každého pacienta, vytvoření lokálních doporučených postupů, konzultace mezi odborníky, odborné přednášky.

Antikoagulace v kardiologii

V oblasti terapie kardiologických onemocnění je na výběr z mnoha antitrombotických látek působících odlišným mechanismem. O využití warfarinu hovořil Robert Gabor Kiss, Ph.D., přednosta kardiologického oddělení z maďarského Státního zdravotnického centra.
Warfarin je indikován v celé řadě případů:

* Profylaxe a/nebo terapie: venózního tromboembolismu, plicní embolizace, tromboembolické komplikace spojené s fibrilací síní a výměnou srdečních chlopní.
* Stavy po infarktu myokardu jako prevence úmrtí, rekurence infarktu a tromboembolických příhod, jako je cévní mozková příhoda nebo systémová embolizace.
* Prevence a léčba embolizace do srdce. Jednotlivé indikace jsou spojeny s lehce odlišným cílovým INR, v zásadě platí cílová hodnota 2,5 s rozmezím 2,0-3,0, pouze pro pacienty s chlopenními náhradami, antifosfolipidovým syndromem a akutním infarktem myokardu je cílovou hodnotou INR 3,0 v rozmezí 2,5-3,5.

Pacienti s fibrilací síní jsou ve velkém nebezpečí rozvoje cévní mozkové příhody, prevalence pro všechny pacienty je pět až sedm procent ročně, u pacientů nad 80 let prevalence stoupá na celých 23,5 % ročně, rekurentních je 12 % ročně. Navíc je spousta příhod tichých.

Problematika fibrilace síní byla předmětem mnoha klinických studií, na jejichž základě lze souhrnně říct, že ti pacienti, kteří prodělali cévní mozkovou příhodu, byli v té době ve většině případů mimo terapeutické rozmezí INR. Studie pacientů užívajících warfarin v primární péči, Adequacy of Anticoagulation in Patients with AF in Primary Care Practice, zjistila, že pouze jedna šestina pacientů se pohybovala v terapeutickém rozmezí INR (ve studii žádný warfarin nemělo 65 % pacientů, INR v terapeutickém rozmezí 15 %, v subterapeutickém 13 % a hodnoty nad 6 %).

Pro pacienty po prodělaném akutním infarktu myokardu je rezervován warfarin s cílovou hodnotou INR 2-3 a 100 mg kyseliny acetylsalicylové především v případech, kdy se jedná o akutní infarkt přední stěny, ejekční frakci nižší než 35 %, s historií tromboembolismu, fibrilací síní či trombu v levé komoře. V případě, že je z nějakého důvodu kyselina acetylsalicylová kontraindikována, užívá pacient samotný warfarin.

Zvláštním případem jsou nekardiální operace, kdy se pacienti dělí na dvě hlavní skupiny. Pacienti s nízkým rizikem tromboembolismu perioperačně warfarin neužívají, ale jsou na profylaktických dávkách nízkomolekulárního heparinu. Warfarin začnou užívat, jakmile je to možné. Vysoce rizikoví pacienti dostávají perioperačně vysoké dávky nízkomolekulárního heparinu a warfarin opět, jakmile je to možné. Délka podávání warfarinu se liší podle důvodu jeho podávání: celoživotně jej musejí užívat pacienti s fibrilací síní, s náhradou mitrální chlopně či nemocemi postihujícími mitrální chlopeň, pro venózní tromboebolismy platí šest měsíců, preventivně se podává tři až šest měsíců u embolizací do mozku, tři měsíce pak u bionáhrad srdečních chlopní.

Warfarin interaguje s mnoha jinými léčivými přípravky, a to jak ve smyslu potenciace (např. omeprazol, mikonazol, amiodaron apod.), tak i ve smyslu inhibice (např. karbamazepin, rifampicin či některá cytostatika). Bez účinku na jeho působení jsou např. ibuprofen či psyllium. Mezi nejzávažnější nežádoucí účinky warfarinu patří krvácení, velmi závažné jsou kožní nekrózy, které se objevují u pacientů na warfarin alergických.

Antikoagulace u těhotných

Antikoagulace u těhotných se provádí ze tří důvodů: jako prevence venózního tromboembolismu u rizikových těhotných, prevence a léčba pacientek s chlopenními a strukturálními onemocněními srdce a prevence u pacientek s antifosfolipidovým syndromem či trombofilií. Této problematice věnoval svoji přednášku MUDr. Jaromír Gumulec z Hematologické kliniky FN Ostrava.

Těhotenství zvyšuje riziko rozvoje tromboembolismu tři- až čtyřikrát, hlavním důvodem je sklon k hyperkoagulaci. Ženy, které jsou ve zvýšeném riziku rozvoje venózního tromboembolismu, jsou především ty, které jej recentně vykazují, mají jej v anamnéze, mají trombofilii, potrat v anamnéze. Lékem volby v těchto případech je heparin.

Těhotné ženy s chlopenními postiženími jsou k antitrombotické prevenci nebo terapii indikovány, pokud mají mechanickou srdeční chlopeň, bioprotetickou chlopeň a k tomu další přídatná rizika, revmatoidní postižení mitrální chlopně s dalšími přídatnými riziky ve formě fibrilace síní, předchozí systémové embolizace nebo trombus v levé síni a ischemickou cévní mozkovou příhodu v anamnéze. Tyto ženy jsou opět indikovány k léčbě nízkomolekulárním heparinem, zvláště proto, že orální antikoagulancia způsobují fetální embryopatie a mohou být příčinou krvácení plodu.

Ženy trpící trombofilií jsou náchylné k potratům, nedostatečnému intrauterinnímu růstu plodu nebo jeho odumření, preeklampsiím. Prevencí těchto stavů je kombinace heparinu a kyseliny acetylsalicylové u žen s antifosfolipidovým syndromem, u ostatních trombofilií je zatím léčba neznámá.

Pro ženy kojící platí, že mohou užívat v podstatě jakoukoli antitrombotickou terapii, pokud je indikována, protože kromě nízkomolekulárního heparinu nepřecházejí ani antagonisté vitaminu K, ani vysokomolekulární heparin do mateřského mléka, u nízkomolekulárních heparinů se nedá očekávat nějaký negativní efekt na dítě. Proto je nejrozumnější nechat výběr antikoagulační terapie v tomto případě na matce.

Genetické ovlivnění vnímavosti k vitaminu

K Gaussovské rozložení populace platí všeobecně, nevyhne se mu ani populace pacientů užívajících warfarin, neboť na jedné straně jsou pacienti příliš senzitivní vůči warfarinu, na druhé straně rezistentní. O tom, jak genetická výbava jedince ovlivňuje jeho vnímavost vůči warfarinu, hovořila MUDr. Agnes Nagyová, specialistka na hematologii z univerzity v maďarské Pécsi. Warfarin, resp. aktivní isoforma S-warfarin je metabolizován cestou cytochromu P450 2C9, který se vyskytuje v mnoha variantách, pro biotransformaci mají význam varianty CYP2C9*2,*3,*11. Metaanalýza velkých studií zahrnujících 2 775 pacientů zjistila, že 12,2 % jsou nosiči CYP2C9*2 a 7,9 % alely CYP2C9*3. Oproti homozygotním nosičům alely CYP2C9*1 (wild typ) potřebovali k udržení cílového INR nosiči alely CYP2C9*2 dávku warfarinu o 17 % nižší, nosiči alely CYP2C9*3 dávku o 37 % nižší. V průběhu prvních 24 dní podávání warfarinu došlo častěji k překročení horní hranice INR - u nosičů 2C9*2 v 65 % a u nosičů 2C9*3 v 66 %, oproti 33 % u homozygotů 2C9*1/*1. Také při léčbě v podmínkách antikoagulační kliniky vede přítomnost alel CYP2C9*2,*3 k častějšímu laboratornímu předávkování a k prodloužení času do stabilizace INR. Varianta CYP2C9*11 se vyskytuje u přibližně 1 % kavkazské a afroamerické populace. Heterozygotní nosiči této mutace potřebují udržovací dávku warfarinu zhruba o 33 % nižší než homozygoti CYP2C9*1, pomalejší odbourávání S-warfarinu je způsobeno kratším poločasem genového produktu, jehož enzymatická aktivita není snížena. Za další odlišné chování warfarinu u některých osob může gen VKORC1, který kóduje transmembránový protein o 163 aminokyselinách, tvořící podjednotku komplexu epoxid reduktázy. Bylo odhaleno celkem 28 polymorfismů tohoto genu, z nichž některé jsou zodpovědné za rezistenci k warfarinu a potřebu vyšších dávek k nastolení terapeutického rozmezí. Interindividuální variabilita v citlivosti vůči warfarinu dosahuje až padesáti procent. Uplatnění této znalosti lze očekávat v klinické praxi s cílem snížit riziko krvácivých komplikací především v úvodu léčby a urychlit stabilizaci v cílových INR.

Perioperativní antitrombotická léčba

MUDr. Petr Kessler z oddělení hematologie a transfuze Nemocnice Pelhřimov se zaměřil na podávání antitrombotické léčby v souvislosti s chirurgickými zákroky. Tradičním přístupem je vysazení warfarinu tři až pět dní před operací a nasazení přemosťovací terapie heparinem nebo nízkomolekulárním heparinem. Při tomto postupu je třeba brát v úvahu interindividuální rozdíly warfarinové biotransformace znamenající, že 15 až 20 % pacientů má INR stále nad akceptovatelnou hranicí pro invazivní výkon, a to i přes vysazení tři dny před operací; dále pak individuální riziko trombózy a charakter chirurgického výkonu, resp. předpokládané riziko krvácení během operace.

Mezi chirurgické výkony spojené s nízkým rizikem krvácení patří např. extrakce zubů, endoskopie, malé kožní excize, punkce kloubů, operace katarakty. Tyto výkony nevyžadují přerušení podávání warfarinu a podávání heparinu, pouze zvýšenou kontrolu INR. Výkony spojené se vznikem tromboembolismu se dělí na nízkorizikové, kam lze počítat malé výkony u mobilních pacientů, tyto jsou prováděny bez tromboprofylaxe.

Výkony spojené se středním rizikem zahrnují téměř všechny ostatní výkony a je potřeba pacienty pokrýt nejlépe nízkomolekulárním heparinem. Vysoce rizikové jsou pak velké ortopedické operace, polytraumata a operace pro nádorové onemocnění. Tito pacienti musejí být kryti vysokými dávkami nízkomolekulárního heparinu. Také výkony za normálních okolností nízkorizikové mohou být v některých případech spojeny s vysokým rizikem rozvoje tromboembolismu.

Přídatná rizika tvoří obezita, srdeční a respirační selhání, akutní zánětlivé onemocnění, imobilizace delší než tři dny, cévní mozková příhoda, nádorové onemocnění a chronická žilní insuficience od stadia 3, těhotenství a kojení, užívání hormonální antikoncepce, terapie tamoxifenem a vysokými dávkami kortikosteroidů a trombofilie. Při vysazování warfarinu lze v zásadě užít dvou schémat, kdy za standardní lze považovat sedm dní před operací kontrolu INR a redukci dávky warfarinu, po třech dnech jeho vysazení s opětovnou kontrolou INR, které, pokud je pod 2,0, znamená aplikaci nízkomolekulárního heparinu a poslední předoperační den opět kontrolu INR, které, je-li pod hodnotou 1,5, si vyžádá perorální aplikaci 1 mg vitaminu K.

V případě středního rizika rozvoje tromboembolismu se nízkomolekulární heparin aplikuje v profylaktických dávkách dvanáct hodin před operací, v případě rizika vysokého v dávkách terapeutických 24 hodin předoperačně.

Dokončení na str. B6

Alternativním přístupem je vysazení warfarinu pět dní před operací bez kontroly INR, po dvou dnech kontrola INR a postup stejný jako v prvním případě.

Pokud má pacient standardní riziko krvácení, dostává profylaktickou dávku nízkomolekulárního heparinu šest až dvanáct hodin po operaci, v dalších 48 až 72 hodinách dávku vyšší, pokud jde o pacienta s vysokým rizikem rozvoje venózního tromboembolismu či středním či vysokým rizikem rozvoje arteriální trombózy. Pacienti s vysokým rizikem krvácení musejí dostat bandáže, a pokud dojde ke snížení rizika krvácení, měli by dostat tromboprofylaktickou dávku nízkomolekulárního heparinu. Warfarin začnou pacienti opět užívat jeden až dva dny po operaci, INR kontrola je na místě druhý a třetí den, nízkomolekulární heparin přestane být aplikován, jakmile se INR drží na hodnotě vyšší než 2 po alespoň dvacet čtyři hodin.

Je trombóza dětí vzácná?

Na tuto otázku odpověděl během své prezentace MUDr. Jan Blatný, Ph.D., z Centra pro trombózu a hemostázu dětské části Fakultní nemocnice Brno. Trombóza se vyskytuje ve 35 až 55 případech z desetitisíce dětských hospitalizací. V USA se incidence zvyšuje každoročně o sedm procent, podle dat z kanadského registru byla její incidence v roce 1992 desetkrát nižší než nyní. Důvodů může být hned několik - jednak je třeba brát v úvahu dnešní lepší vyšetřovací metody a možnost komplexnější diagnózy, přítomnost centrálního žilního katetru, častěji indikovaná zobrazovací vyšetření, změny v životním stylu, jednak 13% rekurence. Z celého počtu dětských trombóz je idiopatických pět procent, velmi často mají postižené děti jeden až dva trombofilické faktory, skoro 80 % je spojeno s přítomností centrálního žilního katetru. Méně než 15 % je způsobeno dědičnými trombofilními rizikovými faktory. U dětí do hry vstupuje nezralý fibrinolytický systém, adolescenty je třeba brát spíše jako malé dospělé.

Co se týče lokalizace, více než 80 % souvisí s centrálním žilním katetrem, 10 % venózního tromboembolismu se týká renálních žil, zbytek pak tvoří sinovenózní trombózy, vzácné jsou arteriální trombózy, které jsou z velké míry spojené s kardiálními katetry. Všeobecně lze říci, že venózní tromboembolismus se týká oblasti vena cava superior.

Z terapeutických možností je první volbou nízkomolekulární heparin, standardně aplikovaný subkutánně, alternativně jej lze podat intravenózně ve fyziologickém roztoku. Relevantní alternativou, ale pravděpodobně s vyšším rizikem krvácení, je heparin, warfarin lze využít u starších dětí. Přes výše řečené není profylaxe u dětí s centrálním žilním katetrem doporučena.

U dětí s kardiální katetrizací se jako profylaxe doporučuje heparin, protože riziko trombózy femorální arterie a s ní spojené plicní embolizace se pohybuje až kolem 40 procent. V případě ortopedické operace není profylaxe rovněž doporučena, kromě dětí starších 14 let, které dostávají profylaxi jako dospělí pacienti.

Zdroj: Medical Tribune